กราบเรียน อาจารย์หมอ สันต์ ครับ

ขออนุญาตแนะนำตัวและเล่าเรื่องก่อนครับ
ผมอายุ 32 ปี สูง 188 ซม ปัจจุบันปี 2017 หนัก 87 กก. (ปี 2011 หนัก 98 กก.) ความดันเลือด 123/62 ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ พ่อแม่ไม่มีสายตรงพ่อแม่ปู่ย่าตายายเป็นโรคหัวใจครับ มีแต่โรคมะเร็งครับ ตาเป็น มะเร็งตับ ย่าเป็น มะเร็งปอด ป้าเป็นมะเร็งเม็ดเลือด
เรื่องอาหารการกิน ซื้อกินที่บริษัท มื้อเช้าส่วนใหญ่ข้าวราดเช่น ผัดกระเพราหมู หรือ หมูทอดแบบแห้งๆ ไม่ติดมัน และ ไข่ต้ม 1 ฟอง โดยไม่ดื่มชาหรือกาแฟใดๆ กินน้ำเปล่า และเนื่องจากเป็นอาหารที่โรงอาหารจึงไม่ทราบวิธีการปรุงครับ กลางวัน : ข้าวหรือก๋วยเตี๋ยว เช่น ข้าวแกง ผัดผัก หรือ ก๋วยเตี๋ยวน้ำใส ไม่ปรุง และ ผลไม้ เช่น สาลี่ แคนตาลูป เย็น : กับข้าวทั่วไป ที่ไม่มัน ไม่กะทิ เช่น แกงจืด ผัดผัก และน้ำเปล่า
ผมตรวจพบค่า CHOL สูงตั้งแต่ปี 2011 ( ตามตารางด้านล่างและไฟล์แนบ)

จากการตรวจประจำปีของบริษัท คุณหมอที่ตรวจจึงแนะนำให้ออกกำลังกายและควบคุมอาหาร ผมจึงออกกำลังกายโดยการวิ่งวันละ 10 กิโลเมตร สลับกับว่ายน้ำ เล่นเวทเทรนนิ่งเป็นประจำอย่างต่อเนื่อง เพิ่มเติม : หลังเวทเทรนนิ่งไม่ได้กินเวย์ หรือ นม เพราะ ไม่ย่อย และท้องอืด ครับ กินแค่อาหารหลักทั่วไปครับ ไม่ได้กินขนม ไม่กินน้ำอัดลมเลยครับ แต่ผลตรวจประจำปี 2012-2016 ก็ยังพบค่า CHOL สูงมาโดยตลอดและคุณหมอ (เปลี่ยนคุณหมอไปทุกปีเนื่องจากเป็นการตรวจประจำปี) ก็แนะนำเหมือนเดิมคือ ให้ออกกำลังกายและควบคุมอาหาร ผมก็แจ้งว่าออกกำลังกายทุกวันและควบคุมอาหารมาโดยตลอดทำไมค่า CHOL ยังไม่ลดลงอีก คุณหมอจึงบอกว่าให้ออกกำลังมากกว่าเดิมอีก จนถึง July ปี 2017 ผมไปตรวจเลือดกับ รพ … แทน ค่า CHOL ก็ยังสูง และพบค่า SGOT, SGPT สูงมากขึ้น 4 และ 9 เท่าตามลำดับด้วย และคุณหมอแจ้งว่าทำไมผมไม่กินยารักษาตั้งนานแล้วปล่อยมาถึง  6 ปี ผมจึงแจ้งว่าไม่มีคุณหมอท่านไหนแนะนำให้ทานยา ค่า HDL ผมสูงมากบางปีมากกว่า 90 ซึ่งเป็นผลดี มาจากการออกกำลังกาย ค่า TRI ต่ำมากบางปี 30 ซึ่งเป็นผลดี มาจากการควบคุมอาหาร แต่ค่า LDL ยังคงสูงต่อเนื่องทุกปี เนื่องจากพันธุกรรม เป็นแบบนี้ ต่อให้ออกกำลังกายและควบคุมอาหารอีกกี่ปีก็ไม่ลง มีแต่จะเพิ่มขึ้นตามอายุที่เพิ่มมากขึ้น และค่า LDL สูงมากกว่า 190 แล้วจึงต้องกินยาลด LDL และตรวจเลือดสม่ำเสมอทุก 1 เดือน ค่า SGOT, SGPT สูงมากขึ้น เนื่องจากเกิดภาวะไขมันพอกตับแล้ว จึงต้องกินยา

