โรคเลือดแข็งตัวเร็ว ทำไมถึงต้องเป็นเรา (hypercoagulation state)
สวัสดีค่ะคุณหมอ
ติดตามคุณหมอมาสักหนึ่งปี ตั้งแต่ตัวเองล้มป่วยปี 56 ดิฉัน อายุ 45 ปี ไม่มีโรคประจำตัวใดๆๆๆเลย จู่ๆๆๆเช้าวันหนึ่งมือจับต้องสิ่งของไม่ได้ ไปหาหมอเร็วที่สุด หมอก็ให้เข้า อุโมงค์สแกน ผลคือ มีลิ่มเลือดอุดตันที่เส้นเลือดดำในสมอง และต้องกินยา วาฟารินตอนนี้ 4 มก ทุกวัน ดิฉันเครียดอยู่ว่าทำไมเราถึงเป็นโรคนี้ กรรมอะไรของเรานักหนา เพราะกินยาแล้วรู้สึกปวดเส้นตามร่างกาย คิดว่าน่าจะเกิดจากยาที่กิน มีชา เท้าข้างขวาข้างเดียว รักษาก็ไม่มีดี ขึ้น พบหมอเชี่ยวชาญทางประสาทก็แล้ว ตรวจคลื่นไฟฟ้า ก็แล้วไม่พบสาเหตุอาการเท้าชา อยากถามอาจารย์ว่า เราจะไม่มีวันหายจากเลือดข้นเลยหรือค่ะ แม้ว่าจะดูแลสุขภาพตามคำแนะนำของคุณหมอ อีกข้อหนึ่งตอนนี้ได้สิทธิ์กินยาตัวใหม่ ชื่อ Rivaroxaban แต่คุณหมอบอกไม่สนับสนุนให้กินเพราะยังไม่เข้าทะเบียนยาแห่งชาติ ขอเรียนถามคุณหมอว่า ถ้าเป็นคุณหมอ คุณหมอจะเลือกทานยาตัวเก่า หรือใหม่ดี เพราะข้อดี ข้อเสียก็มี
สุดท้ายก็อยากมีความหวังว่าสักวันเราจะได้ยินคุณหมอบอกให้หยุดยาเพราะ กลัวตับ ไต พัง ขอรบกวนคุณหมอตอบด้วย ขอบพระคุณมากค่ะ
………………………………………………………………
ตอบครับ
1. ถามว่าคุณเป็นโรคอะไร ตอบว่าอาการที่อยู่ๆก็หยิบฉวยอะไรไม่ได้นั้นเป็นอาการของอัมพาตเฉียบพลัน (acute stroke) ตรงนี้เป็นเรื่องสำคัญ ที่คนอ่านบล็อกหมอสันต์ทุกคนจะต้องรู้จักอาการของอัมพาตเฉียบพลันว่ามันมาได้สามแบบ คือ
อาการที่ 1. มืออ่อน อ่อนข้างเดียวนะ ไม่ใช่สองข้าง ถ้ามืออ่อนตีนอ่อนสองข้างเขาเรียกว่าโรคถอดใจ ไม่ใช่โรคอัมพาต
อาการที่ 2. หน้าเบี้ยว โดยเฉพาะเวลายิงฟันจะเห็นชัด
อาการที่ 3. พูดไม่ชัด พูดไม่เป็นคำ หรือพูดไม่รู้ภาษา คนไข้ของผมคนหนึ่งกำลังอยู่กับ ม.2 แต่จู่ๆ ม.1 ก็โทรศัพท์มาหา จึงเกิดอาการพูดไม่รู้เรื่องขึ้นมาทันที ตัวคนไข้นึกว่าตัวเองเป็นโรคกลัวเมีย แต่โชคดีที่ ม. 1 เป็นแฟนประจำบล็อกหมอสันต์ จึงรู้ว่า ผ. ของตัวเองเป็นอัมพาตไปเสียแล้ว จึงจับส่งโรงพยาบาลได้ทัน
