คุณหมอสันต์คะ

ดิฉันเป็นมะเร็งเต้านม infiltrative ductal carcinoma ได้ทำผ่าตัดเต้านมออก และตัดต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ข้างนั้นออกไปหมดแล้ว ไม่มีเนื้องอกแพร่ไปต่อมน้ำเหลือง ผลการตรวจฮอร์โมนพบว่า ER ได้ผลบวก HER2 ได้ผลลบ แพทย์แนะนำว่าควรตรวจยีน Oncotype Dx ซึ่งมีค่าตรวจหนึ่งแสนสองหมื่นบาท โดยให้เหตุผลและความจำเป็นว่าหากตรวจพบว่ามีความเสี่ยงต่ำ ก็จะได้ไม่ต้องให้คีโม ไม่ต้องผมร่วงหัวล้านและอาเจียนทรมาน ให้แต่ยา tamoxifen อย่างเดียวก็พอ ดิฉันถามหมอรักษาเต้านมสองคน ก็ให้ความเห็นเหมือนกัน แต่ดิฉันยังไม่แน่ใจ เพราะเห็นใครๆที่เป็นมะเร็งเต้านมแบบ infiltrative ductal carcinoma ก็ต้องให้คีโมเหมือนกันหมด หากดิฉันไม่ให้ ไปภายหน้าหากเกิดมะเร็งแพร่กระจาย ก็จะเสียหาย แต่อีกใจหนึ่งก็กลัวคีโม ถ้าไม่ให้ได้โดยไม่เกิดการแพร่กระจายภายหลังได้ก็จะดี ขอความเห็นของหมอสันต์ในฐานะหมอประจำตัวของดิฉันก็แล้วกันนะคะ เพราะดิฉันเป็นแฟนประจำ อ่านและทำตามคำแนะนำของคุณหมอทุกอย่าง แม้ว่าจะไม่เคยเห็นตัวจริงกันเลย

…………………………………………..

ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขอเล่าแบ๊คกราวด์ให้ท่านผู้อ่านทั่วไปทราบถึงวิธีรักษามะเร็งเต้านมที่เป็นมาตรฐานอยู่ในปัจจุบันนี้ก่อนนะครับ ว่าในกรณีที่เป็นมะเร็งระยะแรกๆ คือยังไม่แพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง และตรวจพบว่ามีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน (ER positive) การรักษามาตรฐาน มีสองขั้นตอน คือ

     ขั้นตอนที่ 1. ผ่าตัด ก็คือผ่าตัดเอาเนื้องอกออก ซึ่งทำได้สองวิธี คือ

     วิธีที่ (1) ผ่าแบบสงวนเต้านม คือเอาแต่ตัวก้อนออกหรือออกทั้งเต้าก็แล้วแต่ แล้วตรวจต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนล (Sentinel node) ให้แน่ใจว่าไม่มีมะเร็งแพร่กระจายไป โดยไม่เลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออก แล้วตามด้วยการฉายรังสีเฉพาะที่ หรือ

     วิธีที่ (2) ผ่าตัดเต้านมแบบโหดประยุกต์ (modified radical mastectomy- MRM) คือตัดเอาเต้านมออกทั้งเต้า แถมเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกเสียเกลี้ยง

     ขั้นตอนที่ 2. หลังจากผ่าตัดวิธีใดวิธีหนึ่งแล้ว ก็ต้องให้การรักษาร่วม (adjuvant therapy) ด้วยการให้ยา tamoxifen ควบคู่ไปกับการให้ยาเคมีบำบัด นี่ถือว่าเป็นมาตรฐานของหลักวิชา

เอาละ ปูพื้นแล้ว ทีนี้มาตอบคำถามนะ

     1. ถามว่า Oncotype Dx คืออะไร ตอบว่าคือการตรวจดูยีน 21 ชนิดซึ่งเชื่อว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งแพร่กระจายมากที่สุด เป็นวิธีตรวจในห้องแล็บ โดยเอาชิ้นเนื้อมะเร็งที่ตัดออกไปแล้วนั่นแหละไปตรวจ แล้วเขาก็จะอ่านผลออกมาเป็นคะแนนความเสี่ยงที่จะเกิดแพร่กระจายในสิบปี (risk score หรือ RS) ซึ่งมีตั้งแต่ 1 – 100% คือถ้าได้คะแนนเท่าไหร่ก็เอามาแปลความหมายว่ามีความเสี่ยงที่มะเร็งจะแพร่กระจายในสิบปีข้างหน้ากี่เปอร์เซ็นต์ ดังนี้
     ถ้าได้ RS น้อยกว่า 18 คะแนน แปลว่ามีความเสี่ยงจะแพร่กระจาย 7%
     ถ้าได้ RS น้อย 18-30 คะแนน แปลว่ามีความเสี่ยงจะแพร่กระจาย 14%
     ถ้าได้ RS มากกว่า 30 คะแนน แปลว่ามีความเสี่ยงจะแพร่กระจาย 31%