ผมจึงอยากเรียนถามอาจารย์หมอดังนี้ครับ

1. ยาที่คุณหมอให้กินคือ LIVALO 2 mg 1 เม็ด หลังอาการเช้า ทุกวัน ต้องกินต่อเนื่องไหม
2. ยา SAMARIN 140 1 เม็ด หลังอาหาร เช้า,กลางวัน, เย็น ทุกวัน จำเป็นต้องกินตามที่คุณหมอแนะนำไหมครับ เนื่องจาก LDL มาจากพันธุกรรม ออกกำลังกายก็ไม่ลด (ส่วนตัวไม่ค่อยอยากกินยา) ต้องกินไปตลอดชีวิตไหมครับ เพราะมาจากพันธุกรรม
3. หากหยุดกินค่า LDL จะสูงเหมือนเดิมไหมครับ เพราะมาจากพันธุกรรม
4. เคยได้ยินว่ายาลดไขมันที่กินจะมีผลต่อตับไหมครับ เนื่องจากค่าตับสูงอยู่แล้ว
5. การออกกำลังกายวิ่งวันละ 10 กิโลเมตร สลับกับว่ายน้ำ เล่นเวทเทรนนิ่งเป็นประจำอย่างต่อเนื่อง เป็นเวลา 5-6 ปีไม่ช่วยลดค่า LDL เลยหรอครับ แต่ทำไมคุณหมอทุกคนปี 2011-2016 แนะนำให้ออกกำลังกาย
6. ค่า LDL ขึ้นกับพันธุกรรมถูกต้องไหมครับ
7. ค่า SGOT, SGPT ในปี 2011-2016 ทำไมถึงยังอยู่ในเกณท์ ทั้งๆที่ค่า LDL ก็ สูงมาโดยตลอด แต่พอปี 2017 ค่า SGOT, SGPT กับสูงขึ้นมาก 4 และ 9 เท่าตามลำดับ
8. ภาวะไขมันพอกตับ จะหายจากการกินยา  LIVALO 2 mg และ SAMARIN 140 ไหมครับ
9. ผมยังต้องออกกำลังกายอยู่ไหมครับ ถ้า LDL มาจากพันธุกรรมครับ

เพิ่มเติม ไม่รู้จะเกี่ยวกับที่ตับและ LDL สูง ไหมครับ ก่อนหน้านี้มีอาการท้องอืด ไม่ย่อย คุณหมอให้ส่องกระเพาะอากหาร พบเชื้อ H Pylori จึงให้ยามากิน 3 ตัว (จำชื่อยาไม่ได้ แต่กินแล้วขมคอและถ่ายป็นสีดำ)   กิน 2 อาทิตย์ วันที่ 1-15 กค แต่ตรวจเลือด (รพ และ หมอ คนละที่กับส่องกล้อง) ที่พบค่าตับสูงวันที่ 21 กค ตอนนี้รอไปเป่าลูกโป่งวันที่ 19 สิงหา เพื่อตรวจเชื้อ H Pylori อีกครั้งครับ
ขอบพระคุณ อาจาร์หมอ สันต์ มากครับ

……………………………………………

ตอบครับ

1. ถามเรื่องยาลดไขมัน LIVALO (pitavastatin) ขอแยกตอบเป็นสองประเด็นนะ

1.1 กรณีของคุณจำเป็นต้องกินยาลดไขมันไหม ตอบว่ากินก็ได้ ไม่กินก็ได้ เพราะประโยชน์และความเสี่ยงของยาในกรณีของคุณมันก้ำกึ่งกันมาก

