เรียนคุณหมอที่เคารพ
มีเรื่องเรียนถามว่าเมื่ออาจารย์หมอพูดแบบนี้หมายความว่าอย่างไรคะ “ถ้าญาติทำใจได้เมื่อไหร่ให้มาคุยกับหมอ”
คุณพ่ออายุ 92 ปี โรคประจำตัวคือโรคหัวใจ AF และโรคพาร์กินสัน นอนติดเตียงเพราะเคยผ่าตัดสะโพกเนื่องจากล้ม เจาะคอมานาน 3 ปีเพราะเคลียร์เสมหะให้อาหารทาง NG
ล่าสุดเมื่อ 2เดือนที่แล้วเข้า ร.พ ด้วยอาการหายใจหอบ หายใจไม่อิ่ม ใช้ท้องหายใจ ใช้อ็อกซิเจน 2 ลิตร วัดได้ 97 ความดันปกติ เป็นมา 3 วัน วันที่พาเข้า ร.พ คือมีอาการฉี่น้อย ตัวบวม บวมทั้งตัว คอ แผ่นหลัง
ดิฉันคิดเอาเองว่าน่าจะเพราะหลอดคอรั่ว(หลอดคอเพิ่งเปลี่ยนมีเสียงออก ต้องคอยขยับตลอด) และอาจจะแพ้ยาเพราะก่อนหน้านั้นหมอให้ยาถ่ายพยาธิ ซึ่งเป็นยาเดียวที่ไม่เคยกิน
ถึงฉุกเฉินหมอตำหนิที่ปล่อยไว้นานถึง 3 วัน จากนั้นไม่นานก็ต่อทอช่วยหายใจ ให้ยาฆ่าเชื้อเพาะติดเชื้อที่ปอดและทางเดินปัสสาวะ
พอได้ขึ้นตึก อาทิตย์แรกหมอพยายามหย่าเครื่องแต่หย่าไม่ได้ อาทิตย์ที่ 3 ให้ยาฆ่าเชื้อครบ ไม่มีไข้ พยายามหย่าแต่ก็ไม่ได้ หมอเริ่มคุยว่าจะให้ซื้อเครื่องช่วยหายใจกลับบ้าน
ก่อนวันนัดไปเรียนการใช้เคริ่อง (ยังไม่ได้ซื้อ) หมอปอด บอกว่าปอดดี ให้พยายามหย่าเครื่อง และหาสาเหตุว่าทำไมหย่าไม่ได้
หมอพยายามอีกจาก 3 เป็น 5 เป็น 8 ชั่วโมง พอขยับไปเป็น 10 ชีพจรเต้นเกิน 120 จากนั้นแค่ 5 ช.ม ยังไม่ไหว
คราวนี้หมอหัวใจมาดูและลองให้ยา ปรากฏว่าเต้นช้ามาก เหลือแค่ 40/ นาที หมอเลยปรึกษาว่าจะใส่ pacemaker  ระหว่างรอวันเข้าทำ หมอปอดมาพบว่าหลอดคอรั่ว อาจเป็นสาเหตุ เลยให้หมอ ENT มาเปลี่ยน พบว่าหลังเปลี่ยนหายใจดีขึ้น แต่พอหย่าเครื่องหัวใจยังเต้นช้าไม่ถึง 50 ทั้งๆที่ไม่ได้ยาคุมไว้
มาถึงตอนนี้ อาจารย์ของหมอเจ้าของไข้ อายุรแพทย์ พูดเรื่อง “ให้คนไข้กลับบ้าน จะซื้อเครื่องไหม ญาติจะสู้หรือเปล่า หรือจะปล่อยให้คนไข้ไปสบาย ถ้าญาติทำใจได้ให้มาคุยกับผม” คำพูดเหล่านี้หมายความว่ายังไงคะ
ตอนนี้คุณพ่อไม่มีไข้ มีสติดีถึงแม้ว่าจะตอบสนองน้อยลง (พยักหน้า ส่ายหน้า) ความดันดี ค่า RR 20-30 เหลือแค่หย่าเครื่องไม่ได้ และหัวใจเต้นช้าซึ่งกำลังจะใส่  pacemaker
อยากถามในมุมมองของคุณหมอ ที่อาจารย์หมอพูดแบบนี้คืออะไรคะ ช่วยบอกหน่อยค่ะ รู้ค่ะว่าคนแก่มีแต่ถดถอย แต่ที่บอกให้ทำใจ จะสู้อีกเหรอ หมายความว่าถ้าไม่สู้ ก็จะให้ยาเค้าจากไป หรือจะถอดเครื่องเฉยๆ อย่างนั้นเหรอคะ
อยากทราบว่าสาเหตุอะไรถึงพูดแบบนั้นค่ะ
ขอโทษที่เล่ายาวค่ะ
(ชื่อ) ……

