อาจารย์สันต์ที่เคารพ

ผมอายุ 38 ปี ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ ได้เริ่มทำตัวดีตามอาจารย์แนะนำมาเป็นปี ทั้งออกกำลังกายแบบแอโรบิกและเล่นกล้ามในยิมเกือบทุกวัน กินพืชผักผลไม้มากขึ้น น้ำหนักตัวลดลง 4 กก. จาก 71 เหลือ 67 พุงยุบ และรู้สึกว่าตัวเองสุขสบายแข็งแรงขึ้น ปกติผมไม่เคยไปตรวจสุขภาพ จึงลองไปตรวจดูสุขภาพสักครั้งที่รพ. …. จึงได้พบว่ามีไขมันในเลือดสูง (chol 254 LDL 176 HDL ุ64) และมีตับอักเสบ (SGPT 40 SGOT 96) หมอที่รพ.ก็บอกว่าผมไปอยู่เสียที่ไหนไม่กินยาลดไขมันน่าจะกินมาตั้งนานแล้ว นี่มารอจนไขมันแทรกตับจนตับพังไปแล้ว ผมตกใจมากว่ามันแย่ขนาดนั้นเลยหรือ ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่าการที่  SGPT ปกติแต่ SGOT สูงอย่างนี้หมายความว่าอย่างไร การที่ SGOT สูงนี้มันเกิดจากที่ผมกินเวย์โปรตีนเพื่อเล่นกล้ามหรือเปล่า คือผมกินเวย์ชนิด isolate ทุกวัน ผมต้องเลิกเวย์เลิกเล่นกล้ามหรือเปล่า และผมต้องกินยาลดไขม้ันไหม เพราะผมไม่ชอบกินยาเลย

……………………………………………………

ตอบครับ

     1. ถามว่าตับอักเสบที่เป็นอยู่นี้มันเป็นเรื่องร้ายแรงซีเรียสไหม ตอบว่าระดับของเอ็นไซม์ตับที่สูงไม่เกิน 5 เท่าของค่าสูงสุดของพิสัยปกติ (ค่าปกติสูงสุดคือ 40 ไม่เกินห้าเท่าก็คือไม่เกิน 200) เป็นระดับที่สมาคมโรคทางเดินอาหารอเมริกัน (AGA) นิยามว่าสูงเล็กน้อย ส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากไขมันแทรกตับ อย่างไรก็ตามมันยังมีสาเหตุเล็กๆน้อยๆอย่างอื่นได้อีก รวมทั้ง 1-4% ของคนเดินดินธรรมดาที่ไม่มีอาการป่วยอะไรก็มีเอ็นไซม์ของตับสูงผิดปกติระดับนี้ได้ [1] ไม่ถือว่าเป็นโรคร้ายแรงครับ แต่ว่าก็ควรจะใส่ใจสืบค้นหาสาเหตุและแก้ไขถ้ามันมีสาเหตุที่จะทำให้ตับเสียหายเพิ่มขึ้นในอนาคตก็ควรจะรีบแก้ไขเสีย สาเหตุที่เป็นไปได้เรียงตามความชุกได้แก่ (1) ไขมันแทรกตับ (2) ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ (3) แอลกอฮอล์ (4) ได้ยาหรือสารที่เป็นพิษต่อตับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาพาราเซ็ตตามอลแก้ปวด และยาสมุนไพรที่ไม่ทราบที่มา

     2. ถามว่าการที่ SGPT ไม่สูงแต่ SGPT สูงกว่ากันหลายเท่า มันหมายความว่าอย่างไร ตอบว่าค่าทั้งสองนี้มันต่างกันที่แหล่งกำเนิดของมัน SGPT นั้นเป็นเอ็นไซม์ที่พบอยู่ในตับและทางเดินน้ำดีเกือบทั้งหมด การที่มันสูงขึ้นมันจึงมีความจำเพาะเจาะจงว่าต้องมีอะไรเสียหายที่ตับแหงๆ แต่ SGOT มันเป็นเอ็นไซม์ที่พบทั้งในตับ หัวใจ กล้ามเนื้อ ไต และเม็ดเลือด การที่ SGOT สูงจึงอาจจะมีปัญหาที่ใดที่หนึ่งในอวัยวะที่กล่าวมาได้ทั้งหมด ถ้า SGPT ไม่สูง สูงแต่ SGOT ก็แสดงว่าปัญหาน่าจะมาจากข้างนอกตับ ไม่ใช่ข้างในตับ ถ้าเป็นการสูงขึ้นอย่างเฉียบพลันก็มีอยู่สองแหล่งที่มาใหญ่ คือไม่หัวใจก็กล้ามเนื้อ สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์เราใช้ SGOT เป็นตัววินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉีียบพลัน (สมัยนี้ไม่ได้ใช้แล้วเพราะมีเอ็นไซม์ตัวอื่นที่ดีกว่า)