กล่าวคือยานี้ปกติมันเป็นของดีสำหรับคนที่เป็นโรคหลอดเลือดแล้ว (เช่นทำบอลลูนมาแล้ว หรือหัวใจวายมาแล้ว) หรือคนที่มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรค (เช่นสูบบุหรี่ หรือความดันสูง หรือมีกรรมพันธ์เป็นโรคนี้เป็นต้น) สำหรับคนที่มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคต่ำอย่างคุณนี้ ยานี้มีประโยชน์น้อยมาก แต่วงการแพทย์ก็ตกลงกัน (NCEP/NICE) ว่าคนที่มีความเสี่ยงต่่ำหากปรับอาหารและการใช้ชีวิตแล้ว LDL ยังเกิน 190 ก็ควรจะให้กินยา นี่เป็นข้อตกลงนะ ไม่ใช่ข้อกฎหมาย หลักฐานสนับสนุนแม้จะมีไม่มาก แต่วงการแพทย์เขาตกลงอย่่างนี้แล้วผมก็แนะนำตามนี้ แต่ว่ากรณีของคุณยังมีอีกสามประเด็น

ประเด็นที่ 1. เขาตีเส้นแดงไว้ที่ 190 ของคุณตรวจได้ 191 แพทย์ที่เถรตรงก็ถือว่าสูงกว่าเส้นแดงมีข้อบ่งชี้ต้องให้ยา แต่การแพทย์มันไม่ใช่คณิตศาสตร์หรือวิศวกรรมศาสตร์นะ ถ้าตัวชี้วัดมันคาบลูกคาบดอกก็ควรต้องเอาปัจจัยอื่นมาพิจารณาประกอบ

     ประเด็นที่ 2. โครงสร้างไขม้ันในเลือดของคุณ (HDL) สูงมาก ซึ่งคนแบบนี้มีข้อมูลยืนยันจากงานวิจัยชุมชนฟรามิงแฮมว่ามีโอกาสเป็นโรคต่ำมาก คนอย่างคุณจึงไม่ค่อยได้ประโยชน์จากการกินยาสะแตตินเพราะยานี้กินเพื่อป้องก้ันการตายจากโรค มันจึงมีประโยชน์ในคนที่มีความเสี่ยงตายจากโรคมาก คุณมีโอกาสเป็นโรคน้อย มีความเสี่ยงตายจากโรคน้อย ยาจึงแทบไม่มีบทบาทอะไร

     ประการที่ 3. ดูจากบันทึกการกินอาหารที่คุณให้มา สองมื้อในสามมื้อคุณแขวนท้องไว้กับโรงอาหารที่บริษัทซึ่งทำอาหารไทยแบบรูดมหาราชเช่นผัดสิ้นคิดมันย่องโปะไข่ดาวให้กิน อาหารแบบนี้มีแคลอรี่สูงจากน้ำมันที่ใช้ผัดทอด จึงย่อมจะต้องทำให้ไขมันในเลือดสูงแน่นอนล้านเปอร์เซ็นต์ ที่คนไทยวัยผู้ใหญ่ที่เดินถนนทุกวันนี้ไขมันในเลือดสูงกันเกือบ 50% ก็เพราะกินอาหารนอกบ้านแบบคุณนี้แหละ คุณจึงยังมีโอกาสที่จะลดไขมันผ่านการปรับอาหารได้อีกมากถ้าคุณจะทำจริง

สรุปว่าหมอคนก่อนจะแนะนำยังไงก็เรื่องของเขา ผมอาจจะให้คำแนะนำที่แตกต่างออกไป เป็นธรรมดาว่ามากหมอก็มากความ ให้คุณใช้ดุลพินิจเอาเองว่าจะทำตามใคร ถ้าคุณไม่ทำตามผมผมก็ไม่ว่าอะไรนะ เพราะผมมีหน้าที่สอนให้คุณสามารถตัดสินใจดูแลตัวเองได้เท่านั้น  คือผมแนะนำคุณว่าคุณยังไม่ต้องกินยาแต่ควรจะขยายเวลาปรับอาหารออกไปอย่างน้อย 6 สปด. – 6 เดือนแล้วแต่สะดวก เพื่อปรับอาหารการกินอย่างเข้มงวด ในประเด็นต่อไปนี้