ใครก็ตามที่มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างขึ้นมาทันที ให้วินิจฉัยตัวเองได้เลยว่าเป็นอัมพาตเฉียบพลัน ให้รักษาตัวเองทันทีด้วยการรีบไปโรงพยาบาล เพราะนาทีทองที่จะฉีดยาละลายลิ่มเลือดได้มีอยู่เพียง 3-4 ชั่วโมงเท่านั้น ยิ่งไปเร็วยิ่งดี โดยเจาะจงไปโรงพยาบาลที่ใหญ่ที่มีเครื่องเอ็กซเรย์สมองด้วยคอมพิวเตอร์ (CT) เนื่องจากการรักษาอัมพาตเฉียบพลันต้องฉีดยาละลายลิ่มเลือดทันที แต่จะฉีดไม่ได้ถ้าไม่สามารถวินิจฉัยแยกภาวะเลือดออกในสมองด้วย CT เสียก่อน ดังนั้นถ้าไปโรงพยาบาลเล็กจะเสียเวลาส่งต่อกันเป็นทอดๆ หมดเวลานาทีทองพอดี
2. ถามว่าคุณเป็นอัมพาตจากอะไร ตอบว่าตามผล CT ที่คุณเล่ามา มันเกิดจากเลือดดำก่อตัวเป็นลิ่มขึ้นในหลอดเลือดดำของสมอง (cerebral venous thrombosis) ไหนๆก็พูดกันถึงอาการวิทยาแล้ว พูดต่ออีกหน่อยนะ ธรรมดาคนที่เกิดลิ่มเลือดก่อตัวขึ้นในหลอดเลือดดำของสมองนี้มักมีอาการปวดหัวเป็นอาการเด่น ไม่ใช่อาการอัมพาต ดังนั้นท่านผู้อ่านทุกท่านจึงควรสำเหนียกถึงอาการปวดหัวชนิดที่เป็นสัญญาณร้ายห้าแบบไว้แล้วท่องให้ขึ้นใจ ถ้าท่านมีอาการแบบนี้ให้แจ้นไปโรงพยาบาลที่มีเครื่อง CT ทันที การปวดหัวทั้งห้าแบบได้แก่
แบบที่ 1. ปวดแบบสายฟ้าฟาด (thunderclap) เร็ว แรง ทันที…โพล้ะ ถึงขีดสุดในเวลาไม่เกิน 5 นาที หรือปวดจนปลุกให้ตื่นขึ้น หรือปวดแบบไม่เคยเป็นมาก่อน
แบบที่ 2. ปวดศีรษะครั้งแรกในคนไข้อายุมากเกิน 50 ปี หรือคนไข้เอดส์ หรือคนไข้มะเร็ง
แบบที่ 3. เคยปวดอยู่ก่อน แต่มาคราวนี้ลักษณะการปวดปลี่ยนไปจากที่เคยเป็น รวมถึงความถี่ และอาการร่วม
แบบที่ 4. มีอาการของระบบประสาทร่วมด้วยเช่น การมองเห็นผิดปกติ คอแข็ง พูดไม่ออก จำอะไรไม่ได้
แบบที่ 5. เป็นโรคใหญ่ๆระดับทั่วร่างกาย (systemic disease) อยู่ก่อน เช่น เป็นไข้ ความดันเลือดสูง น้ำหนักลด เป็นต้น
3. ถามว่าทำไมเลือดของคุณถึงก่อตัวเป็นลิ่มได้ง่าย ตอบว่า เออ.. แล้วผมจะรู้ไหมเนี่ย อุ๊บ..ขอโทษ พูดผิด พูดใหม่ ตอบว่า ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกิดจากสองกลุ่มสาเหตุใหญ่ๆคือ
กลุ่มที่ 1. โรคทางพันธุกรรม มักแสดงอาการตั้งแต่อ้อนแต่ออด เช่น