………………………………………………………

ตอบครับ

     1. ถามว่าผู้ป่วยเจาะคอ กลับไปอยู่ที่บ้าน แล้วอยู่ๆบวมแบบกะทันหันที่ลำตัว คอ และแผ่นหลัง ผู้ป่วยเป็นอะไร ตอบว่าเป็นภาวะลมรั่วออกไปอยู่ในชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous emphysema) ถ้าเอามือจับตรงที่บวมอาจจะมีเสียงดังกรอบแกรบ สาเหตุเป็นเพราะเวลาไอหรือหายใจออกผ่านจุดตีบของทางเดินลมซึ่งเป็นภาวะที่ความดันลมสูงแล้วลมเซาะไปตามจุดรั่วจุดใดจุดหนึ่งของระบบการหายใจที่เชื่อมต่อกับช่องใต้ผิวหนังได้ เป็นภาวะที่ดูน่ากลัว แต่แก้ไขได้ง่ายๆโดยการปรับแก้ท่อหลอดคอและทางเดินลมที่ตีบหรือรั่วเสียใหม่ ส่วนลมที่ไปกรอบแกรบอยู่ใต้ผิวหนังนั้นทิ้งไว้หลายๆวันมันก็จะยุบหายไปเอง

     2. ถามว่าคนสูงอายุเป็นโรคเรื้อรัง ติดเครื่องช่วยหายใจ แล้วหมอพูดกับญาติว่า

     “ให้คนไข้กลับบ้าน จะซื้อเครื่องไหม ญาติจะสู้หรือเปล่า หรือจะปล่อยให้คนไข้ไปสบาย ถ้าญาติทำใจได้ให้มาคุยกับผม”

     อย่างนี้หมายความว่าอย่างไร หิ หิ คำถามนี้เอาเรื่องนะเนี่ย แต่ผมจะตอบให้ เพราะผมเข้าใจ 100% ว่าหมอท่านพูดอย่างนี้ท่านหมายความว่าอย่างไร ตอบว่าท่านหมายความว่าอย่างนี้

     ประเด็นทีี่ 1. “ให้คนไข้กลับบ้าน” ท่านหมายความว่าผู้ป่วยสูงอายุที่ป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังและติดเครื่องช่วยหายใจแต่ไม่มีเหตุเฉียบพลันอะไรที่จะต้องรับการรักษาในโรงพยาบาล ท่านอนุญาตให้กลับบ้านได้ หมายความว่าอาจจะออกจากโรงพยาบาลไปอยู่สถานดูแลผู้ป่วยสูงอายุก็แล้วแต่ เพราะโรงพยาบาลเขาออกแบบมาให้รักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคเฉียบพลันที่รักษาได้ ถ้าเป็นโรคเรื้อรังที่รักษาไม่ได้แล้วก็ไม่รู้จะอยู่รพ.ไปทำไม มีแต่ผลเสีย อย่างน้อยๆก็ทำให้ติดเชื้อชนิดดุๆได้ง่าย หากเป็นรพ.เอกชนก็เสียเงิน หากเป็นรพ.รัฐก็ทำให้เตียงที่จะเอาไปรักษาผู้ป่วยเฉียบพลันต้องมาถูกยึดครองโดยผู้ป่วยเรื้อรังซึ่งการรักษาเปลี่ยนการดำเนินของโรคไม่ได้แล้ว ดังนั้นการที่หมออนุญาตให้กลับบ้าน ผมว่าเป็นเรื่องที่ชอบด้วยจริยธรรม กฎหมาย ศีลธรรม คือชอบด้วยเหตุด้วยผลทั้งปวง

     ประการที่ 2. “จะซื้อเครื่องไหม”  ก็หมายความว่าการจะออกจากรพ.ทั้งๆที่ติดเครื่องช่วยหายใจหากไปสถานพักฟื้นคนชราหรือ nursing home ซึ่งเขามีเครื่องช่วยหายใจก็ไม่ต้องซื้อเครืี่อง แต่หากจะไปอยู่บ้านตัวเองก็ต้องซื้อเครื่องอะไรสักอย่างที่ใช้กันเองที่บ้านได้ คำถามนี้หมอเขาก็ควรถามนะ ถ้าไม่ถามทางญาติก็จะเตรีียมตัวไม่ถูก