     นัยสำคัญของการตรวจที่แพงหูดับนี้ มีเพียงแค่นี้

     2. ถามว่าคะแนน RS ที่ได้จากการตรวจ Oncotype Dx นี้เชื่อถือได้ไหม ตอบว่าในแง่ของการพยากรณ์โรคว่าใครจะมีอนาคตจู๋หรือเจ๋งกว่ากัน มันเชื่อถือได้พอควร เรียกว่าให้ข้อมูลพยากรณ์โรคที่ละเอียดกว่าการแบ่งระยะ (staging) และการแบ่งเกรด (grading) ว่างั้นเหอะ  แม้ว่าข้อมูลที่ได้จะมาจากการใช้โมเดลทางคณิตศาสตร์ แต่ก็ได้มีการทดสอบข้อมูลย้อนหลังกับชิ้นเนื้อของคนไข้จริงๆแล้วหลายครั้ง คืออย่างนี้นะ Oncotype Dx นี้ได้มาจากการวิจัยย้อนหลังกับชิ้นเนื้อเก่าในห้องแล็บนะ ไม่ใช่ได้จากการวิจัยสุ่มตัวอย่างชั้นดี คำว่าการวิจัยสุ่มตัวอย่างชั้นดีนี้ผมหมายความว่าวิจัยแบบว่าสุ่มเอาคนไข้ที่ตรวจ Oncotype Dx แล้วได้คะแนนความเสี่ยงต่ำมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้เคมีบำบัดอีกกลุ่มไม่ให้ แล้วตามดูว่าใครจะมีมะเร็งแพร่กระจายมากกว่ากัน อย่างนี้ผมเรียกว่าเป็นงานวิจัยชั้นดี แต่นี่ไม่ใช่งานวิจัยชั้นดีอย่างนั้น งานวิจัยนี้ทำโดยเอาชิ้นเนื้อเก่าในห้องแล็บของคนที่ได้ยา tamoxifen อย่างเดียวโดยไม่ได้เคมีบำบัดมาตรวจยีนดู แล้วสืบกำพืดเจ้าของชิ้นเนื้อย้อนหลังกลับไปว่าในช่วงหลายปีที่ผ่านมาใครมีมะเร็งแพร่กระจายหลังผ่าตัดบ้าง แล้วก็เอามาจัดทำเป็นคะแนนความเสี่ยง โดยไม่ได้ไปพาดพิงยุ่งเกี่ยวกับคนที่ได้เคมีบำบัดเลย

     คุณอาจจะบอกว่าอ้าว แบบนั้นก็มั่วสิ แล้วจะไปเชื่อถือได้อย่างไรว่าได้คะแนน RS ต่ำแล้วไม่ต้องให้เคมีบำบัดก็ได้ ตอบว่าที่ผมว่าเชื่อถือได้พอสมควรน้้นหมายถึงว่าเชื่อถือได้ว่าถ้าคะแนน RS สูงก็จะมีมะเร็งแพร่กระจายมาก ถ้าคะแนน RS ต่ำก็มีมะเร็งแพร่กระจายน้อย เพราะเขาได้เอาคะแนน RS ที่คิดขึ้นได้นี้ไปทดสอบกับชิ้นเนื้อมะเร็งเก่าๆของคนไข้อีกชุดหนึ่งจำนวน 668 ชิ้น ซึ่งเป็นชิ้นเนื้อของคนไข้ในงานวิจัยอีกงานหนึ่งชื่อ “โครงการรักษาร่วมหลังการผ่าตัดเต้านมและลำไส้แห่งชาติ (NSSBP)” โดยเลือกเฉพาะชิ้นเนื้อของกลุ่มที่ถูกสุ่มให้ใช้ยา tamoxifen หลังผ่าตัดตัวเดียวโดยไม่ได้ให้คีโม โดยตรวจสอบย้อนหลังเปรียบเทียบกับการเกิดมะเร็งแพร่กระจายของเจ้าของชิ้นเนื้อในหลายปีที่ผ่านมา ก็พบว่าคะแนน RS นี้มันค่อนข้างสอดคล้องกับการเกิดมะเร็งแพร่กระจายของเจ้าของชิ้นเนื้อเหล่านั้น คือคนที่ได้คะแนน RS สูง ก็มีโอกาสเกิดมะเร็งแพร่กระจายมาก