– โรคปัจจัยที่ห้าไม่ยอมหยุด ไม่ได้หมายความว่ารถโตโยต้าของคุณเบรกเสียนะ แต่โรคนี้ชื่อทางหมอเรียกว่า Factor V Leiden คนเป็นโรคนี้แฟคเตอร์ห้า (factor V) ซึ่งปกติทำหน้าที่ให้เลือดแข็งตัว มันจะทำงานเมื่อควรทำ หยุดทำงานเมื่อควรหยุด แต่คนมีพันธุกรรมแบบนี้แฟคเตอร์ห้าที่พ่อแม่ให้มาจะเป็นแบบเพี้ยนเรียกว่า Leiden variant ซึ่งเป็นแบบเบรคแตกคือติดเครื่องแล้วหยุดไม่ได้
– โรคยีนคุมโปรทรอมบินกลายพันธุ์ ตัวโปรทรอมบินนี้ก็คือวัตถุดิบที่จะเอาไปทำให้เลือดแข็งตัว
– โรคขาดโปรตีนที่ช่วยป้องกันการแข็งตัวของเลือด เช่นขาดโปรตีนซี โปรตีนเอส แอนตี้ทรอมบิน เป็นต้น
– โรคมีปัจจัยช่วยการแข็งตัวของเลือดมากผิดปกติ ปัจจัยช่วยเหล่านั้นทางการแพทย์มีเบอร์ใส่ไว้ให้หมดเพื่อให้เรียกง่าย เช่น แฟคเตอร์แปด แฟคเตอร์เก้า แฟคเตอร์สิบ เป็นต้น
– โรคกระบวนการละลายไฟบรินผิดปกติ ไฟบรินก็คือเลือดที่เกาะกันเป็นยวงเตรียมพร้อมที่จะกลายเป็นก้อนแข็ง ร่างกายเรานี้มีระบบละลายไฟบริน (fibrinolysis system) ซึ่งเวอร์คดีมาก แต่บางคนทีพันธุกรรมที่ทำให้ระบบนี้ไม่เวอร์ค เช่นขาดสารตั้งต้นที่จะไปละลายไฟบริน (hypoplasminogenemia) เป็นต้น
กลุ่มที่ 2. โรคที่เป็นเองเอาตอนโตแล้วไม่เกี่ยวกับพันธุกรรม ได้แก่
– อ้วน
– กินยาคุม
– ตั้งท้อง
– นอนแซ่วอยู่บนเตียงนานไม่ได้กระดิกกระเดี้ย หรือนั่งเครื่องบินนิ่งๆนานๆก็เป็นได้เหมือนกัน ฝรั่งเรียกว่า “กลุ่มอาการชั้นคนจน” (economy class syndrome) โชคดีที่ตัวผมเองเดินทางชั้นคนจนตลอดแต่เลือดไม่เคยแข็งจนเกิดปัญหาเลย
– เป็นโรคที่ทำให้จ๋อย ขี้เกียจ ขาดความคึกคักเข้มแข็งไม่ยอมขยับแข้งขา เช่นหัวใจล้มเหลว อัมพาต
– มะเร็ง มะเร็งอะไรก็ได้ ที่ไหนก็ได้ ทำให้เลือดแข็งตัวเร็วได้ทั้งนั้น
– เป็นโรคไตรั่วแบบนกกระจิบกินลม (nephrotic syndrome)
– เป็นโรคไขกระดูกทำงานผิดปกติ (Myeloproliferative disorders) เช่นโรคเม็ดเลือดแดงข้นเกินเหตุ (polycythemia vera) เป็นต้น
– เพิ่งผ่าตัดใหญ่ หรือได้รับอุบัติเหตุครั้งใหญ่มา ระบบแข็งตัวของเลือดยังคึกคักไม่หาย
– การใส่สายสวนหรือเข็มพลาสติกอะไรคาไว้ในหลอดเลือด
