เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ
ดิฉันอายุ 57 ปี เป็นหัวใจห้องบนเต้นรัวแบบ AF ต้องกินยากันเลือดแข็งตลอดชีวิต ดิฉันต้องการเปลี่ยนยาจากยา Warfarin ไปเป็นยา Pradaxa เพราะไม่อยากเจาะเลือดบ่อยๆ แต่คุณหมอที่ดูแลมีความเห็นต่อต้านมาก โดยขู่ว่ายานี้มันไม่มียาถอนพิษ ถ้าเลือดออกแล้วคุณตายลูกเดียวนะ ต่างจากยาวาร์ฟารินถ้าเลือดออกมากก็ฉีดวิตามินเค.ถอนพิษได้ อยากถามความเห็นของหมอสันต์เป็น second opinion

………………………………………………..

ตอบครับ

     นั่นแน่ พูดคำเท่เสียด้วย second opinion คำนี้อย่าพูดบ่อยนะคุณ เพราะมันแปลเป็นภาษาไทยว่า “การยุให้หมอตีกัน” (หิ หิ พูดเล่น)

     ปัญหาการที่แพทย์ไม่ยอมเปลี่ยนยากันเลือดแข็งที่ชื่อวาร์ฟาริน (Warfarin) ซึ่งใช้มาจนคุ้นมือแล้วแต่ว่าคนไข้ต้องลำบากลำบนคอยเจาะเลือดบ่อยๆ ไปเป็นยาดาบิกาทราน (dabigatran หรือชื่อการค้าว่า Pradaxa) ซึ่งเป็นยาใหม่ที่ไม่ต้องเสียเวลาติดตามเจาะเลือด แถมยังมีผลข้างเคียงในแง่เลือดออกผิดปกติน้อยกว่ายาวาร์ฟารินนั้น ไม่ใช่ปัญหาเชิงวิทยาศาสตร์ แต่เป็นปัญหาเชิงจิตวิทยาเกี่ยวกับความกังวลของตัวแพทย์เอง ซึ่งผมสรุปเอาเองว่าแพทย์มีความกังวลอยู่สี่อย่างคือ

(1) กังวลว่ายาดาบิกาทรานจะมีอุบัติการณ์เลือดออกในสมองมากกว่ายาวาร์ฟาริน

(2) กังวลว่าเวลาเลือดออกฉุกเฉินแล้วไม่มียาต้าน

(3) กังวลว่าขนาดที่วิจัยในฝรั่งจะมากเกินสำหรับคนไทย จะลดขนาดเอาเองก็กลัวไม่มีหลักฐานรองรับ

(4) กังวลว่าผู้ป่วยจะเสียเงินมากขึ้น

     กรณีที่ 1. ความกังวงว่ายาดาบิกาทรานจะมีอุบัติการณ์เลือดออกในสมองมากกว่ายาวาร์ฟารินนั้น เป็นความกังวลตามกระแสข่าว เพราะในอินเตอร์เน็ทมีข้อมูลเยอะแยะว่ามีคนฟ้องร้องยาดาบิกาทรานมาก ถึงขั้นมีทนายหัวใสเปิดเว็บไซท์รับฟ้องให้ก่อนยังไม่ต้องจ่ายเงิน ถ้าชนะแล้วค่อยเอาเงินมาแบ่งกัน (กับทนาย) แม้แต่ FDA ก็ออกหนังสือเตือนว่ากำลังทบทวนรายงานหลังการขาย (post marketing report) ของยานี้อยู่ว่าทำให้เลือดออกมากกว่าผลวิจัยที่ทำไว้ก่อนการขายหรือไม่ แม้หน่วยงานของรัฐบางประเทศเช่น ออสซี่ ญี่ปุ่น ต่างก็ออกหนังสือเตือนเหมือนกันว่าใช้ยานี้ระวังเรื่องเลือดออกนะ

     แต่ข่าวก็เป็นแค่ข่าว ภาษาแพทย์เรียกว่าเป็น anecdote คือเป็นแค่เรื่องเล่า ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ มาถึงวันนี้ยังไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะยืนยันได้ว่ายาดาบิกาทรานมีอุบัติการเลือดออกในสมองมากกว่ายาวาร์ฟาริน มีแต่หลักฐานว่าเลือดออกน้อยกว่า ข้อมูลจากงานวิจัย RE-LY ซึ่งเป็นงานวิจัยที่ใหญ่ที่สุดในเรื่องนี้ก็ยืนยันว่าดาบิกาทรานมีอุบัติการณ์เลือดออกโดยรวมต่ำกว่าวาร์ฟาริน คำแนะนำเวชปฏิบัติต่างๆรวมทั้งของสมาคมหัวใจยุโรป (ESC) ได้ออกคำแนะนำเวชปฏิบัติหรือ guidelines เรื่องการป้องกันอัมพาตในคนไข้ AF ว่าเมื่อใดก็ตามที่มีข้อบ่งชี้ให้ใช้ยากันเลือดแข็ง แนะนำให้พิจารณาใช้ยาต้านทรอมบิน (เช่น dabigatran) มากกว่าใช้ยาวาร์ฟารินมาตั้งแต่ปีค.ศ. 2012 ซึ่งเป็นตัวบ่งบอกว่าข่าวนั้นไปทางหนึ่ง แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์นั้นไปอีกทางหนึ่ง