(1) ลดอาหารเนื้อสัตว์ลง หรือเลิกเนื้อสัตว์ไปก่อนก็ยิ่งดี
(2) ลดไข่ที่กินทุกวันลงไปด้วย เพราะสำหรับคนไขมันในเลือดสูงอยู่แล้วบางคน เมื่อลดไข่ ไขมันในเลือดจะลดลง
(3) เปลี่ยนข้าวขาวเป็นข้าวกล้อง ตรงนี้สำคัญที่สุด เพราะธัญพืชไม่ขัดสีช่วยลดไขมันเลวในเลือดได้
(4) เลิกเมนูผัดทอด กินแต่เมนูอบ ต้ม แกง นึ่ง ย่าง หรือกินสดๆอย่างสลัดหรือน้ำพริกผักจิ้มแทน ถ้าอยากกินผัดกินทอดก็ให้ทำเองโดยไม่ต้องใช้น้ำมัน
(5) เพิ่มอาหารพืชผักผลไม้รวมทั้งถั่วต่างๆ เพิ่มเยอะๆ กินวันละเป็นถาดๆได้ยิ่งดี

ครบหกสัปดาห์แล้วเจาะเลือดซ้ำ หาก LDL ยังสูงเกิน 190 เส้นทางหลักคืือต้องปรับอาหารให้ยิ่งขึ้นไปอีก คือต้องมานั่งวิเคราะห์ว่าตรงไหนหรือเมนูไหนที่ทำให้แคลอรี่ในอาหารสูงกว่าการเผาผลาญที่ออกกำลังกายไป ขณะเดียวกัน ณ จุดนั้นการกินยาลดไขมันขนาดต่ำ (เช่น pitavastatin 1 mg) ควบไปด้วยในระยะแรกก็เป็นทางเลือกที่ด่ีทางหนึ่งนะ เป็นทางเลือกนะครับอย่าลืม ไม่ใช่ข้อบังคับหรือกฎหมาย บางคนนึกว่าการใช้ยาลดไขมันเป็นกฎหมาย มันไม่ใช่อย่างนั้น

     1.2 ถามว่ายานี้ต้องกินตลอดชีวิตไหม ตอบว่าไม่ต้อง ยาลดไขมันเมื่อปรับอาหารได้ดีไขมันไม่สูงก็หยุดยาได้ อย่าไปอ้างพันธุกรรม อาหารที่คุณกินนั่นแหละตัวดี คุณเองก็บอกว่าสายตรงของคุณไม่มีใครตายด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจแล้วจะอ้างพันธุกรรมได้อย่างไร คนไม่น้อยที่เอาง่ายเข้าว่าเอะอะก็อ้างพันธุกรรม การอ้างอย่างนั้นไม่มีประโยชน์อะไรเลย ไขมันสูงแบบมีพันธุกรรมหรืือไม่มีก็รักษาเหมือนกันคือต้องปรับลดไขมันในอาหารอย่างเข้มงวดเป็นสำคัญ

2. ถามว่ายา SAMARIN จำเป็นต้องกินไหม ตอบว่าไม่จำเป็นต้องกิน ยานี้มันเป็น “ยาผีบอก” หมายความว่ามันไม่ใช่ยาที่วงการแพทย์ยอมรับเป็นยามาตรฐาน มันเป็นสมุนไพรชื่อ milk thistle หรืออะไรทำนองนี้แหละ สรรพคุณที่อวดอ้างว่าปกป้องตับรักษาตับอักเสบได้นั้นก็ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ระดับงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบใดๆรองรับดอก ดังนั้นผมแนะนำว่าถ้าคุณไม่อยากกินก็ไม่ต้องกิน แต่ถ้าคุณอยากกินก็เป็นเรื่องของคุณนะครับ ผมไม่ห้าม เพราะผมนับถือพังเพยโบราณที่ว่าหมูเขาจะหามอย่าเอาคานเข้าไปสอด

