เป็นงงกับค่าแล็บ Creatinin สองมาตรฐาน
เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ผมเคยสอบถามคุณหมอไปแล้วครั้งหนึ่งปีที่แล้วเกี่ยวกับผลเลือดของคุณแม่ที่เกี่ยวกับการทำงานของไต พอดีผมไปรวบรวมข้อมูลเท่าที่หาได้จากประวัติการตรวจเลือดของคุณแม่ที่โรงพยาบาลรัฐบาลแห่งหนึ่งที่รักษาโรคระบบประสาทเป็นประจำ (คุณแม่เคยเป็นโรคเส้นเลือดในสมองตีบ) + update ผลการตรวจล่าสุด 2 ครั้ง ตรวจสุขภาพประจำปีที่โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง และ ตรวจเลือดแบบ check ระยะกับโรงพยาบาลรัฐบาลแห่งเดิม
ผลเลือดที่สำคัญที่จะขอปรึกษาเป็นดังนี้ครับ
|
ผลเลือดตัวอื่นๆ (ไขมัน น้ำตาล ตับ) อยู่ในเกณฑ์ทั้งหมด ผลการตรวจปัสสาวะตลอดมาไม่พบ micro albumin และ น้ำตาล แต่พบ microscopic hematuria ตอนตรวจสุขภาพเดือน ธ.ค. ประกอบกับผมเกิดวิตกจริตเพราะเห็นมือของคุณแม่ข้างขวาบวมๆ เลยพาไปพบคุณหมอโรคไตที่โรงพยาบาลรัฐบาลเดียวกัน แต่ตรวจเลือดและปัสสาวะอย่างละเอียดตลอด 3 เดือนที่ผ่านมา (ตรวจทุกเดือนม.ค.-มี.ค.) ผลเป็น negative หมดทั้งโปรตีน น้ำตาลและ micro hematuria รวมทั้งพวกภูมิคุ้มกันตัวเอง เช่น ANA เรื่องมือบวมน่าจะเป็นที่ข้ออักเสบเฉยๆ คุณหมอเลยจับฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบ บี แบบที่คุณหมอสันต์แนะนำเป๊ะเลย ตอนี้นัดห่างเป็น 6 เดือนเช็คระยะทีนึง
ตอนนี้คุณแม่อายุ 69 ปี น้ำหนัก 53 kg มีโรคประจำตัวก็คือเส้นเลือดในสมองตีบเมื่อ 10 ปีก่อน เลยได้ Aspirin มาทานเป็นเวลา 10 ปีแล้ว อีกโรคหนึ่งคือความดันสูง ทานยาควบคุมก็อยู่ประมาณ 140/60 มาตลอด คุณหมอระบบประสาทดูเหมือนพอใจกับเลขนี้จึงไม่ได้ปรับขนาดยา และไม่ได้ให้ยาขับปัสสาวะ
ตอนนี้ผมเริ่มวิตกจริตอีกครั้งเลยอยากจะรบกวนถามคุณหมอดังนี้ครับ
1. ผมแปลกใจกับค่า Creatinin ล่าสุดมันกระโดดเป็น 1.5 ทั้งๆ ที่คุณแม่รักษาสุขภาพมากขึ้นตามคำแนะนำของคุณหมอสันต์ครั้งก่อน เช่น ลดโปรตีน ดื่มน้ำมากๆ ผมก็เข้าใจนะครับว่าไตมันจะเสื่อมลงเรื่อยๆ แต่นี่มันผิดสังเกตุอย่างมากทั้งๆ ที่ก็ตรวจห่างจากครั้งที่แล้วแค่ 3 เดือนเอง คุณหมอว่า Lab มีโอกาสตรวจผิดไหมครับ