– อ้วน
– ตั้งครรภ์
– เป็นภูมิตัวเองชนิดทำลายสารแอนตี้ฟอสโฟไลปิด (antiphospholipid antibody syndrome)
– เป็นโรคฉี่แตก เอ๊ย.. ไม่ใช่ ฉี่แดงตอนกลางคืน (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)
– เป็นโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง (inflammatory bowel disease)
– เป็นโรคเอดส์
– อยู่ในระหว่างได้ยาเคมีบำบัด เช่นยาเคมีบำบัดมะเร็งเต้านมชื่อ tamoxifen
– ได้รับยากันเลือดแข็งแบบฉีด (Heparin) แล้วยานั้นก่อผลข้างเคียงทำให้เลือดแข็งตัวง่ายจนเกล็ดเลือดต่ำ
จะเห็นว่ามีสาเหตุได้เยอะแยะมากมายใช่ไหมครับ การจะรู้ว่าของคุณเป็นจากสาเหตุไหนก็ต้องสืบค้นกันต่อไป
วิธีสืบค้น (investigation) ก็ไม่ได้เหนือบ่ากว่าแรงดอก ทำตามที่ผมแนะไปทีละขั้นดังนี้
ขั้นที่ 1. สืบประวัติโคตรเหง้าศักราชของคุณว่ามีใครเป็นโรคเลือดแข็งตัวง่ายบ้าง ถ้ามีก็แสดงว่าน่าจะอยู่ในกลุ่มสาเหตุจากพันธุกรรม
ขั้นที่ 2. คุณเพิ่งมาเป็นโรคนี้เอาตอนแก่ อุ๊บ..ขอโทษ เอาตอนปูนนี้ หมายถึงตอนอายุใกล้ 50 หรือเป็นมาตั้งแต่ก่อนหน้านี้แล้ว คุณบอกว่าเพิ่งมาเป็น ก็แสดงว่าน่าจะไม่อยู่ในกลุ่มโรคทางพันธุกรรม
ขั้นที่ 3. ประเมินว่าอ้วนหรือเปล่า ถ้าเขียนจดหมายมาบอกน้ำหนักส่วนสูงก็ไม่ต้องเสียเวลาตรงนี้ ถ้าคุณอ้วนก็ก็วินิจฉัยสาเหตุง่ายเลย
ขั้นที่ 4. คุณตั้งท้องหรือเปล่า ดูจากวัยเข้าใจว่าคงไม่แล้วนะครับ ก็ตัดสาเหตุจากการท้องทิ้งไปได้
ขั้นที่ 5. คุณกินยาคุมอยู่หรือเปล่า ถ้ากินอยู่ต้องสงสัยก่อนว่ายาคุมเป็นสาเหตุ จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
ขั้นที่ 6. คุณเพิ่งผ่าตัดใหญ่หรือประสบอุบัติเหตุขนาดใหญ่มาหรือเปล่า ตามที่คุณเล่าไม่พูดถึง เข้าใจว่าเปล่า ก็ตัดสาเหตุส่วนนี้ออกไปได้
ขั้นที่ 7. คุณเคยฉีดยาละลายเลือด (heparin) มาหรือเปล่า ถ้าเคย ก็ต้องไปสืบค้นเพิ่มเติมด้วยการเจาะเลือดดูภูมิคุ้มกันต่อต้านเกล็ดเลือดที่เกิดจากยานี้
ขั้นที่ 8. คราวนี้ก็ต้องไปเจาะเลือด ซึ่งคุณไม่ได้ส่งผลเลือดมาให้ผมดูซักกะตัวเดียว แล้วผมจะไปวินิจฉัยได้ไงละครับ อย่างน้อยคุณต้องส่งผลเลือดเหล่านี้มาให้ผมคือ