     3. ถามว่า แล้วรู้ได้อย่างไรว่าหากตรวจ Oncotype Dx ได้คะแนน RS ต่ำ ตัดสินใจไม่ให้คีโม แล้วจะไม่เกิดมะเร็งแพร่กระจาย หิ..หิ ตอบว่ารู้ได้โดยวิธี “เดา” เอาไงครับ คือ การเดาเนี่ยเป็นวิธีที่แพทย์ถนัด รับประทาน.. ของจริงผมรับประกันว่าแม้แต่พระเจ้ายังไม่รู้เลย จริ๊ง..ง ก็ทุกวันนี้กลไกการเกิดโรคมะเร็งเต้านมเป็นอย่างไรความรู้แพทย์เรายังไม่มีเลยสักอิ๊ดเดียว เราจะไปนั่งเทียนรู้ได้อย่างไรว่าใครจะเกิดใครจะไม่เกิดมะเร็งแพร่กระจายในวันข้างหน้า

     4. ถามว่าถ้าเป็นญาติหมอสันต์หาก ER ได้ผลบวก และมะเร็งยังไม่ไปต่อมน้ำเหลือง จะตรวจ Oncotype Dx ไหม ตอบว่า.. อ้าว ไหงมายกตัวอย่างญาติผมละครับ เอาเป็นว่าถ้าเป็นคนที่ผมรักก็แล้วกันนะ เพราะคนที่ผมรักมีแยะ คุณก็เป็นคนที่ผมรัก ตอบว่าผมไม่แนะนำให้ตรวจหรอกครับ ไม่ใช่กลัวเสียเงินนะ เพราะไม่ใช่เงินของผม แต่ด้วยเหตุผล 5 ประการคือ

     4.1 ปัจจุบันนี้ ยังไม่มีหลักฐานทางคลินิกที่จับต้องได้แม้แต่งานวิจัยเดียวที่จะมายืนยันว่าหาก Oncotype Dx ได้คะแนนความเสี่ยงต่ำแล้วถ้างดให้เคมีบำบัดไป จะมีอุบัติการณ์มะเร็งแพร่กระจายต่ำเทียบเท่ากับการให้เคมีบำบัดแบบเดิมหรือไม่ แล้วเรื่องอะไรผมจะให้คนที่ผมรักไปเสี่ยงละครับ ความจริงตอนนี้กำลังมีงานวิจัยชั้นดี คือสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบงานหนึ่งกำลังทำกันอยู่ ทำมาหลายปีแล้ว แต่ก็ยังวิจัยไม่เสร็จสักที ชื่อ “งานวิจัยการตรวจคนไข้มะเร็งเต้านมที่ยังไม่ลามไปต่อมน้ำเหลืองด้วยการตรวจยีนด้วยวิธีไมโครอาเรย์จะช่วยให้ไม่ต้องให้เคมีบำบัดได้หรือไม่  Microarray in Node-Negative Disease May Avoid Chemotherapy trial”  ชื่อย่อว่า MINDAC หากงานวิจัยนี้สรุปผลออกมาแล้วก็คงจะตอบคำถามของคุณได้อย่างเด็ดขาดว่าการเอาคะแนน RS มาตัดสินใจให้หรือไม่ให้เคมีบำบัดนี้ควรมิควรเป็นประการใด แต่ขณะที่ยังไม่มีข้อมูลสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบนี้ ผมไม่เสี่ยงเชื่อถือคะแนนที่คิดขึ้นมาจากโมเดลคณิตศาตร์และการทดสอบข้อมูลย้อนหลังหรอกครับ เพราะมันมีปัจจัยกวนเยอะแยะมากมาย

