เรียนอาจารย์สมวงศ์ที่นับถือ

ผมขออนุญาตสั่งหนังสือจำนวน 5 เล่มครับ วันจันทร์ที่จะถึงผมจึงจะกลับถึงเมืองไทย แล้วจะรีบโอนเงินให้อาจารย์นะครับ

ผมมีโอกาสได้ฟังอาจารย์สันต์แล้วนำมาปฏิบัติครับ เดิมผมน้ำหนัก 94 กิโลกรัมครับ ตรวจพบว่าเป็น severe OSA หยุดหายใจ 143 ครั้ง/ชั่วโมง มีหัวใจเต้นผิดจังหวะ AV Block Wenkebach II ด้วยครับ จึงแสวงหาเส้นทาง ทำตามอาจารย์ได้ 4 เดือน น้ำหนักลดลงเหลือ 68 กิโลกรัมครับ ทำต่อเนื่องมาได้ 2 ปีกว่าแล้วครับ

จึงอยากซื้ออหนังสือของอาจารย์ไว้ให้คนที่นับถือด้วยครับ

ขอแสดงความนับถือ

นพ. ……………………

(แผนก ….. รพ. …..)

………………………………………………

ตอบครับ

จดหมายฉบับนี้เขาไม่ได้ถามอะไรหรอกครับ แต่ผมหยิบมาตอบเพื่อจะได้พูดถึงการรักษาโรคนอนกรน (OSA) ด้วยการลดน้ำหนักแบบปรับอาหารการกินควบกับออกกำลังกาย และเพื่อให้ท่านผู้อ่านที่เป็นโรคนอนกรนอีกจำนวนมากได้เห็นหลักฐานเชิงประจักษ์ตัวเป็นๆว่าการรักษาโรคนอนกรนด้วยการลดน้ำหนักแบบเอาเป็นเอาตายนั้นทำได้จริง และได้ผลดีด้วย แล้วคนที่จะเป็นคนทำให้ได้ผลก็ไม่ใช่ใครที่ไหน ก็คือตัวผู้ป่วยเองนั่นแหละ คุณหมอท่านนี้ ในฐานะที่ท่านเป็นคนป่วย ท่านไม่เคยได้พบได้เจอกับผมเลย แค่ฟังที่ผมพูดและอ่านที่ผมเขียนแล้วเอาไปปฏิบัติ ชีวิตก็เปลี่ยนไปได้ฉลุยแล้ว เพราะตัวของท่านเองแท้ๆ

โรคนอนกรน ไม่ได้นิยามจากอาการว่ากรนคร่อกฟี้แล้วจะเป็นโรคนอนกรนนะ แต่นิยามจากผลการตรวจการนอนหลับด้วยกร๊าฟ (polysomnography) ตัวชี้วัดสำคัญในการตรวจนี้คือดัชนีแสดงการรบกวนการหายใจขณะหลับ (RDI – respiratory disturbance index) นิยามของ RDI ก็คือจำนวนครั้งของการหยุดหายใจหรือเกือบหยุดหายใจที่เกิดขึ้นพร้อมกับการผวาตื่น(ซึ่งเจ้าตัวไม่รู้ตัวว่าตื่น)เพราะการหายใจไม่พอในหนึ่งชั่วโมง ทางการแพทย์ถือว่าถ้าค่า RDI เกิน 15 ครั้งต่อชั่วโมงก็วินิจฉัยได้เลยว่าเป็นโรคนอนกรน อย่างของคุณหมอท่านนี้วัด RDI ได้ชั่วโมงละ 143 ครั้งก็ชัวร์ป๊าดว่าเป็นโรคนอนกรน แถมยังมีหัวใจเต้นแบบเต้นๆหยุดๆ (heart block) ซะอีกด้วย จัดว่าเป็นเคสคลาสสิกของโรคนอนกรน

การรักษาโรคนอนกรนตามหลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบันมีวิธีตามลำดับดังนี้

1. ลดความอ้วนก่อน ลดแบบเอาเป็นเอาตาย เป้าหมายคือลดดัชนีมวลกายลงให้ต่ำกว่า 25

2. เลิกนอนหงาย หัดนอนตะแคงกอดหมอนข้าง

3. ถ้าสูบบุหรี่อยู่ เลิก ถ้าดื่มแอลกอฮอล์.. ถ้าใช้ยากล่อมประสาทยานอนหลับ..เลิกให้หมด

4. ออกกำลังกายให้หนัก ออกแบบเอาเป็นเอาตาย ให้ถึงระดับมาตรฐานทุกวัน คือออกกำลังกายแบบแอโรบิกจนถึงระดับหนักพอควร คือหอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้ ให้ต่อเนื่องกันไปนานอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละ 5 ครั้ง บวกกับเล่นกล้ามอีกอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง การออกกำลังกายจะทำให้กล้ามเนื้อทุกส่วนแข็งแรง ไม่หย่อนยานยวบยาบ ทำให้มีการหลัง endorphin ทำให้หลับดี หลับลึก และหลับถึงระยะหลับฝันได้มากขึ้น

