หมอคะ
หนูเป็นครูอยู่บนดอย ลงมารักษาทีใช้เวลาในการเดินทาง และเวลางาน ขออนุญาติปรึกษา ผลตรวจครั้งนี้ ว่ามีขั้นตอนดูแลรักษาตัวเองอย่างไร หรือหนูเป็นขั้นนี้ควรรักษา อย่างไร ให้กระจ่างใจด้วยคะ
(cervical biopsy: low grade squamous cell intra epithelial lesion)
ขอขอบพระคุณเป็นอย่างสูง

………………………………………………….

ตอบครับ

     ฮั่นแน่ รู้วิธีที่จะให้หมอสันต์หยิบจดหมายมาตอบเสียด้วย โดยการบอกว่าตัวเองเป็นครูบนดอย บล็อกของหมอสันต์นี้เป็นบล็อกของคนแก่ จดหมายของคนหนุ่มคนสาวส่วนใหญ่ลงตะกร้าหมด แต่หมอสันต์กับครูดอยเนี่ยซี้กันนะ เพราะเพื่อนซี้ของหมอสันต์เคยเป็นครูดอย แบบว่า

     “…หวีดหวิววังเวงเพลงแห่งพนา
ที่อยู่บนดอยเสียดฟ้า
ยากหาผู้ใดกรายกล้ำ
เด็กตัวน้อยน้อย
คอยแสงแห่งอารยธรรม
เพื่อส่องเจือจุนหนุนนำ
ให้ความรู้ศิวิไลซ์

     ดั่งแสงเรืองรองที่ส่องพนา
ถึงจะไกลสูงเทียมฟ้า
ความรักเมตตาพาใกล้
ท่ามกลางเด็กน้อย
ภาพครูบนดอยซึ้งใจ
อุ้มโอบส่องชีวิตใหม่
เสริมค่าคนไทยเทียมกัน

     ครูบนดอยดุจแสงหิ่งห้อยกลางป่า
ขจัดความมืดนานา
สร้างเสริมปัญญาคงมั่น
ศรัทธาหน้าที่
พร้อมพลีสุขสารพัน…”

     มาตอบคำถามของคุณดีกว่า ก่อนที่จะเข้าใจคำอ่านผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ต้องเข้าใจระบบอ่านผลการตรวจภายในของแพทย์ซึ่งเรียกว่าระบบเบเทสด้า (Bethesda System – BTS) ซึ่งแบ่งผลการอ่านเป็นขั้นๆจากความรุนแรงน้อยไปหามาก ดังนี้

     ขั้นที่ 1. NIL ย่อมาจาก negative for intraepithelial lesion แปลว่าปกติดี ยังไม่ได้ทำท่าว่าจะเป็นมะเร็งเลยแม้แต่น้อย

     ขั้นที่ 2. ASC-US ย่อมาจาก Atypical squamous cells of undetermined significance แปลว่ามีเซลผิดปกติแบบไม่เจาะจงว่าจะเป็นอะไรกันแน่ ส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อ HPV แล้วหายไปเอง มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยมาก ตรงนี้ขอเสริมเพื่อความงุนงงมากขึ้นอีกนิดหนึ่ง จะได้เข้าใจว่าทำไมวิชาแพทย์จึงเรียนกันนาน เพราะมันวกไปวนมาอย่างนี้นี่เอง คือเรื่องนี้วงการแพทย์มีสองมุมมอง คือ

     มุมมองที่ 1. คือมองจากมุมความผิดปกติของเยื่อบุปากมดลูก (Squamous intraepithelial lesion) เรียกย่อว่ามุมมอง SIL ถ้ามองจากมุมนี้ ตรวจพบ ASC-US ถือว่าเป็น Low-SIL หรือบางทีก็เขียนรวบว่า LSIL คือมีความผิดปกติน้อย ส่วนใหญ่จะเกิดจากการติดเชื้อไวรัส HPV

     มุมมองที่ 2. คือมองจากมุมความแก่กล้าของการเป็นมะเร็ง เรียกว่า CIN ย่อมาจาก Cervical Intraepithelium Neopasia หากมองจากมุมนี้ ผลเป็น ASC–US หมายถึงมีความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งน้อย เรียกว่าเป็น CIN1 วุ่นวายดีแมะ แต่สรุปก็คือยังไม่เป็นไร

     สรุปเสียที่หนึ่งก่อนว่าขั้นที่หนึ่งนี้ไม่ว่าจะรายงานเป็น ASC-US หรือ LSIL หรือ CIN1 ก็ล้วนมีความหมายเดียวกันว่ายังไม่เป็นมะเร็งแต่ต้องตามถี่หน่อย คือตามดูประมาณหกเดือนครั้ง ถ้ายังพบผิดปกติระดับนี้ซ้ำซากก็สมควรส่องกล้องเข้าไปดูปากมดลูก ((colposcopy) แล้วตัดตัวอย่างเนื้อปากมดลูกออกมาตรวจให้ทราบแน่ชัด

