สวัสดีครับคุณหมอ
ผมมีโอการได้ติดตาม http://visitdrsant.blogspot.com/ มาสักระยะหนึ่งแล้วครับ ผมมีปัญหาสุขภาพเนื่องจากผมตรวจสุขภาพประจำปีพบว่ามีโปรตีนรั่วทางปัสวะ โดยระยะแรกผมได้เข้ารับการรักษาแล้วพบแพทย์มาติดระยะเวลา 2 ปี โดยคุณหมอที่ดูแลผมอยู่ได้ให้ทานยา ลดความดันโลหิต อาการก็เหมือนจะดีขึ้น จาก รั่ว 700 เหลือเพียง 300 แต่หลังจากนั้นกลับมีความผิดปกติเพิ่มขึ้น
โดยอยู่ๆการรั่วของโปรตีนก็กลับมา 1800-1600 ในระยะเวลา 6 เดือน (หมอนัดทุก 3 เดือน) ซึ่งเยอะกว่าตอนตรวจพบครั้งแรกส่ะอีก จึงเป็นเหตุให้ผมได้เข้ารับการเจาะชิ้นเนื้อไต เมื่อวันที่ 19 เมษายน 2560 ผลชิ้นเดือนไตคุณหมออธิบายว่า ผมเริ่มมีการเสื่อมของไตจากภูมิต้านทานของตนเอง IGA แล้วไตทำงานได้ 76 % โดยคุณหมอบอกว่าไตเริ่มเสื่อม และก็มีฝ่อแล้วบ้างคุณหมอบอกผมว่าทำอะไรไม่ได้จริงๆได้แค่ชะลอ แล้วก็ให้งดเค็ม
ผมรู้สึกตกใจมากเลยครับคุณหมอ ปัจจุบัน หมอที่ดูแลผมเค้าให้ Losartan 50 mg วันละ เม็ดหลังอาหารเช้าพร้อมกับ Prednisolone วันละ 6 เม็ดหลังอาหารเช้า และแจ้งกับผมว่าผมคงต้องล้างไตแน่ๆ อย่างช้า 10-20 ปีข้างหน้า อย่างเร็วตอบไม่ได้ ผมเสียใจมากๆครับคุณหมอ
ผมอยากปรึกษาคุณหมอ ผมอยากทราบว่าผมมีวิธีรักษาให้หายได้ใหมครับ หรือมันสายเกินไปแล้ว แล้วผมสงสัยว่าทำไมคุณหมอที่รักษาผมเค้าไม่ยอมเจาะชิ้นเนื้อไตเพื่อหาสาเหตุตั่งแต่แรก ทำไมถึงปล่อยให้เวลามันล่วงเลยมาถึง 2 ปี เพราะตอนที่ผมเข้ารับการรักษาคุณหมอก็บอกว่าไม่น่าห่วง แต่ตอนนี้กลับบอกผมว่าผมต้องล้างไต ใจผมสลายเลยครับ ผมควรนำประวัติการรักษาไปขอความเห็นแพทย์ท่านอื่นดีใหมครับหรือผมควรจะเปลี่ยนโรงพยาบาลเลย  ผมพึ่งอายุ 26 เองครับ
…………………………………..

ตอบครับ

      ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ขอพูดถึงโรคไตอักเสบจากภูมิคุ้มกัน IgA ทำลายตนเอง (IgA Nephropathy) ว่ามันเป็นโรคที่เกิดขึ้นโดยไม่ทราบสาเหตุ อยู่ดีๆก็มีภูมิคุ้มกันชนิด IgA เข้าไปทำลายเนื้อไตจนเกิดการอักเสบและไตเสียการทำงาน มักเป็นในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง มักเกิดหลังการติดเชื้อทางเดินลมหายใจส่วนบนเช่นทอนซิลอักเสบ เมื่อเป็นแล้วมักมีอาการมีเลือดออกและโปรตีนรั่วออกมาในปัสสาวะ บางคนก็มีอาการกระเพาะลำไส้อักเสบร่วมด้วย

     คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

    1. ถามว่าทำไมหมอถึงรักษาโดยให้ยาลดความดันแบบชกลมอยู่นานตั้งสองปีโดยไม่ยอมตัดชิ้นเนื้อมาตรวจเร็วๆ กว่าจะมารู้ก็สายเกินไปแล้ว ตอบว่าโรค IgA Nephropathy นี้ส่วนใหญ่มันเป็นโรคระดับเบาๆและเป็นโรคที่ส่วนใหญ่เป็นเองหายเอง การจะลามไปเป็นโรคไตเรืื้อรังใน 10 ปีข้างหน้านั้นมีโอกาสเกิดเพียง 15% เท่านั้นเอง มาตรฐานการรักษาเบื้องต้นจึงทำกันแค่เบาๆ การรักษาแบบรุนแรงเช่นใช้ยาสะเตียรอยด์จะทำก็ต่อเมื่อโปรตีนรั่วในปัสสาวะระดับมากพอควร (เกิน 1.5-3.5 กรัมต่อวัน)ขึ้นไป เมื่อเขาเริ่มรักษาคุณนั้น โปรตีนมันรั่วน้อยและค่อยๆลดลงๆด้วยซ้ำ การที่เขาไม่ทำอะไรรุนแรงนั้นก็เป็นการดีแล้วไง เขาทำถูกหลักวิชาแพทย์ทุกอย่าง ทั้งหลักบนโต๊ะและหลักใต้โต๊ะ หลักบนโต๊ะหมายถึงคำแนะนำเวชปฏิบัติสำหรับโรคนี้ หลักใต้โต๊ะหมายความอย่างที่โวลแตร์พูดไว้ว่า

     “The art of medicines consists in amusing the patient while nature cures the disease.”

     “การประกอบโรคศิลป์ก็คือการทำตลกให้คนไข้เพลิดเพลินขณะที่รอให้ธรรมชาติรักษาโรคให้หาย”

      แต่พอโรคมันแย่ลง คือโปรตีนมันรั่วมากขึ้นพรวดพราด คุณหมอเขาก็ตัดสินใจตัดชิ้นเนื้อ (renal biopsy) ซึ่งเป็นเรื่องรุนแรงเลือดตกยางออก แต่มันก็คุ้มกับการที่จะช่วยให้เขาตัดสินใจใช้ยาสะเตียรอยด์ซึ่งเป็นยาที่มีผลข้างเคียงมาก ทั้งหมดนี้หมอเขารักษาคุณมาแบบเป็นขั้นเป็นตอนอย่างสุขุมคัมภีรภาพแล้วนะ ผมมองไม่เห็นว่าจะมีตรงไหนซี้ซั้วหรือมั่วนิ่มเลย

   2. ถามว่าโรคนี้มีวิธีรักษาให้หายไหม ตอบว่าไม่มีครับ ถ้ามันจะหาย มันก็หายของมันเอง และประมาณ 60-80% มันหายของมันเอง

    3. ถามว่ามันต้องจบด้วยการล้างไตเลยหรือ ตอบว่าโอกาสที่จะจบด้วยการล้างไตในมี 15% ในสิบปีข้างหน้า และ 20% ในยี่สิบปีข้างหน้า

     4. ถามว่าจะเปลี่ยนหมอดีไหม ตอบว่าหมอเขารักษาคุณด้วยวิธีที่ดีอยู่แล้ว จะไปเปลี่ยนหมอทำไมละครับ การเปลี่ยนหมอไม่ได้ลดโอกาสที่คุณจะต้องล้างไตหรือไม่ล้างลงไปหรอก

     5. ถามว่ายาที่หมอให้คือ  Losartan 50 mg วันละ เม็ดหลังอาหารเช้าพร้อมกับ Prednisolone วันละ 6 เม็ดหลังอาหารเช้า นั้นโอไหม ตอบว่าหลักการรักษาโรคนี้คือต้องรักษาความดันสูงอย่างขมีขมัน และยาที่ใช้ก็ควรเป็นยาในกลุ่ม ACEI หรือกลุ่ม ARB เท่านั้นจึงจะมีผลลดการรั่วของโปรตีนได้ดี ยา Losartan เป็นยาในกลุ่ม ARB ตัวหนึ่ง