– ตรวจนับเม็ดเลือด (CBC)
– ตรวจการแข็งตัวของเลือด (PT หรือ INR) ก่อนได้ยานะ ไม่ใช่หลังได้ยา
– ตรวจนับเวลาที่เลือดใช้ก่อตัวเป็นลิ่ม (aPTT)
– ตรวจระดับไฟบริโนเจน (fibrinogen level)
– การตรวจเลือดเชิงพันธุกรรม รวมทั้งตรวจหา factor V Leiden, โปรตีนซี โปรตีนเอส ตรวจการทำงานของแอนตี้ทรอมบิน ตรวจหายีนคุมโปรทรอมบินที่เพี้ยน (G20210A) ตรวจแอนตี้บอดีที่เกี่ยวของกับการต่อต้างฟอสโฟไลปิด ซึ่งอย่างน้อยต้องตรวจสองตัวคือ antiphospholipid antibodies และ lupus anticoagulant (LA)
4. ถามว่าจะมีวันหายจากเลือดข้นไหม ตอบว่าคุณส่งผลการตรวจในข้อ 3 ทั้งหมดมาให้ผมดูก่อนสิครับ ผมจึงจะตอบได้ว่าคุณเป็นโรคที่จะมีวันหายได้หรือเปล่า
5. ถามว่า หมอสันต์บอกให้หยุดยาได้ไหม ตอบว่าได้ครับถ้าผมได้ข้อมูลในข้อ 3 มาครบถ้วน หลักการกว้างๆของการจัดการปัญหาเลือดแข็งตัวเร็วในกรณีของคุณนี้ก็คือการที่เลือดไปแข็งตัวที่หลอดเลือดดำในสมองนั้น ไม่ใช่กรณีที่จะเกิดขึ้นได้ทุกเมื่อเชื่อวัน เพราะสมองไม่ใช่สนามเด็กเล่นของระบบแข็งตัวของเลือด มันจะต้องมีเหตุพิเศษที่ทำให้เลือดแข็งตัวง่ายขนาดหนัก จะต้องหาเหตุนั้นให้เจอแล้วแก้ไขให้ได้ก่อน หรืออย่างน้อยก็ต้องมีหลักฐานชี้บ่งว่าน่าจะเกิดจากอะไรก่อน หากแก้ความน่าจะเป็นนั้นได้แล้ว จึงจะทดลองหยุดยากันแข็งตัวของเลือดได้ แต่การหยุดยากันการแข็งตัวของเลือดดื้อๆโดยไม่มีข้อมูลอะไรเลย ความเสี่ยงจากการหยุดยาจะมากกว่าความเสี่ยงจากพิษของยาครับ
6. ระหว่างยา Warfarin กับยา dabigatran ซึ่งเป็นยาใหม่หากหมอสันต์เป็นคนไข้จะเลือกกินตัวไหน ตอบว่าหากไม่ต้องเสียเงินเอง ผมจะเลือกกิน dabigatran ครับ เพราะหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีอยู่ถึงวันนี้ ซึ่งล้วนอ้างอิงงานข้อมูลจากวิจัยใหญ่ที่ชื่อ RE-LY ต่างสรุปได้เป็นเสียงเดียวกันว่ายา dabigatran มีอุบัติการณ์เกิดเลือดออกโดยรวมต่ำกว่ายา warfarin จึงมีความปลอดภัยมากกว่า สะดวกกว่าเพราะไม่ต้องเจาะเลือดตามดูบ่อยๆ และด้วยเหตุนี้สมาคมหัวใจยุโรป (ESC) จึงได้ออกคำแนะนำเวชปฏิบัติหรือ guidelines เรื่องการป้องกันอัมพาตในคนไข้หัวใจห้องบนเต้นรัวว่าเมื่อใดก็ตามที่มีข้อบ่งชี้ให้ใช้ยากันเลือดแข็ง แนะนำให้พิจารณาใช้ยาต้านทรอมบิน (เช่นdabigatran) มากกว่าใช้ยาวาร์ฟาริน