     ประการที่ 3. “ญาติจะสู้หรือเปล่า หรือจะปล่อยให้คนไข้ไปสบาย “  นี่ก็เป็นการหารือแนวทางการรักษาผู้ป่วยระยะสุดท้ายตามปกติ คุณหมอก็อยากฟังจากทางครอบครัวว่าจะไปกัันไกลแค่ไหน เพราะหมอเขาเห็นมานักต่อนักแล้วว่าบางครั้งครอบครัวไปไกลสุดลิ่มทิ่มประตูแล้วจบลงด้วยการเสียเงินหมดเนื้อหมดตัวโดยที่ไม่ได้อะไรขึ้นมาเพราะผู้ป่วยก็เสียชีวิตอยู่ดี แถมช่วงที่มีชีวิตอยู่ก็อยู่แบบไม่มีคุณภาพด้วย คุณหมอจึงหารือว่าครอบครัวจะเอาอย่างไรดี การถามแบบนี้ดีนะครับ การไม่ถามสิแย่ เพราะครอบครัวไม่รู้เลยว่าสถานะการณ์เป็นอย่างไรได้แต่รักษาจ่ายเงินกันไปดุ่ยๆๆไม่รู้จบ คำพูดของคุณหมอที่ว่าหรือจะปล่อยให้คนไข้ไปสบายๆ หมายความว่ายุคนี้มันมีวิธีเลือกตายได้สองแบบ

     แบบที่หนึ่ง คือตายแบบไฮเทค ในห้องไอซียู.ขณะที่หยอดยา อาหาร และน้ำ ผ่านสายระโยงระยาง ใช้เครื่องช่วยสาระพัด ไม่แค่เครื่องช่วยหายใจนะ อาจจะมีเครื่องกระตุ้นหัวใจ เครืี่องปั๊มหัวใจ เครื่องช็อกหัวใจอัตโนมัติ หรือแม้กระทั่งเครื่องปอดหัวใจเทียมนอกร่างกาย (ECMO) ที่ทำงานแทนทั้งปอดและหัวใจให้คนไข้ คือถ้าจะตายแบบไฮเทค หรือจะเอาให้สมศักดิ์ศรีมันยังไปได้อีกแยะนะครับ

     แบบที่สอง คือตายแบบโลว์เทค คือตายในบ้านหรือในห้องธรรมดาในโรงพยาบาล ไม่มีเครื่องช่วยอะไรรุงรัง มีญาติมาห้อมล้อมล่ำลาคอยจับมือ ในวาระที่ผู้ป่วยใกล้สิ้นใจ ถ้ามีอาการปวดหรือหอบหมอก็จะฉีดมอร์ฟีนช่วยบรรเทา นีี่คือตายแบบโลว์เทค

    การจะตายแบบไหนมันขึ้นอยู่กับผู้ป่วยหรือผู้ตัดสินใจแทนโดยชอบของผูุ้ป่วยว่าอยากได้แบบไหน ถ้าหมอเขาไม่ถาม การดูแลผู้ป่วยก็ไร้ทิศทางเสียเงินเสียทองกันมากมายโดยไม่ทันตั้งตัว ทิศทางการรักษาระดับนี้ต้องมาจากผู้ป่วยหรือญาติ หมอจะกำหนดเอาเองไม่ได้

     ประการที่ 4. “ถ้าญาติทำใจได้ให้มาคุยกับผม” นี่เป็นการเปิดทางออกให้ครอบครัวนะ ว่าถ้าครอบครัวมีความเห็นว่าการให้คุณพ่อตายแบบไฮเทคท่าจะไม่ดี น่าจะให้คุณพ่อตายแบบโลว์เทคดีกว่า หมอเขาก็เปิดโอกาสให้มาปรึกษาหารือเขาได้ มาคุยกับเขาไม่ได้หมายความว่าเขาจะทำการุณฆาตให้ เพราะไม่มีหมอคนไหนคิดทำอย่างนั้นมันผิดทั้งกฏหมายและจริยธรรมวิชาชีพ แต่หมายความว่าเมื่อนโยบายการรักษาระยะสุดท้ายเปลี่ยนไป หมอเขาก็จะค่อยๆปรับวิธีตามให้เหมาะสม อะไรที่รุกล้ำมากเกินไปก็จะไม่ทำ เช่นยากระตุ้นต่างๆก็จะหยุดให้ การจะใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจนี่ก็ไม่ควรทำหากจะตายอย่างโลว์เทค เครื่องช่วยหายใจเมื่อเอาออกได้แล้วอย่างไรก็จะไม่เอาใส่กลับเข้าไปใหม่ หากผู้ป่วยหอบทรมานก็จะบรรเทาความทรมานนั้นด้วยการฉีดมอร์ฟีน ประคับประคองให้ผู้ป่วยผ่านระยะสุดท้ายของชีวิตไปอย่างสงบท่ามกลางญาติๆ นีี่คือสิ่งที่หมอเขาจะทำให้หากครอบครัวเลือกวิธีตายแบบโลว์เทค