3. ถามว่าหากหยุดกินยาสะแตตินแล้วค่า LDL จะสูงเหมือนเดิมไหมครับตอบว่าก็ขึ้นอยู่กับว่าคุณเปลี่ยนอาหารได้สำเร็จจริงจังแค่ไหนสิครับ ถ้าคุณกินอาหารเหมือนเดิม หยุดยาแล้วไขมันก็ย่อมจะกลับไปสูงเหมือนเดิม เพราะกลไกการทำงานของยานี้คือมันไปบล็อกไม่ให้ตับสร้างโคเลสเตอรอล พอไม่มีตัวบล็อก ตับก็สร้างใหม่ แต่ถ้าคุณเปลี่ยนอาหารตามที่ผมแนะนำได้สำเร็จ หยุดยาตอนแรกไขมันจะเด้งขึ้นบ้าง แต่ต่อไปมันก็จะค่อยๆลงมาอยู่ในเกณฑ์ปกติเพราะไขมันจากอาหารที่จะเข้าไปเพิ่มไขมันในเลือดมันลดลง อย่าลืมว่าร่างกายนี้พระเจ้าไม่ได้สร้างโดยกำหนดสะเป๊กล่วงหน้ามาว่าต้องเอายาสะแตตินใส่น้ำประปากินตลอดชีพจึงจะมีชีวิตอยู่ได้นะ ไม่ใช่อย่างนั้น ร่างกายนี้หากคุณรู้วิธีดูแลรักษามัน คุณไม่ต้องใช้ยาอะไรเลยมันก็อยู่ของมันได้ สะเป๊คของมันเป็นอย่างนั้น

4.  ถามว่ายาลดไขมันมีผลต่อตับไหม ตอบว่ามีครับ คือมันมักทำให้เอ็นไซม์ตับสูงขึ้น แต่ไม่ได้มีพิษอะไรมากกว่านั้น ที่จะเป็นพิษจนตับวายนั้นมีน้อยระดับหนึ่งในแสน คือน้อยมาก ยาลดไขมันจะไปแสลงกับการเล่นกล้ามของคุณมากกว่า เพราะยาลดไขมันมีพิษต่อกล้ามเนื้อ ทำให้กล้ามเนื้ออักเสบและปวดกล้ามเนื้อได้ กรณีรุนแรง (ราวหนึ่งในสามพัน) อาจเกิดกล้ามเนื้อสลายตัวได้

5. ถามว่าการออกกำลังกายวิ่งวันละ 10 กิโลเมตร สลับกับว่ายน้ำ เล่นเวทเทรนนิ่งเป็นประจำอย่างต่อเนื่อง เป็นเวลา 5-6 ปีไม่ช่วยลดค่า LDL เลยหรอครับ ตอบว่า อ้าว ก็ผลเลือดก็เห็นแล้วอยู่โต้งๆไง หิ หิ พูดเล่น คำตอบก็คือ LDL สัมพันธ์กับดุลของแคลอรี่และไขมันสะสมในร่างกาย ซึ่งทั้งสองอย่างนี้การปรับอาหารจะมีผลมาก การออกกำลังกายจะมีน้อย ตราบใดที่ยังมีไขมันอยู่ในร่างกายมาก (แปลว่าตราบใดที่ยังอ้วน) ค่า LDL ก็จะยังสูง การออกกำลังกายจะมีผลลด LDL ก็ต่อเมื่อการออกกำลังกายนั้นสามารถลดไขมันส่วนเกินในร่างกายลงได้อย่างมีนัยสำคัญเท่านั้น อย่างของคุณนี้ดัชนีมวลกาย 25 ก็ยังคาบเส้นแดงว่ายังน้ำหนักเกินอยู่ แปลว่ายังอ้วนอยู่นะ

6. ถามว่าค่า LDL ขึ้นกับพันธุกรรมถูกต้องไหมครับ เอาอีกละ ชอบจังนะ พันธุกรรมเนี่ย ตอบว่าไม่ถูกครับ คนมีพันธุกรรมไขมันในเลือดผิดปกติมีไม่กี่เปอร์เซ็นต์ แต่คนไทยอายุรุ่นคุณนี้ที่ไขมันในเลือดผิดปกติมีประมาณ 50% เพราะกินอาหารไทยจานด่วนสมัยใหม่เช่นผัดสิ้นคิดมันย่องราดข้าวโปะไข่ดาว