กรณีที่คุณคิดจะใช้ยานี้ มีประเด็นที่ผมขอตีปลาหน้าไซไว้ล่วงหน้าคือโด้สหรือขนนาดมาตรฐานจากงานวิจัยของฝรั่งคือวันละ 150 มก. แต่ในเมืองไทยมีขายขนาด 75 และ 110 มก. หมอไทยจึงมีแนวโน้มจะจ่ายขนาด 110 มก.เม็ดเดียวแทนเพราะ (1) ราคาถูกว่าจ่าย 75 มก.สองเม็ด (2) กลัวเลือดออกง่ายหากจ่ายเต็มโด้ส (3) เห็นว่าคนไทยตัวเล็ก ลดขนาดหน่อยน่าจะดี อย่างไรก็ตามเรื่องนี้มีงานวิจัยในคนญี่ปุ่น เปรียบเทียบขนาดครั้งละ 150 มก. กับขนาด 110 มก. แล้วพบว่าขนาดที่ให้ระดับในเลือดพอป้องกันอัมพาตได้ดีในคนญี่ปุ่นคือครั้งละ 150 มก.เท่ากับฝรั่งโดยภาวะแทรกซ้อนก็ไม่ได้ต่างกัน ส่วนขนาด 110 มก.นั้นให้ระดับต่ำเกินไปสำหรับคนญี่ปุ่น งานวิจัยจากญี่ปุ่นบอกเราว่าถ้าจะเหมาเอาว่าคนพันธ์ตัวเล็กต้องใช้ขนาดเล็กก็คงไม่ใช่ เพราะพี่ยุ่นก็มีขนาดพอๆกับคนไทย หากคุณจะกินยานี้ผมแนะนำให้ใช้ขนาด 150 มก. โดยคุณต้องตกปากรับคำกับหมอเขาให้แน่นหนาว่าคุณรับรู้ผลข้างเคียงของยาว่าทำให้เลือดออกได้ จะไม่โทษหมอเป็นอันขาด หมอเขาจะได้กล้าจ่ายเต็มโด้ส
7. ถามว่าอาการเท้าชาเกิดจากยาใช่ไหม ตอบว่าคงไม่ใช่หรอกครับ อาการเท้าชาเป็นควันหลงจากอัมพาตที่เล่นงานคุณในครั้งนั้น มันจะค่อยๆแผ่วไปเอง หรืออย่างน้อยคุณก็จะค่อยๆชาด้านกับมันไปเอง อย่าไปใส่ใจมันเลย
8. ถามว่าทำไมถึงเป็นโรคนี้ กรรมอะไรของเรานักหนา ฮี่..ฮี่ คำถามนี้ทำให้ผมนึกถึงเพลงเก่าของธารินทร์ ที่ว่า
“..ทำไมถึงต้อง เป็นเรา
มารองรับความเศร้า ให้เขาคนอื่นรื่นรมณ์
เรามิเคย ชิดเชย ชื่นชม
น้อยใจเหลือข่ม ขมใจ เหลือที่..”
ตอบว่า คุณจะไปลำเลิกเบิกประจานชะตาชีวิตในอดีตที่ผ่านมามากไปให้มันไลฟ์บอยทำไมละครับ สู้รวบรวมผลการตรวจที่ผมอยากได้ส่งมาให้ผมช่วยหาทางหยุดยาหรือบอกวิธีปฏิบัติตัวให้อยู่กับโรคนี้ได้อย่างรื่นรมย์ขึ้นดีกว่า
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
…………………………………………………………..