     ผมตอบคำถามของคุณครบแล้วนะ คราวนี้ผมขอพูดกับคุณบ้าง คุณกำลังเป็นทุกข์เพราะคุณพ่อกำลังป่วย คุณเศร้าใจเพราะสงสารคุณพ่อ และหนักใจที่จะต้องมาตัดสินใจแทนคุณพ่อซึ่งคุณยังไม่รู้เลยว่าจะตัดสินใจอย่างไร ในยามทุกข์อย่างนี้ใครมาพูดอะไรก็จะผิดหูไปหมด อย่าว่าแต่หมอเขาพูดห้วนๆเพราะมีเวลาให้คุณน้อยเลย แม้แต่คำตอบของหมอสันต์ในบล็อกนี้คุณอ่านแล้วก็อาจจะโมโหปิดคอมพิวเตอร์เดินหนี ผมเข้าใจคุณ จิตใจยามนี้มันยังยอมรับสิ่งที่กำลังเกิดขึ้นไม่ได้ มันกำลังปฏิเสธสิ่งที่กำลังเกิดขึ้น วิธีปฏิเสธวิธีหนึ่งที่ใจคนเราชอบทำโดยเราไม่รู้ตัว คือ “โบ้ย” (projection) ให้เป็นความผิดของคนอื่นว่าเป็นต้นเหตุให้เกิดสิ่งเหล่านี้ขึ้นต่อเรา แน่นอน หมอและพยาบาลเป็นผู้มีหน้าที่รับลูกโบ้ยนี้โดยตรงจากญาติผู้ป่วย พวกเขาไม่โกรธคุณตอบหรอกเพราะพวกเขาถูกสอนมาให้รู้จักกลไกความทุกข์ของผู้ป่วยและญาติในประเด็นนี้แล้วเป็นอย่างดี

     แต่ผมอยากจะสอนคุณว่ายามที่ภาระการตัดสินใจแทนคุณพ่อหล่นใส่บนบ่าอย่างนี้ คุณอย่าตัดสินใจจากมุมมองของการเป็นลูก อย่าไปตั้งธงว่าลูกที่ดีควรจะทำให้คุณพ่ออย่างไรบ้าง เพราะนั่นไม่ใช่สิ่งที่คุณพ่อต้องการ แต่ให้คุณตัดสินใจจากมุมมองของคุณพ่อ ถ้าท่านยังรู้ตัว ให้ถามท่าน ชวนคุยอ้อมๆก่อน คุณพ่อกลัวตายไหม หมอเขาให้เลือกว่าจะใส่เครื่องแบบนั้นแบบนี้ คุณพ่อจะเอาไหม ถ้าท่านไม่อยู่ในสภาพที่จะคิดจะตัดสินใจเองได้ คุณจึงค่อยตัดสินใจแทนท่าน ตัดสินใจจากมุมมองของท่าน คือสมมุติว่าคุณเป็นตัวท่าน คุณอายุเก้าสิบกว่าเป็นโรคพาร์คินสันซึ่งรักษาไม่หายนอนติดเตียงหยอดข้าวหยอดน้ำมาสามปีและหายใจเองไม่ได้อย่างนี้ คุณจะอยากให้รักษาตัวเองต่อไปอย่างไร คิดจากมุมมองนี้ ได้คำตอบได้มาไม่ว่าจะเป็นอย่างไร ใช่เลย นั่นแหละคือคำตอบที่ดีที่สุด

     สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นๆซึ่งแฟนบล็อกหมอสันต์นี้ส่วนใหญ่เป็นผู้สูงวัย หากเราแสดงเจตนาของเราไว้ให้แจ้งชัด เช่นเขียนเป็นเจตนารมณ์ก่อนตายไว้เป็นตัวหนังสือ ว่าบั้นปลายชีวิตเราอยากให้ตัวเราได้รับการรักษาอย่างไร มันก็จะเป็นการง่ายกับลูกๆหลานๆ ไม่ต้องให้พวกเขามาเป็นทุกข์หนักอกหนักใจกับการที่จะต้องมาเดาใจเราและตัดสินใจแทนเราอย่างท่านผู้อ่านท่านนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์