7. ถามว่าค่า SGOT, SGPT ของคุณสูงเพราะอะไร ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะคุณไม่ได้ส่งข้อมูลที่เกี่ยวข้องมา สาเหตุที่ทำให้ตับอักเสบที่พบบ่อยก็คือการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี.หรือซี. การได้รับสารพิษ (เช่นยาและสมุนไพรต่างๆ) การดื่มแอลกอฮอล์ และการมีไขมันแทรกเนื้อตับ ทั้งหมดนี้หากเว้นเรื่องแอลกอฮอล์เสียอย่างเดียวแล้ว อย่างอื่นเป็นไปได้หมด แนะนำให้คุณงดยาและสมุนไพรเสียทั้งหมด (รวมทั้งสะแตตินด้วย) สักหนึ่งเดือน แล้วไปตรวจเลือดเพื่อวินิจฉัยแยกโรคตับอักเสบจากไวรัสบี.และซี. ได้ผลอย่างไรแล้วค่อยมาว่ากัน อยู่ดีๆจะโทษว่าตับอักเสบเพราะไขมันแทรกตับตะพึดโดยไม่มีข้อมูลการวินิจฉัยแยกโรคนั้น มันเป็นการวินิจฉัยแบบเดาเอา ซึ่งมันไม่แม่นเท่ากับวินิจฉัยโดยมีหลักฐานประกอบ

8. ถามว่ายา Livalo และ Samarin จะทำให้ตับอักเสบหายไหม ตอบว่า “ไม่” ครับ งานวิจัยพบว่ายาสะแตติน (รวมทั้ง Livalo ด้วย) ไม่อาจรักษาตับอักเสบจากไขมันแทรกตับให้หายได้ ส่ว่นยาสมุนไพร Samarin นั้้นไม่มีหลักฐานระดับสุ่มตััวอย่างเปรียบเทียบที่เชื่อถือได้ใดๆเลยที่แสดงว่ามันจะทำประโยชน์อะไรให้ตับได้

9. ถามว่ายังต้องออกกำลังกายอยู่ไหมครับ ถ้า LDL มาจากพันธุกรรม มาอีกละ พวกบ้าพันธุกรรม ก็เพิ่งพูดไปแหม็บๆว่าพันธุกรรมไม่พันธุกรรมไขมันสูงใช้วิธีรักษาเดียวกันทุกประการ ก็คือต้องปรับอาหาร สำคัญที่สุด และออกกำลังกายเพื่อช่วยเผาผลาญไขมันส่วนเกินสำคัญรองลงมา แปลว่าการออกกำลังกายก็ควรต้องทำต่อไปให้เป็นชีวิตปกติของคุณ

10. ถามว่าก่อนหน้านี้ไปหาหมอเรื่องกระเพาะหมอให้ยาอะไรไม่รู้มาสามดัวกินแล้วถ่ายดำจะมีผลต่อตับไหม ตอบว่าคุณซึ่งเป็นคนกินยายังไม่รู้เลยว่าเป็นยาอะไร แล้วหมอสันต์จะตรัสรู้ได้ยังไงเนี่ย ผู้ป่วยไทยแตกต่างจากผู้ป่วยฝรั่งตรงนี้ คือหมอให้ยาอะไรก็รับมาหมดแต่ยาอะไรบ้างไม่รู้ กินไปทำไมไม่รู้ มีผลข้างเคียงอย่างไรก็ไม่รู้ อามิตตาภะ..พุทธะ แต่ถึงไม่รู้หมอสันต์ก็ตอบคำถามคุณได้นะ เพราะคำถามบางคำถามมันพอมั่วตอบแบบรูดมหาราชได้ อย่างเรื่องยานี้ตอบได้เลยว่ายาทุกตัวเกิดปัญหากับตับได้ทั้งนั้น เพราะยาทุกตัวเป็นโมเลกุลแปลกปลอม ย่อมจะเกิดการแพ้ได้ และปฏิกริยาการแพ้บางชนิดก็ทำให้ตับอักเสบหรือถ้ารุนแรงมากก็ทำให้ตับวอดวายได้

หมดคำถามแล้วนะ ผมตอบคุณครบทุกเม็ดทุกดอกแล้ว แหย่เล่นบ้าง อย่าว่าคนแก่เลย นานๆจะมีจดหมายจากคนวัยเด็กๆให้แหย่เล่นบ้างแก้ง่อม..สาธุ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์