     ในกรณีของคุณนี้ ผมวินิจฉัยจากประวัติที่คุณขยันเล่นกล้ามว่า SGOT สูงเพราะการเล่นกล้าม คืือการตายของเซลกล้ามเนื้อเก่าในการออกกำลังกายหนักนี้เป็นเรื่องธรรมดา ไม่ใช่เรื่องเสียหายอะไร ยิ่งเซลกล้ามเนื้อเก่าตายเร็ว เซลใหม่เกิดทดแทนเร็ว กล้ามก็ยิ่งโตเร็ว เมื่อเซลกล้ามเนื้อตาย เอ็นไซม์ในเซลรวมทั้ง SGOT ก็ออกมาในกระแสเลือด งานวิจัยพบว่าในภาวะที่ตับปกติการออกกำลังกายระดับหนักจะทำให้ SGOT สูงกว่า SGPT ได้ถึง 5 เท่า [2]

     3. ถามว่าเวย์โปรตีนที่กินอยู่ประจำทำให้ SGOT สูงได้ไหม ตอบว่าเรื่องนี้วงการแพทย์ยังไม่มีความรู้จริงพอที่จะตอบได้หรอกครับ คือผลของเวย์โปรตีนต่อตับและไตนี้โดยเชิงทฤษฎีมันทำให้ตับและไตเสียหายได้  แต่ในชีวิตจริงแม้จะมีการรายงานผู้ป่วยที่ใช้เวย์โปรตีนแล้วเกิดตับอักเสบเฉียบพลันดังตัวอย่างที่ผมเอามาให้ดูท้ายบรรณานุกรมนี้ [3] แต่นั่นก็เป็นเพียงการรายงานว่าเกิดสองอย่างขึ้นร่วมกันโดยไม่ได้รับการพิสูจน์ว่ามันเป็นเหตุเป็นผลต่อกัน ผมยังไม่เคยเห็นงานวิจัยแม้แต่ชิ้นเดียวที่แสดงหลักฐานได้จะจะว่าเวย์โปรตีนเป็นพิษต่อตับหรือไต

     อย่างไรก็ตามข้อมูลที่วงการแพทย์มีถึงตอนนี้ก็คือการกินเวย์โปรตีนเสริมที่มากเกินกว่าวันละ 20 กรัมไม่มีประโยชน์ในแง่การนำไปใช้งาน มีแต่จะเป็นภาระให้ไตต้องขับโปรตีนส่วนเกินเหล่านั้นทิ้งเท่านั้น แล้วเวย์โปรตีนนี้มันไม่ได้มีแต่โปรตีนนะครับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเวย์ชนิด isolate ที่คุณกินอยู่ มันมีไขมันอยู่ด้วยจำนวนหนึ่ง มากบ้างน้อยบ้างแล้วแต่ยี่ห้อ คือการ isolate ในชีวิตจริงมันทำไม่ได้ร้อยเปอร์เซ็นต์ ไขมันในเวย์นี้มันก็คือไขมันอิ่มตัวซึ่งจะไปเพิ่มไขมันเลว (LDL) ในเลือด และเป็นภาระกับตับในการขับทิ้งเสียอีก