     ผมยกตัวอย่างเรื่องปัจจัยกวนประเด็นเดียวนะ เอาแค่คำถามว่า “ในบรรดาคนที่ได้คะแนน RS ต่ำด้วยกันหากเทียบระหว่างการ ให้ กับ ไม่ให้ เคมีบำบัด งานวิจัยย้อนหลังแบบนี้บอกได้ไหมว่าใครจะเกิดมะเร็งแพร่กระจายมากกว่ากัน ตอบว่า..บอกไม่ได้หรอกครับ” เพราะงานวิจัยนี้ไปย้อนหลังเอาข้อมูลเก่าของงานวิจ้ยอื่นมาใช้ ซึ่งมีแต่ข้อมูลคนไข้ที่ได้ tamoxifen อย่างเดียวโดยไม่ได้เคมีบำบัด จึงบอกได้แต่ว่า คนคะแนนRSต่ำที่ไม่ได้เคมีบำบัด เกิดมะเร็งแพร่กระจายน้อยกว่าคนคะแนน RS สูงที่ไม่ได้เคมีบำบัด แต่ไม่มีข้อมูลมาบอกว่าถ้าคนคะแนน RS ต่ำด้วยได้เคมีบำบัดด้วย มันจะมีการแพร่กระจายเท่าหรือน้อยกว่าคนคะแนน RS ต่ำแต่ไม่ได้เคมีบำบัดหรือเปล่า ถึงติ๊งต่างว่ามีข้อมูลคนเคยได้เคมีบำบัดมาเปรียบเทียบจริง มันก็เอามาเทียบกันไม่ได้เพราะมันไม่ได้มาจากการสุ่มตัวอย่าง นี่คือข้อจำกัดของการวิจัยแบบย้อนดูสิ่งที่เกิดมาในอดีต (retrospective research) คือไม่สามารถออกแบบการวิจัยให้ตอบคำถามสำคัญที่เราอยากได้คำตอบหรอก

     4.2 ข้อมูลวิทยาศาสตร์จำนวนหนึ่งบ่งชี้ไปในทางว่าโรคมะเร็งเต้านมนี้มันอาจจะไม่ใช่โรคมะเร็งแบบที่เราเข้าใจกัน แต่มันอาจจะเป็นโรคเชิงระบบ (systemic disease) ที่กระทบทั่วร่างกาย เพราะในคนไข้มะเร็งที่เรามั่นใจว่าตัดออกเกลี้ยงดีแล้วแต่จำนวนหนึ่งก็มีเซลมะเร็งอยู่ในเลือดและในไขกระดูก ในประเด็นที่ว่าโรคมะเร็งเต้านมอาจเป็นโรคเชิงระบบของร่างกายนี้ ผมเคยเขียนถึงไปครั้งหนึ่งแล้ว คุณลองหาอ่านดูได้ ( http://visitdrsant.blogspot.com/2014/07/systemic-disease.html ) ประเด็นของผมก็คือ ติ๊งต่างว่ามะเร็งเต้านมมันเป็นโรคแบบนั้นจริง ผมก็ต้องฝากความหวังไว้กับวิธีกำจัดเซลมะเร็งแบบเคมีบำบัดซึ่งเหวี่ยงแหไปทั่วร่างกายมากกว่าการมาฝากความหวังไว้กับการตัดเต้านมออก ตรวจคะแนนความเสี่ยง แล้วนั่งลุ้น ถูกแมะ

     4.3 มะเร็งเต้านมระยะแรกในสมัยนี้มีการพยากรณ์โรคที่ดี มีอายุยืนยาวก็จริง แต่การเกิดแพร่กระจายมีได้แม้จะเงียบไปนานสิบปียี่สิบปีแล้ว สูตรปกติของโรคมะเร็งที่ว่าหากเงียบไปถึงห้าปีหมอก็ประกาศชัยชนะว่าหายแล้วนั้นใช้ไม่ได้กับมะเร็งเต้านม ประเด็นก็คือถ้าตรวจ Oncotype Dx แล้วได้คะแนนความเสี่ยงต่ำและตัดสินใจไม่ให้เคมีบำบัด แต่นั่นหมายความว่าต้องลุ้นไปชั่วอายุขัยนะครับว่าเมื่อไหร่จะเกิดแพร่กระจาย ไม่ใช่ลุ้นแค่ห้าปีแล้วประเมินผลหัวก้อยได้

     4.4 การตรวจ Oncotype Dx มีโอกาสเป็นโรคปสด.มากกว่าการไม่ตรวจแต่ให้เคมีบำบัดไปตามปกติ เพราะหากตรวจ Oncotype Dx ได้คะแนนความเสี่ยงต่ำแล้วไม่ให้เคมีบำบัดก็ปสด.ว่ามันจะไม่แพร่กระจายจริงป่าวเนี่ย แล้วหากถ้ามันเกิดแพร่กระจายขึ้นในอนาคต ก็จะมานั่งปสด.เสียใจย้อนหลังถึงอดีต หากตรวจได้คะแนนความเสี่ยงสูงและให้เคมีบำบัดไปแล้ว ก็ยังจะไม่วายเหลือวิตกจริตติดอยู่ในใจว่า..ตายละ ตูข้านี้คงจะอายุสั้นเพราะมีข้อมูลว่าอัตราการแพร่กระจายสูงกว่าชาวบ้านเขา สรุปว่าปสด.ทั้งขึ้นทั้งล่อง แล้วจะตรวจไปทำพรื้อละครับ