20 มค. 58
(ตอบครั้งที่ 2)
ขอบคุณมากที่อุตสาหะส่งรายละเอียดทั้งหมดมาให้ทางไปรษณีย์ ผมได้อ่านโดยละเอียดแล้ว สรุปว่าสาเหตุที่มีหลักฐานแน่ชัดมีอยู่อย่างเดียว คือยาเม็ดคุมกำเนิด ซึ่งตอนนี้ได้หยุดกินไปแล้ว
ถามว่าจะหยุดยากันเลือดแข็ง (Warfarin) ได้หรือไม่ ตอบว่า ณ จุดนี้คุณมีทางเลือกสองทาง คือ
ทางเลือกที่ 1. ให้ความสำคัญกับความกลัวการกลับเป็นลิ่มเลือดก่อตัวซ้ำ และถือแบบเหมาหรือเดาเอาว่ายังมีสาเหตุที่ทำให้ลิ่มเลือดก่อตัวง่ายอยู่ในตัว จึงเลือกวิธีกินยากันเลือดแข็งต่อไปตลอดชีวิต ทางเลือกนี้ยังไม่มีสถิติทางวิทยาศาสตร์สนับสนุนว่าความเสี่ยงและประโยชน์จะคุ้มกันไหม แต่แพทย์ส่วนใหญ่ก็จะคิดแบบนี้และเลือกแบบนี้
ทางเลือกที่ 2. ให้ความสำคัญกับข้อมูลที่มีอยู่ในมือที่ว่าหลักฐานเดียวที่มีอยู่ว่าเป็นสาเหตุของการก่อตัวของลิ่มเลือดคือยาคุมกำเนิด เมื่อหยุดยาคุมกำเนิดแล้ว อุบัติการณ์การเกิดลิ่มเลือดซ้ำน่าจะต่ำกว่าความเสี่ยงของการกินยา จึงเลือกวิธีหยุดกินยาซะ ทางเลือกนี้ก็ไม่มีสถิติทางวิทยาศาสตร์สนับสนุนว่าความเสี่ยงและประโยชน์จะคุ้มกันไหมเช่นกัน
สรุปว่าสองทางนี้ไม่มีข้อมูลสนับสนุนซักทางเดียว คุณต้องตัดสินใจเลือกเอง
ถามว่าถ้าหมอสันต์เป็นคนไข้จะเลือกวิธีไหน ตอบว่าจะเลือกวิธีเลิกกินยาครับ เพราะ (1) ผมให้น้ำหนักกับหลักฐานที่มีอยู่ในมือ (คือยาคุม) มากกว่าการเดา (2) หากเคราะห์หามยามร้ายเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำซ้ำ มันก็ไม่ได้เกิดแบบจะต้องเป็นต้องตายกันในทันที ถ้าแม่นยำเชิงอาการวิทยาก็จะรู้ตัวได้เร็ว และแก้ไข้ได้ทัน (3) ผมไม่ชอบยากันเลือดแข็ง เพราะมันมีกลไกการทำงานที่ผิดธรรมชาติ กล่าวคือมันไปบล็อกการทำงานของวิตามินเค. ซึ่งเป็นกลไกการทำงานตามธรรมชาติ
ในกรณีที่หยุดยากันเลือดแข็ง ควรค่อยๆหยุดโดยใช้เวลาหยุดสักสามเดือน เช่นลดขนาดลงไปครึ่งหนึ่งทุก 2 สัปดาห์ เป็นต้น เพื่อให้เวลาของระบบการแข็งตัวของเลือดค่อยๆปรับตัวกับการทำงานของวิตามินเค.ที่จะค่อยๆแข็งแรงขึ้นกว่าเดิม
ทั้งหมดนี้คุณตัดสินใจเองทำเองนะครับ อัตตาหิ อัตตาโน นาโถ ผมช่วยคุณได้แค่นี้
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
…………………………………………………………..
20 มค. 58
(ตอบครั้งที่ 2)
ขอบคุณมากที่อุตสาหะส่งรายละเอียดทั้งหมดมาให้ทางไปรษณีย์ ผมได้อ่านโดยละเอียดแล้ว สรุปว่าสาเหตุที่มีหลักฐานแน่ชัดมีอยู่อย่างเดียว คือยาเม็ดคุมกำเนิด ซึ่งตอนนี้ได้หยุดกินไปแล้ว
ถามว่าจะหยุดยากันเลือดแข็ง (Warfarin) ได้หรือไม่ ตอบว่า ณ จุดนี้คุณมีทางเลือกสองทาง คือ
ทางเลือกที่ 1. ให้ความสำคัญกับความกลัวการกลับเป็นลิ่มเลือดก่อตัวซ้ำ และถือแบบเหมาหรือเดาเอาว่ายังมีสาเหตุที่ทำให้ลิ่มเลือดก่อตัวง่ายอยู่ในตัว จึงเลือกวิธีกินยากันเลือดแข็งต่อไปตลอดชีวิต ทางเลือกนี้ยังไม่มีสถิติทางวิทยาศาสตร์สนับสนุนว่าความเสี่ยงและประโยชน์จะคุ้มกันไหม แต่แพทย์ส่วนใหญ่ก็จะคิดแบบนี้และเลือกแบบนี้