      ส่วนการควบยาลดความดันกับสะเตียรอยด์ (prednisolone) นั้นก็มีหลักฐานจากการวิจัยเปรียบเทียบว่าหากใช้ในผู้ป่วยที่มโปรตีนรั่วออกมามากกว่าระดับกลาง (1.5-3.5 กรัมต่อวัน)ขึ้นไป จะมีผลลดความรุนแรงของพยาธิสภาพที่ไตได้มากกว่าไม่ใช้

     6. ถามว่าจะต้องปฏิบัติตัวอย่างไรจึงจะหาย ตอบว่าในเรื่องอาหารการกิน คำแนะนำมาตรฐานคือให้กินอาหารที่ไม่มีแอนติเจนไปกระตุ้นร่างกาย กล่าวคือไม่กินเนืื้อสัตว์ นม และกลูเตนซึ่งอยู่ในแป้งข้าวสาลี แต่งานวิจัยเปรียบเทียบก็พบว่าอาหารแบบนี้ก็ไม่ได้ชลอการเสื่อมของไตเมื่อเทีียบกับอาหารแบบอื่นนักหรอก

     อีกประเด็นของคำแนะนำเรื่องอาหารคือนิยมแนะนำให้กินอาหารโปรตีนต่ำ แต่ก็ยังไม่มีหลักฐานวิจัยเปรียบเทียบชัดเจนหรอกว่ากินโปรตีนต่ำแล้วได้ผลจริงไหม มีงานวิจัยระดับยำข้อมูล (เมตาอานาไลซีส) ที่ให้ผลบ่งชี้ว่าการจำกัดโปรตีนได้ผลดีกว่าไม่จำกัดนิดหน่อย

     อีกประเด็นหนึ่งของเรืื่องอาหารคือมีผลวิจัยส่วนหนึ่งบอกว่า การกินน้ำมัันปลาเสริมในขนาดแยะ คือ 12 กรัมต่อวัน เพื่อแก้ไขภาวะขาดกรดไขมันจำเป็น (EFA) ทำให้โรคดีขึ้น แต่ก็มีงานวิจัยอีกจำนวนหนึ่งซึ่งให้ผลขัดแย้งกันอยู่ ยังสรุปให้สะเด็ดน้ำไม่ได้ แต่แพทย์จำนวนหนึ่งก็นิยมแนะนำให้คนไข้กินน้ำมันปลา

     สรุปว่าในเรืื่องอาหารนี้หลักฐานไม่ชี้ชัดไปทางไหน คุณจะกินอย่างไรก็ตามใจคุณเถอะ

     ส่วนการออกกำลังกายและการจััดการความเครียดนั้นไม่มีผลวิจัยเลยว่ามีผลต่อโรคนี้อย่างไร ดังนั้นผมแนะนำให้คุณปฏิบัติตัวแบบคนธรรมดาสามัญคือออกกำลังกายสม่ำเสมอและจัดการความเครียดซะให้ดี

     อีกงานวิจัยหนึ่งพบว่าการเสริมวิตามินดี.ชนิดแอคทีฟ (calcitriol) ควบกับยา ACEI ช่วยลดโปรตีนรั่วในโรคนี้ได้มากขึ้น ผมคิดว่าเฉพาะวิตามินดีนี้ คุณควรจะหามากินเสริม

    7. ถามว่าหมอแจ้งกับคุณว่าต้องล้างไตแน่ๆ อย่างช้า 10-20 ปีข้างหน้า หมอพูดงี้ผมใจสลายเลย ตอบว่าผมไม่รู้หรอกว่าหมอของคุณพูดอะไรกับคุณ แต่ที่คุณจับความมานั้นมันผิดความจริง เพราะความเป็นจริงคือโอกาสที่คุณจะจบด้วยการล้างไตในมี 15% ในสิบปีข้างหน้า และ 20% ในยี่สิบปีข้างหน้า เท่านั้นเอง ในยี่สิืบปีข้างหน้านี้จึงมีโอกาสที่คุณ “ไม่ต้อง” ล้างไตถึง 80% ไม่ใช่จะ “ต้อง” ล้างไตแหงๆ 100%