     4.5 ถ้าคุณไม่โลภมากเกินไป มะเร็งเต้านมระยะที่ 1 อย่างของคุณนี้หากรักษาไปตามวิธีดั้งเดิม (ผ่าตัดแล้วตามด้วย tamoxifen + เคมีบำบัด) มีอัตรารอดชีวิตในห้าปีถึง 95% นะครับ ซึ่งเป็นผลการรักษาที่ดีมากอยู่แล้วนะ จะไปโลภมากไปกว่านี้ทำไมละครับ ถ้าจะว่ากลัวเคมีบำบัด ผมบอกคุณได้ด้วยความสัตย์จริงนะว่าเคมีบำบัดสำหรับมะเร็งเต้านมนั้นไม่ได้โหด ไม่ได้เลวร้าย คนไข้ของผมหลายคนก็กำลังให้อยู่ แต่ละคนก็ยังดูสวยพริ้งและร่าเริงกับชีวิตได้อยู่เหมือนเดิม
 
     ในต่างประเทศ มะเร็งเต้านมที่แพร่กระจายหลังจากเงียบไปนาน เป็นเหตุให้ฟ้องร้องกันบ่อยพอควรว่าแพทย์ได้ให้ข้อมูลครบถ้วนหรือเปล่า ได้ตัดสินใจรักษาน้อยไปหรือเปล่า จนเดี๋ยวนี้แพทย์พากันเอาตัวรอดโดยมีข้อมูลอะไรบอกคนไข้หมด แล้วโยนให้คนไข้ไปตัดสินใจเอง ไปภายหน้าเกิดแพร่กระจายขึ้นมาแล้วจะได้ไม่มาโทษฉัน อย่างสมาคมมะเร็งวิทยาคลินิกอเมริกัน (ASCO) ก็ออกคำแนะนำว่า Oncotype Dx เป็นข้อมูลพยากรณ์โรคที่มีประโยชน์ตัวหนึ่งซึ่งสมาชิกอาจแนะนำให้คนไข้ตรวจเพื่อจะได้มีข้อมูลประกอบการตัดสินใจรับหรือไม่รับเคมีบำบัดมากขึ้น แต่คุณจับประเด็นให้ได้นะ เขาตรวจเพื่อเอาข้อมูลให้คนไข้ตัดสินใจนะ คือหมอเขาแนะนำให้คุณตรวจ เพราะถ้าไม่แนะนำก็จะหาว่าเขาให้ข้อมูลคุณไม่ครบ แต่เขาให้ข้อมูลคุณครบเพื่อให้คุณตัดสินใจเลือกวิธีรักษาเองนะ เขาไม่ตัดสินใจเลือกวิธีรักษาให้คุณหรอก เพราะแพทย์สมัยนี้เป็นมนุษย์พันธ์ที่กลัว “หีบ” จึงหลีกเลี่ยงที่จะเอามือไปซุกหีบอย่างสุดฤทธิ์สุดเดช

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Harris L, Fritsche H, Mennel R, et al. American Society of Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol 2007; 25:5287.
2. Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med 2004; 351:2817.
3. Ellis MJ, Ding L, Shen D, et al. Whole-genome analysis informs breast cancer response to aromatase inhibition. Nature 2012; 486:353.
4. Shah SP, Roth A, Goya R, et al. The clonal and mutational evolution spectrum of primary triple-negative breast cancers. Nature 2012; 486:395.
5. Mamounas EP, Tang G, Fisher B, et al. Association between the 21-gene recurrence score assay and risk of locoregional recurrence in node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer: results from NSABP B-14 and NSABP B-20. J Clin Oncol 2010; 28:1677.
6. Dowsett M, Cuzick J, Wale C, et al. Prediction of risk of distant recurrence using the 21-gene recurrence score in node-negative and node-positive postmenopausal patients with breast cancer treated with anastrozole or tamoxifen: a TransATAC study. J Clin Oncol 2010; 28:1829.