2. ค่ามาตรฐานของ Creatinin ที่โรงพยาบาลรัฐบาลนี้เป็น 0.8-2.0 จริงๆ นะครับ ทั้งคุณหมอระบบประสาทและคุณหมอโรคไตจึงไม่ได้แนะนำหรือให้ยาอะไรมาทาน ผมเลยสงสัยว่ามันมีวิธีการตรวจที่แตกต่างกันหรือไม่ครับ เพราะอย่างโรงพยาบาลเอกชนที่ไปตรวจสุขภาพเขาบอกใช้วิธี IDMS ค่ามาตรฐาน 0.52-1.04 (Female)
3. ผมควรพาคุณแม่ไปตรวจซ้ำไหมครับเพื่อ confirm (อย่างที่บอกครับเป็นคนวิตกจริต)
4. เห็นคุณหมอบอกคุณแม่ว่ามีโปแตสเซียมในเลือดสูงเล็กน้อย ให้งดพวกกล้วย แต่ผมไม่เห็นตัวเลขว่าเป็นค่าเท่าไหร่ แต่ถึงระดับไหนถึงจะเรียกว่าอันตรายครับ (ขอเป็นตัวเลขนะครับ เผื่อคราวหน้าผมจะได้เอาไปเทียบกับผลเลือดที่โรงพยาบาลครับ)
5. ค่า Hb ต่ำขนาดนี้ควรต้องทำอย่างไรหรือไม่ครับ
6.คุณหมอสันต์บอกว่าต้องงดยาพวก NSAID แต่คุณแม่ต้องทาน Aspirin ตลอดชีวิต คุณหมอว่ามันจะเป็นอันตรายไหมครับ
สุดท้ายนี้ผมต้องขอขอบคุณคุณหมอสันต์อย่างมากที่กรุณาตอบตรงไปตรงมา และให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์นำไปใช้ได้จริงๆ ครับ
………………………………………..
ตอบครับ
1. Lab มีโอกาสผิดได้ เป็นเรื่องธรรมดา ทางหมอจึงมีคำพูดติดปากว่า Lab error เรามีวิธีตีความสองวิธี วิธีที่หนึ่งคือพิจารณาความน่าเชื่อถือของแต่ละข้อมูล เรามีค่าแล็บสองค่าที่ตรวจระยะใกล้เคียงกัน แต่ผลต่างกันมาก อันหนึ่งทำมาจากแล็บที่ไม่รู้ใช้มาตรฐานอะไร อีกอันทำจากแล็บทิ่อิงมาตรฐาน IDMS เป็นผม ผมจะเลือกเชื่อถือค่าแล็บที่อิงมาตรฐาน IDMS มากกว่า วิธีที่สอง ซึ่งหมอก็ชอบใช้กัน คือถ้าค่ามันกระโดดผิดธรรมชาติอย่างนี้ ก็ตรวจมันซ้ำมันซะอีกที
2. เรื่องที่คุณยืนยันว่าค่ามาตรฐานของ Creatinine ที่โรงพยาบาลที่คุณรักษาเป็น 0.8-2.0 จริงๆนั้น ผมขอเล่าสรุปเรื่องแล็บนี้ให้คุณเข้าใจหน่อยนะ คือปัจจุบันนี้ทั่วโลกถือว่าวิธีตรวจครีอาตินินด้วยวิธี Isothope Dilution Mass Spectrometry (IDMS) เป็นวิธีมาตรฐานสูงสุด และเครื่องมือที่ผลิตออกมาไม่ว่าจะใช้วิธีใดในปัจจุบันนี้ จะต้องมีการแปลงค่าไปเทียบค่ามาตรฐานนี้ก่อน ถ้าไปอ่านข้างเครื่องตรวจเขาจะเขียนว่า traceable to IDMS standard นี่เป็น spec ของเครื่องมือปัจจุบันซึ่งขายกันอยู่ทั่วโลก ค่าปกติของครีอาตินินที่อ่านจากเครื่องมือเหล่านี้จะประมาณ 0.67-1.17 กรณีเป็นชาย และ 0.51-0.95 ในกรณีเป็นหญิง ในการนำค่า Cr ไปคำนวณ eGFRต้องเป็นค่าที่มาจากเครื่อง traceable to IDMS เท่านั้น ค่า eGFR ที่ได้จึงจะมีความเที่ยงตรงและนำไปใช้ทางคลินิกได้