ทางเลือกที่ 2. ให้ความสำคัญกับข้อมูลที่มีอยู่ในมือที่ว่าหลักฐานเดียวที่มีอยู่ว่าเป็นสาเหตุของการก่อตัวของลิ่มเลือดคือยาคุมกำเนิด เมื่อหยุดยาคุมกำเนิดแล้ว อุบัติการณ์การเกิดลิ่มเลือดซ้ำน่าจะต่ำกว่าความเสี่ยงของการกินยา จึงเลือกวิธีหยุดกินยาซะ ทางเลือกนี้ก็ไม่มีสถิติทางวิทยาศาสตร์สนับสนุนว่าความเสี่ยงและประโยชน์จะคุ้มกันไหมเช่นกัน
สรุปว่าสองทางนี้ไม่มีข้อมูลสนับสนุนซักทางเดียว คุณต้องตัดสินใจเลือกเอง
ถามว่าถ้าหมอสันต์เป็นคนไข้จะเลือกวิธีไหน ตอบว่าจะเลือกวิธีเลิกกินยาครับ เพราะ (1) ผมให้น้ำหนักกับหลักฐานที่มีอยู่ในมือ (คือยาคุม) มากกว่าการเดา (2) หากเคราะห์หามยามร้ายเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำซ้ำ มันก็ไม่ได้เกิดแบบจะต้องเป็นต้องตายกันในทันที ถ้าแม่นยำเชิงอาการวิทยาก็จะรู้ตัวได้เร็ว และแก้ไข้ได้ทัน (3) ผมไม่ชอบยากันเลือดแข็ง เพราะมันมีกลไกการทำงานที่ผิดธรรมชาติ กล่าวคือมันไปบล็อกการทำงานของวิตามินเค. ซึ่งเป็นกลไกการทำงานตามธรรมชาติ
ในกรณีที่หยุดยากันเลือดแข็ง ควรค่อยๆหยุดโดยใช้เวลาหยุดสักสามเดือน เช่นลดขนาดลงไปครึ่งหนึ่งทุก 2 สัปดาห์ เป็นต้น เพื่อให้เวลาของระบบการแข็งตัวของเลือดค่อยๆปรับตัวกับการทำงานของวิตามินเค.ที่จะค่อยๆแข็งแรงขึ้นกว่าเดิม
ทั้งหมดนี้คุณตัดสินใจเองทำเองนะครับ อัตตาหิ อัตตาโน นาโถ ผมช่วยคุณได้แค่นี้
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. European Society of Cardiology. 2012 Update of the ESC Guidelines on the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012. DOI:10.1093/Eurheartj.ehs253
2. Tomimori H, Yamamura N, Adachi T, Fukui K. Pharmacokinetics, safety and pharmacodynamics after multiple oral doses of dabigatran etexilate capsule (110 mg and 150 mg b.i.d., 7 days) in healthy Japanese and Caucasian male subjects: An open label study. Study no. 1160.61. Report no. U06-3420. Boehringer Ingelheim Internal Report, 2006.
3. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet. Apr 3 1999;353(9159):1167-73. [Medline].
4. Eroglu A, Egin Y, Cam R, Akar N. The 19-bp deletion of dihydrofolate reductase (DHFR), methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T, Factor V Leiden, prothrombin G20210A polymorphisms in cancer patients with and without thrombosis. Ann Hematol. Jan 2009;88(1):73-6. [Medline].
5. Rand JH, Senzel L. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome. In: Colman RW, Marder VJ, Clowes AW, et al, eds. Hemostasis and Thrombosis. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams and Wilkins; 2006:1621-36.
6. Heit JA, Cunningham JM, Petterson TM, et al. Genetic variation within the anticoagulant, procoagulant, fibrinolytic and innate immunity pathways as risk factors for venous thromboembolism. J Thromb Haemost. Jun 2011;9(6):1133-42. [Medline]. [Full Text].
………………………………………..
็ง