     พูดมาถึงตรงนี้ผมขอนอกเรื่องนิดหนึ่ง ผมเคยรักษาคนไข้ฝรั่งที่เป็นโรคหัวใจ เขาถามผมถึงการพยากรณ์โรค ผมบอกเขาว่า

    “โอกาสที่คุณจะรอดชีวิตไปถึง 5 ปีข้างหน้ามีอยู่ประมาณ 80%”

      ซึ่งเป็นการบอกการพยากรณ์โรคในรูปแบบของอัตรารอดชีวิตในห้าปีหรือ five years survival rate อันเป็นมาตรฐานการพยากรณ์โรคที่แพทย์ใช้กันทั่วไป ฝรั่งคนนั้นซึ่งอายุมากพอควรหายหน้าไปหลายเดือนแล้วกลับมาพร้อมกับอีหนูคนใหม่ของเขา และบอกผมว่า

      “คุณหมอให้เวลาผมแค่ห้าปี ผมจึงต้องรีบหน่อย”

     เห็นไหมครับ วิธีที่คนไข้รับฟังและใช้ข้อมูลจากแพทย์ มันเพี้ยนไปได้แยะขนาดไหน

     สำหรับท่านผู้อ่านบล็อกนี้ที่เป็นแพทย์และพยาบาลซึ่งมีอยู่ไม่น้อย การจะพูดถึงการพยากรณ์โรคกับคนไข้ ขอให้คิดถึงคุณค่าหรือประโยชน์ของงานอาชีพของพวกเรานี้ซึ่งมันเป็นแบบที่ฮิปโปเครตีสว่า คือ

     “To cure sometimes, to relieve often, to comfort always”

     “ได้ช่วยให้หายก็มีบ้าง ได้ช่วยบรรเทาก็บ่อยหน่อย แต่ได้ช่วยปลอบโยนนั้นมีเป็นประจำ”

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Knoppova B, Reily C, Maillard N, Rizk DV, Moldoveanu Z, Mestecky J, et al. The Origin and Activities of IgA1-Containing Immune Complexes in IgA Nephropathy. Front Immunol. 2016. 7:117.
2. Yuzawa Y, Yamamoto R, Takahashi K, Katafuchi R, Tomita M, Fujigaki Y, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for IgA nephropathy 2014. Clin Exp Nephrol. 2016 Apr 20. 70:S56-62.
3. Manno C, Torres DD, Rossini M, et al. Randomized controlled clinical trial of corticosteroids plus ACE-inhibitors with long-term follow-up in proteinuric IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2009 Jul 23.
4. Liu LJ, Lv JC, Shi SF, et al. Oral calcitriol for reduction of proteinuria in patients with IgA nephropathy: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis. 2012 Jan. 59(1):67-74.
5. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med. 1994 Mar 31. 330(13):877-84.
6. Levey AS, Adler S, Caggiula AW, et al. Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Am J Kidney Dis. 1996 May. 27(5):652-63.
7. Gutiérrez E, Zamora I, Ballarín JA, Arce Y, Jiménez S, Quereda C, et al. Long-Term Outcomes of IgA Nephropathy Presenting with Minimal or No Proteinuria. J Am Soc Nephrol. 2012 Oct. 23(10):1753-1760. [Medline]. [Full Text].
8. Le W, Liang S, Chen H, Wang S, Zhang W, Wang X, et al. Long-term outcome of IgA nephropathy patients with recurrent macroscopic hematuria. Am J Nephrol. 2014. 40(1):43-50. [Medline].
9. Pozzi C, Bolasco PG, Fogazzi GB, et al. Corticosteroids in IgA nephropathy: a randomised controlled trial. Lancet. 353(9156):883-7. [Medline].
10. Donadio JV Jr, Larson TS, Bergstralh EJ, Grande JP. A randomized trial of high-dose compared with low-dose omega-3 fatty acids in severe IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol. 12(4):791-9.