การที่คุณยืนยันว่ายังมีโรงพยาบาลอย่างน้อยหนึ่งแห่งในประเทศไทยใช้ค่าปกติของครีอาตินิน 0.8-2.0 อยู่นั้น มีความเป็นไปได้อย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างต่อไปนี้คือ
2.1 ไม่มีใครรู้ว่าเครื่องที่ซื้อเข้ามาใช้ใหม่เป็น traceable to IDMS จึงไม่ได้เปลี่ยนค่าปกติที่เคยใช้กับเครื่องรุ่นโบราณนานเกิน 20 ปีมาแล้ว
2.2 รพ.นี้คลาสสิกมาก ยังใช้เครื่องตรวจรุ่นโบราณซึ่งใช้หลักการตกตะกอนอยู่ เครื่องรุ่นนั้นตรวจได้หยาบมาก และรายงานค่าสูงกว่าความเป็นจริงมาก ค่าปกติจึงตั้งไว้สูงเผื่อเหลือเผื่อขาด แต่มาตรฐานคุณภาพรพ.ทั่วโลกปัจจุบันนี้ไม่ยอมรับการใช้เครื่องรุ่นนั้นแล้ว พูดง่ายๆว่าคนไข้ที่เป็นไตเรื้อรังแล้วถูกเพิกเฉยไม่ได้รับการรักษาเพราะค่าแล็บหลอกเอา อาจจะฟ้องเรียกค่าเสียหายจากรพ.ในข้อหาเลินเล่อ (negligence) ได้
2.3 รพ.นี้ประหยัดมาก จึงตะบันใช้ใบรายงานผลแล็บเก่าที่พิมพ์ไว้นานแล้วและยังใช้ไม่หมดเพราะเสียดาย โดยไม่ได้บอกหมอว่าค่าที่พิมพ์ไว้ในใบรายงานเก่านี้ใช้ไม่ได้แล้วนะ
ทั้งหมดนี้เป็นเรื่องของห้องแล็บ ไม่ใช่เรื่องของหมอ หมอมีหน้าที่ดูค่าปกติที่แล็บให้มาแล้วก็ว่าเรื่องของหมอไป และผมเชื่อว่าหมอส่วนใหญ่ รวมทั้งหมอไต ไม่มีใครรู้เรื่องวิธีตรวจครีอาตินินของห้องแล็บว่ามีกี่วิธี แล็บของรพ.ตัวเองใช้วิธีไหน เพราะนั่นไม่ใช่กิจของสงฆ์ เอ๊ย..ไม่ใช่กิจของหมอ ดังนั้นวิธีแก้ปัญหา ผมแนะนำให้คุณเดินไปที่ห้องแล็บของรพ.นั้น ขอพบก้บหัวหน้าเทคนิเชียน ขอทราบวิธีการตรวจที่ใช้ว่าเป็น traceable to IDMS หรือไม่ ถ้าเขาไม่รู้จัก IDMS ก็ให้เขาไปอ่านคู่มือเครื่อง ถ้าไม่ใช่เครื่องที่traceable to IDMS ก็เขียนจดหมายอย่างเป็นทางการถึงผู้อำนวยการรพ.ว่าเราในฐานะผู้รับบริการ (จะจ่ายเงินสามสิบบาทหรือไม่จ่ายก็ไม่ใช่ประเด็น) ไม่ happy กับการที่รพ.ละเลยไม่ปรับปรุงวิธีการตรวจครีอาตินินเพื่อให้เกิดความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย และร้องขอให้รพ.แก้ไข แล้วอีกสามเดือนตามไปดูอีกว่ารพ.ได้มีการขยับแก้ไขหรือเปล่า ถ้าไม่แก้ไข ก็ร้องเรียนไปที่กองการประกอบโรคศิลป์ หรือที่ สคบ.ได้เลยครับ การทำอย่างนี้เป็นการใช้กฎหมายเพื่อพัฒนาคุณภาพการรักษา ทุกฝ่ายมีแต่ได้กับได้ ไม่มีใครเสีย