     กรณีที่ 2 ความกังวลว่าเวลาเลือดออกฉุกเฉินแล้วจะไม่มียาต้าน มาถึงวันนี้ความกังวลนั้นก็น่าจะหมดไปได้แล้ว เพราะตอนนี้ยาถอนพิษของ Dabigatran ที่มีฤทธิระดับเชื่อถือได้มีใช้แล้วชื่อยา Idarucizumab งานวิจัยการใช้ยาตัวนี้ถอนพิษของ Dabigatran ได้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ (N Engl J Med) ในงานวิจัยนี้ซึ่งเป็นงานวิจัยแบบตามดูกลุ่มคน (cohort) เขาเอาผู้ป่วยที่ใช้ยา Dabigatran แล้วมีเลือดออกมากมา 503 คน เป็นผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มที่มีเลือดออกมากคุมอยู่ไม่จริงๆ 301 คน เป็นผู้ป่วยในกลุ่มที่จะต้องระงับฤทธิ์ยากันเลือดแข็งก่อนจะเข้าผ่าตัด 202 คน เอามาฉีดยาถอนพิษ Idarucizumab ขนาด 5 กรัมเข้าหลอดเลือดดำ แล้ววัดดูการแข็งตัวของเลือดหลังจากนั้น 4 ชั่วโมง พบว่ายานี้สามารถถอนฤทธิ์ของ Dabigatran ได้ 100% โดยถอนพิษเฉลี่ยได้ใน 2.5 ชั่วโมงในกลุ่มเลือดไหลไม่หยุด และ 1.6 ชั่วโมงในกลุ่มเตรียมตัวผ่าตัด จึงสรุปผลได้ว่าในภาวะฉุกเฉิน การฉีดยา idarucizumab เข้าเส้นสามารถหยุดฤทธิิ์ยา Dabigatran ได้ค่อนข้างจะทันที 100%

     กรณีที่ 3. ความกังวลว่าขนาดที่วิจัยในฝรั่งจะมากเกินสำหรับคนไทย จะลดขนาดเอาเองก็กลัวไม่มีหลักฐานรองรับ ความจริงแม้จะไม่มีงานวิจัยในคนไทย แต่ก็มีงานวิจัยในคนญี่ปุ่นซึ่งน่าจะเทียบเคียงอนุมาณใช้กับคนไทยได้ งานวิจัยนี้เปรียบเทียบขนาดในคนญี่ปุ่นครั้งละ 150 มก. กับขนาด 110 มก. แล้วพบว่าขนาดที่ให้ระดับในเลือดพอป้องกันอัมพาตได้ดีในคนญี่ปุ่นคือครั้งละ 150 มก.เท่ากับฝรั่ง ส่วนขนาด 110 มก.นั้นให้ระดับต่ำเกินไปสำหรับคนญี่ปุ่น

     กรณีที่ 4. กลัวว่าผู้ป่วยจะเสียเงินมากขึ้น อันนี้เป็นความกลัวที่มีเหตุผล แต่คนที่จะตัดสินใจน่าจะต้องเป็นตัวผู้ป่วยซึ่งเป็นคนจ่ายเงิน

     กล่าวโดยสรุป มาถึงวันนี้หลักฐานบ่งชี้ชัดว่าในการป้องกันการแข็งตัวของเลือด ยาดาบิกาทรานมีประสิทธิผลเท่าหรือดีกว่า และมีความปลอดภัยเท่าหรือมากกว่ายาวาร์ฟาริน ความกลัวเรื่องการไม่มียาต้านพิษก็หมดไปแล้วเพราะตอนนี้มียาต้านพิษใช้แล้ว ข้อมูลเหล่านี้อาจจะช่วยให้แพทย์เปิดให้ดาบิกาทรานเป็นทางให้ผู้ป่วยเลือกนอกเหนือไปจากวาร์ฟารินโดยที่ตัวแพทย์เองไม่จำเป็นต้องหวาดกลัวอีกต่อไป
 
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

ปล.
คำประกาศเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน หมอสันต์ไม่มีผลประโยชน์เกี่ยวดองใดๆทั้งกับยาวาร์ฟารินและยาดาบิกาทราน และไม่มีญาติโกโหติกาทำมาค้าขายยาสองตัวนี้แต่อย่างใด 

บรรณานุกรม
1.      US Food and Drug Administration. Pradaxa (dabigatran etexilate mesylate): Drug Safety Communication – Safety Review of Post-Market Reports of Serious Bleeding Events. (August 12, 2012). Accessed on September 13, 2012 at http://www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm282820.htm
2.      Australian Govrenment Department of Health and Aging, Therapeutic Goods Administration. Dabigatren (Pradaxa) risk of bleeding relating to use; Safety advisory, 3 November 2011. Accessed on September 13, 2012 at http://www.tga.gov.au/safety/alerts-medicine-dabigatran-111005.htm
3.      The Japanese Ministry of Health, Labor, and Welfare. Safety advisory of the potential for adverse events with dabigatran, November 3, 2011. Accessed on September 13, 2012 at http://www.theheart.org/article/1264365.do
4.      Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J et.al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151
 5. European Society of Cardiology. 2012 Update of the  ESC Guidelines on the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012. DOI:10.1093/Eurheartj.ehs25
6. Tomimori H, Yamamura N, Adachi T, Fukui K. Pharmacokinetics, safety and pharmacodynamics after multiple oral doses of dabigatran etexilate capsule (110 mg and 150 mg b.i.d., 7 days) in healthy Japanese and Caucasian male subjects: An open label study. Study no. 1160.61. Report no. U06-3420. Boehringer Ingelheim Internal Report, 2006.
7. Pollack CV-Jr., Reilly PA et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal — Full Cohort Analysis.
N Engl J Med 2017; 377:431-441August 3, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1707278