     4.  ถามว่าตัวคุณควรจะกินยาลดไขมันตามที่แพทย์แนะนำหรือเปล่า อันนี้เราคุยกับบนพื้นฐานของระดับไขมัน LDL 176 นะ ผมถือเอาตามข้อมูลที่คุณให้มานะ คุณไม่ได้ป่วย ความดันไม่สูง ไม่สูบบุหรี่ จึงจัดเป็นผู้มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคต่ำ มีปัจจัยเสี่ยงคือไขมันในเลือดสูงตัวเดียว มาตรฐานที่วงการแพทย์ (NCEP) ใช้สำหรับผู้ป่วย low risk แบบคุณนี้คือจะใช้ยาก็ต่อเมื่อ LDL สูงเกิน 190 และล้มเหลวในการปรับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตแล้ว ของคุณ LDL ยังไม่เกิน และคุณก็ไม่ได้ล้มเหลวในการปรับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต อันที่จริงคุณทำได้ดีมาก การจะทำให้ไขมันในเลือดลดลงต้องไปเริ่มต้นที่การปรับจูนเรื่องอาหารให้ดียิ่งขึ้นไปกว่าเดิมอีก ยกตัวอย่างเช่นแค่ลดเวย์ชนิด isolate ลงหรือเปล่ี่ยนเป็นชนิด hydrolysate ซึ่งแยกไขมันทิ้งได้หมดจดกว่า ไขมันในเลือดก็จะลงมาได้อีกส่วนหนึ่ง เป็นต้น คือเป็นธรรมดาว่าถ้าเจาะลึกในรายละเอียดก็จะพบประเด็นที่จะปรับปรุงได้อีก ดังนั้นกรณีของคุณผมแนะนำว่ายังไม่ควรใช้ยาลดไขมัน ควรปรับเรื่องอาหารให้มากขึ้นละเอียดขึ้น หากตัวเองไม่รู้รายละเอียดก็ให้อ่านเพิ่มเอาจากบล็อกนี้ หรือไปเข้าแค้มป์ GHBY ก็ได้

    5. ถามว่าคนเป็นตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ การกินยาลดไขมัน พิษของยาเองจะยิ่งไปซ้ำเติมทำร้ายให้ตับแย่ยิ่งกว่าเดิมหรืือไม่ ตอบว่างานวิจัยในผู้ป่วยจริงพบว่าหากใช้ยาลดไขมันในขนาดต่ำหรือขนาดปานกลาง ยาลดไขมัน “ไม่” ได้ทำให้ตับอักเสบแย่ลงครับ

     ในประเด็นพิษของยาลดไขมันต่อตับนี้ ผู้ป่วย หรือแม้กระทั่งแพทย์จำนวนหนึ่งเอง จะกลัวยาลดไขมันมากเกินความเป็นจริงไป ความเป็นจริงคือยาลดไขมันมีผลต่อเอ็นไซม์ของตับค่อนข้างบ่อยก็จริง แต่เป็นผลที่ไม่มีนัยสำคัญอะไร ส่วนโอกาสที่ยาลดไขมันจะเกิดพิษต่อตับถึงระดับมีนัยสำคัญเช่นเกิดตับวายนั้นมีโอกาสต่ำประมาณ 1 ในแสนเท่านั้น ดังนั้น ยาลดไขมันจึงจัดเป็นยาที่ปลอดภัยต่อตับพอสมควร

     6. ถามว่าคนเป็นตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ การกินยาลดไขมันจะช่วยรักษาตับอักเสบนั้นให้หายไหม ตอบว่ายังไม่มีใครทราบครับ ณ ขณะนี้ยังไม่มีงานวิจัยใดที่เชื่อถือได้แม้แต่ชิ้นเดียวจะทำให้สรุปได้ชัดๆว่ายาลดไขมันจะรักษาตับอักเสบจากไขมันแทรกตับได้หรือไม่ได้ ดังนั้นการจะกินยาลดไขม้ัน ต้องกินเพื่อหวังให้มันลดอัตราตายของคนเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดแล้วหรือคนที่มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคสูงเท่านั้น ไม่ใช่เพื่อหวังให้มันรักษาตับอักเสบจากไขมันแทรกตับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Green RM, Flamm S. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology. 2002;123:1367–84.
2. Nathwani RA, Pais S, Renoylds TB, Kaplowitz N. Serum alanine aminotransferase in skeletal muscle diseases. Hepatology 2005;41:380–2.
3. Whitt KN1, Ward SC, Deniz K, Liu L, Odin JA, Qin L. Cholestatic liver injury associated with whey protein and creatine supplements. Semin Liver Dis. 2008 May;28(2):226-31. doi: 10.1055/s-2008-1073122.
4. Chitturi S, Farrell GC. Drug induced liver disease. In: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s diseases of the liver. 10th ed. New York: Lippincott Williams and Wilkins; 2007:923–1004.
5. Bader T. The myth of statin-induced hepatotoxicity. Am J Gastroenterol 2010;105:978–980.
6. Rzouq FS, Volk ML, Hatoum HH, Talluri SK, Mummadi RR, Sood GK. Hepatotoxicity fears contribute to underutilization of statin medications by primary care physicians. Am J Med Sci 2010;340:89–93.
7. Pastoria D, Polimenib L. et al.  The efficacy and safety of statins for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Digestive and Liver Disease 2015 :47(1); 4-11