     ทำทั้งสี่อย่างนี้ให้ได้ รับรองหาย ถ้าไม่หายเขียนมาต่อว่าผมได้เลย แต่ก่อนจะว่าผมต้องชั่งน้ำหนักก่อนนะ ถ้าน้ำหนักยังสูงจนดัชนีมวลกายเกิน 25 ยังไม่มีสิทธิ์ว่าผมนะ แหะ..แหะ พูดเล่น ถ้ายังไม่หายก็ต้องขยับไปใช้มาตรการต่อไป คือ

     5. การใช้อุปกรณ์ช่วย อุปกรณ์ที่ดีที่สุดและแนะนำเป็นตัวแรกคือเครื่องเพื่มความดันลมหายใจแบบต่อเนื่องผ่านจมูก (nasal CPAP) พูดแบบบ้านๆก็คือ “งวงช้าง” ซึ่งอธิบายรูปลักษณ์ของอุปกรณ์ได้ดีกว่า ถ้าไม่ได้ผล หรือไม่ชอบ ก็ต้องหันไปใช้อุปกรณ์ตัวที่สองคือ เครื่องครอบช่วยหายใจสองจังหวะ (BiPAP) ซึ่งผู้ป่วยปรับความดันในช่วงให้ใจเข้าและออกให้พอดีได้เอง แต่ว่ามีราคาแพงกว่าและผลการรักษาก็ไม่ได้แตกต่างจาก CPAP ถ้าผู้ป่วยยังทนไม่ได้อีก คราวนี้ก็เหลืออุปกรณ์สุดท้ายคืออุปกรณ์เปิดทางเดินลมหายใจ (OA) ที่นิยมใช้มีสามแบบคือ ตัวกันลิ้นตก (tongue retaining device, TRD) ตัวค้ำขากรรไกร และตัวค้ำเพดานปาก ข้อมูลความสำเร็จของการใช้อุปกรณ์เหล่านี้ในระยะยาวยังมีจำกัดมาก งานวิจัยพบว่าการใช้ CPAP ชนิดปรับความดันด้วยตัวเองที่บ้าน โดยมีพยาบาลคอยช่วยดูแล ให้ผลดีไม่แตกต่างจากการปรับค่าการใช้ CPAP โดยการทำ sleep study ที่โรงพยาบาลภายใต้การดูแลของแพทย์ ถ้าใช้อุปกรณ์แล้วยังไม่หายอีก คราวนี้ก็เหลือทางเดียวแล้วครับ คือ

    6. การผ่าตัด วิธีผ่าตัดที่ใช้แตกต่างกันออกไป ขึ้นอยู่กับการอุดกั้นทางเดินลมหายใจอยู่ที่ระดับหลังเพดานปาก หรือหลังลิ้น หรือคร่อมทั้งสองระดับ

     ถ้าการอุดกั้นเกิดที่เพดานปากส่วนหลัง การผ่าตัดก็ทำแค่ยกเพดานปากและลิ้นไก่ (uvulopalatophyarygoplasty, UPPP) ก็พอ การผ่าตัดชนิดนี้มีความสำเร็จเพียงประมาณ 50% ของผู้เข้าผ่าตัดเท่านั้น (ความสำเร็จนี้วัดจากการลดจำนวนครั้งของการสะดุ้งตื่นเพราะการรบกวนการหายใจลงได้อย่างน้อย 50%) และมีเหมือนกันประมาณ 31% ที่ทำผ่าตัดชนิดนี้แล้วอาการกลับแย่ลง

     แต่ถ้าการอุดกั้นเกิดที่ระดับหลังลิ้น ก็อาจจะต้องทำผ่าตัดดึงลิ้น (Genioglossus advancement with hyoid myotomy หรือ GAHM)

     หรือบางทีก็อาจจะต้องถึงกับเลื่อนกระดูกกรามล่าง (maxillomandibular advancement osteotomy หรือ MMO)ซึ่งมักจะแก้การอุดกั้นได้ทุกระดับ

     การเลือกผ่าตัดแบบไหนย่อมสุดแล้วแต่ผลการประเมินจุดอุดกั้นว่าเกิดตรงไหน อัตราการได้ผลก็ระดับลูกผีลูกคน ดังนี้จึงถูกจัดไว้เป็นทางเลือกสุดท้าย เพราะทุกคนต่างก็เห็นพ้องกันว่าเป็นวิธีที่แย่ที่สุด