3. ควรพาคุณแม่ไปตรวจซ้ำไหม ตอบว่าไม่จำเป็นหรอกครับ เอาไว้รอครบรอบหมอนัดคราวหน้าก็ได้ ตอนนี้การวินิจฉัยก็คือว่าคุณแม่คุณเป็นโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ไปโฟคัสที่การดูแลผู้ป่วยดีกว่า อย่ามาโฟคัสที่แล็บ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงที่ยังมีความไม่แน่นอนเรื่องมาตรฐานค่าแล็บ
4. โปแตสเซียมในเลือดสูงในคนไข้โรคไตระยะต้นอย่างนี้ ไม่ได้เกิดจากเนื้อไตเสื่อม ส่วนใหญ่เกิดจากผลข้างเคียงของยาลดความดัน เช่นยาในกลุ่ม ACEI (หรือยาแซ่ริ่ลทั้งหลาย เช่น captopril, enaril, ) และยาในกลุ่ม ARB (หรือยาพวกซาตาน เช่น Iosartan (Cozaar), losartan, Irbesartan เป็นต้น) ดังนั้นควรยอมให้โปตัสเซียมคงอยู่ระดับสูงกว่าปกติเล็กน้อยได้ และควรไปโฟคัสที่การปรับเปลี่ยนยา อย่าไปโฟคัสที่การงดผลไม้และผักซึ่งเป็นสิ่งที่มีประโยชน์อย่างมากต่อผู้ป่วย ค่าปกติของโปตัสเซียมในผู้ใหญ่คือ 3.5-5.2 mmol/L หากสูงเกิน 5.5 ถือว่าชักจะไม่ค่อยดีแล้ว ส่วนสูงแค่ไหนจึงจะถือว่าวิกฤตินั้น ขึ้นอยู่กับแต่ละคน บางคน 6.5 หัวใจก็หยุดเต้นแล้ว แต่บางคนสูงถึง 9 ก็ยังไม่เป็นไร
5. ค่า Hb ต่ำขนาดนี้ควรต้องทำอย่างไรไหม โดยทั่วไปคนไข้โรคไตหมอจะยอมรับ Hb ที่ระดับ 11-12 gm/dl ตอนนี้มันยังสูงกว่า 11 ก็เฉยๆไว้ก่อนครับ เอาแค่อย่าให้ขาดอาหารโปรตีน และทานผักผลไม้มากๆเพื่อไม่ให้ขาดโฟเลท วิตามินบี 12 และธาตุเหล็ก ซึ่งร่างกายใช้สร้างเม็ดเลือด แต่ถ้ามันต่ำกว่า 11 mg/dl ค่อยไปหารือหมอไตถึงการฉีดอีริโทรปอยติน เพื่อกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด ซึ่งเป็นมาตรการสำคัญในการรักษาโลหิตจางในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
6. คุณแม่ต้องทาน Aspirin ตลอดชีวิตซึ่งเป็น NSAID จะเป็นอันตรายไหม ตอบว่าในกรณีนี้ยาแอสไพรินมีทั้งข้อบ่งชี้และข้อควรระวังในการใช้ในขณะเดียวกัน คือมีคุณต่อโรคหลอดเลือด แต่มีโทษต่อโรคไตเรื้อรัง การศึกษาการใช้แอสไพรินในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและโรคไตในคนๆเดียวกัน พบว่ายาแอสไพรินยังให้คุณมากกว่าโทษ คือทำให้มีอัตรารอดชีวิตที่ดีกว่าไม่ให้ยา ดังนั้นกรณีคุณแม่ของคุณ ผมแนะนำว่าควรใช้แอสไพรินต่อไป เพราะได้ประโยชน์มากกว่าเกิดโทษครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์