     ทั้งหมดนั้นเป็นการรักษาในตำรา คราวนี้ผมจะเล่าเรื่องการรักษานอกตำราให้ฟังนะ ผมมีคนไข้โรคนอนกรนอีกท่านหนึ่งอายุสี่สิบกว่าเป็นนักบริหารระดับสูง อาการหนักมาก เพราะเวลาขับรถก็มักถลาออกนอกไหล่ทางจนเสียงดังกึงๆๆๆจึงสะดุ้งตื่น เวลาเป็นประธานในที่ประชุมก็นั่งหลับ แบบว่าลูกน้องดิสคัสปัญหาธุรกิจกันน้ำลายกระเซ็นแต่เจ้านายหลับไปเสียแล้ว การรักษานั้นผ่านผู้เชี่ยวชาญมาแล้วหลายหมอ ทำมาหมดทุกอย่างก็ไม่หายแต่ยกเว้นการผ่าตัดซึ่งผู้ป่วยไม่ยอมทำ เครื่องช่วยหายใจก็มีทุกรุ่นแต่ไม่ชอบใส่เพราะมักมะโนไปเองกลัวว่าภรรยาคนสวยจะตกใจตอนกลางดึกว่า เฮ้ย มนุษย์ต่างดาวที่ไหนมานอนข้างฉันวะเนี่ย รักษากันอยู่สามปี ลดน้ำหนักไปแล้วสิบกว่ากิโลกรัมก็ยังไม่ดีขึ้น (น้ำหนักตั้งต้น 108 กก.) เข้ายิมออกกำลังกายประจำก็แล้ว ในเรื่องการกินผมก็ห้ามกินโน่นห้ามกินนี่จนคนไข้ประท้วงว่า

     “..คุณหมอครับ ผมจะไม่เหลืออะไรให้กินอยู่แล้วนะครับ”

     ในที่สุดผมก็หมดปัญญา ไม่ใช่คนไข้เหนื่อยอย่างเดียวนะครับ หมอก็เหนื่อยด้วย ผมพูดกับเขาแบบเหนื่อยๆว่า

     “..วิถีชีวิตที่ผ่านมา นำคุณมาอยู่ที่นี่ มาเป็นโรคนี้ มันเป็นโรคที่สัมพันธ์กับวิถีชีวิต ถ้าคุณจะออกจากตรงนี้ โดยยังใช้ชีวิตในวิถีเดิม คุณไม่มีทางออกไปได้ เพราะมันเป็นสาเหตุพาคุณมาที่นี่ คุณจะต้องเปลี่ยนวิถีชีวิตของคุณอย่างสิ้นเชิง ใช้ชีวิตอย่างที่คุณไม่เคยใช้ กินอาหารที่คุณไม่เคยกิน ทำสิ่งที่คุณไม่เคยทำ คุณถึงจะออกจากตรงนี้ได้”

     เขานั่งฟังผมเหม่อๆ ทำตาลอยๆเหมือนตาปลาตาย หลังจากพบกันที่คลินิกวันนั้นแล้วผมก็ไม่ได้พบเขาเลยในหกเดือนต่อมา มาพบกันอีกทีเมื่อครบรอบตรวจสุขภาพประจำปี ซึ่งผมเห็นเขาแล้วต้องตลึง ตลึ่ง ตึ่ง ตึ้ง เพราะเขาหนุ่มขึ้นและหล่อขึ้นจนจำไม่ได้ รูปร่างเปลี่ยนไปเป็นคนละคนเพราะน้ำหนักเหลือแค่หกสิบกว่ากิโลกรัม และเขาบอกผมแบบกระมิดกระเมี้ยนว่าเขาหายจากโรคนอนกรนเด็ดขาดแล้ว เขาเพิ่งรู้ว่าการตื่นนอนโดยไม่ง่วงมันเป็นอย่างไร เพราะเขาไม่เคยรู้มาก่อนเลยในชีวิต

     การคุยกันอย่างละเอียดผมจึงได้ทราบว่าเขาไปซื้อจักรยานมาขี่คันละสี่แสนกว่าบาท ตั้งเป้าหมายว่าจะไปแข่งจักรยานเอาแชมป์ที่ประเทศฝรั่งเศส เมื่อไปศึกษาว่าแชมป์เขาทำอย่างไรจึงได้เป็นแชมป์จึงได้พบว่าแช้มป์เขากินอาหารแบบเจดิบ (raw vegan) หมายถึงกินแต่พืชผักผลไม้ดิบๆที่ไม่มีการปรุงเลย แม้แต่จะต้มจะลวกก็ไม่ทำ เขาจึงตั้งปณิธานลงมือกินแบบนั้นบ้าง คือวันๆกินแต่ผลไม้และผักสลัด แบบว่ากินแตงโมทีละลูก กินกล้วยทีนับกันเป็นหวีๆไม่นับเป็นลูก กินแก้วมังกรวันละ 18 ลูก ใช่แล้วครับไม่ได้ใส่ตัวเลขผิด วันละ 18 ลูก ขนาดเขาเป็นเศรษฐีอยู่แล้วเมียเขายังต้องเปลี่ยนที่ช้อปจากพารากอนไปช้อปตลาดพระโขนง แต่ท้ายที่สุดต้องเปลี่ยนอีกทีไปช้อปตลาดไทแทนเพราะช้อปแต่ละทีซื้อผักผลไม้เยอะมาก เขาซ้อมจักรยานเพื่อเข้าแข่งอย่างหนัก และกินแบบเจดิบควบคู่ไปด้วย จึงได้ผลลัพธ์มาเป็นอย่างนี้ ซึ่งผมต้องยอมรับว่าเป็นการรักษาโรคนอนกรนแบบนอกตำราที่ได้ผลดีเหลือเชื่อ ท่านผู้อ่านที่เป็นโรคนอนนกรนระดับดื้อด้านจะเอาไปลองทำดูก็ได้นะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์