     ขั้นที่ 3. HSIL หรือ High-SIL ก็คือเซลมีการกลายไปในเชิงเป็นมะเร็งมากขึ้้น ถ้าเทียบกับมุมมองความแก่กล้าของการเป็นมะเร็งก็คือน่าจะเป็นมะเร็ง (CIN2) หรือไม่ก็เป็นมะเร็งชนิดอยู่ในที่ตั้ง (CIN3) ไปเรียบร้อยแล้ว คำว่าเป็นมะเร็งแบบอยู่ในที่ตั้งนี้ภาษาหมอเรียกอีกอย่างว่า Carcinoma In Situ หรือเรียกย่อว่า CIS

     เอาละ เมื่อได้ทราบความหมายของคำอ่านผลแป๊บที่แพทย์ใช้แล้ว คราวนี้มาดูผลตรวจของคุณครูบนดอยท่านนี้ คือคุณครูมาถึงขั้นหมอส่องกล้องเข้าไปดูปากมดลูก (colposcopy) แล้วตัดตัวอย่างเนื้อปากมดลูกออกมาตรวจเรียบร้อยแล้ว หมายความว่าก่อนหน้านี้หมอคงตรวจพบความผิดปกติระดับ LSIL จากการตรวจภายในทำแป๊บซ้ำซากหลายครั้ง จึงตัดชิ้นเนื้อออกมาดู ผลที่ได้ก็ยังเป็น LSIL เหมือนเดิิม ก็คือยืนยันว่าครูบนดอยยังไม่ได้เป็นมะเร็ง

     ถามว่าแล้วต้องทำไงต่อไป ต้องลงจากดอยมาหาหมอบ่อยแค่ไหน ตอบว่ามาตรฐานการดูแลผู้ป่วยแบบคุณนี้คือต้องนัดมาตรวจภายในทุก 6 เดือนควบกับตรวจ HPV ทุกหนึ่งปี จนกว่าหมอและคนไข้จะเบื่อหน้ากันไปข้างหนึ่ง หรือจนกว่าคุณจะเบื่อการขึ้นดอยลงดอย หรือจนกว่าทุกอย่าง (ทั้ง LSIL และ HPV) จะกลับมาเป็นปกติอย่างน้อยในการตรวจติดต่อกันสองครั้งขึ้นไป จึงจะหายบ้า เอ๊ย ขอโทษ จึงจะลดระดับการตรวจคัดกรองมาเท่าผู้หญิงทั่วไปได้

     พูดถึงการลงจากดอยมาพบหมอที่ในเมืองสมัยนี้ มันง่ายกว่าการที่ผมซึ่งอยู่ที่บ้านถนนแจ้งวัฒนะจะไปทำงานที่แถวๆอนุสาวรีย์ชัยในตอนเช้าเสียอีกนะคุณ เพราะตั้งแต่ทางด่วนใหม่จากฝั่งธนมาบรรจบกับทางด่วนเก่านี้ ผมใช้เวลาสองชั่่วโมงกว่าเฉพาะขาไปทำงาน เมืองไทยสมัยนี้มีดอยที่ไหนบ้างที่นั่งรถลงไปตลาดในเมืองใช้เวลานานเกินสองชั่วโมง (อาจจะยกเว้นแถวทองผาภูมิสังขละบุรี) ดังนั้นอย่าไปอ้างเหตุการที่อยู่บนดอยไม่มาตรวจตามนัดเลย เพราะมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่ป้องกันและลดอัตราตายได้ ถ้าขยันตรวจคัดกรองตามนัด

     ย้ำว่าการต้องขยันมาตรวจทุกหกเดือนนี้ผมหมายถึงเฉพาะคนที่ผลตรวจก่อนหน้านี้ผิดปกติระดับ LSIL เท่านั้น ส่วนคนอื่นที่อายุสามสิบไปแล้วและผลตรวจปกติติดต่อกันมาแล้วเกินสามครั้ง การตรวจภายในเพื่อคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทำแค่ทุกๆ 3 ปี ก็พอแล้ว ไม่จำเป็นต้องทำถี่กว่านั้น

      ถามว่าในเมื่อไม่ได้เป็นมะเร็งแล้ว ในส่วนของเชื้อ HPV ที่ติดมาแล้วจะหายเองได้ไหม ตอบว่าได้มีการศึกษาประชากรผู้ติดเชื้อนี้ 4,504 คนพบว่า 91% จะกำจัดเชื้อได้หมดได้ในสองปี อีกงานวิจัยหนึ่งศึกษาผู้ป่วยที่ตรวจเอ็ชพีวีได้ผลบวกแล้วทำการตัดเอาจุดผิดปกติที่ปากมดลูกออกไปด้วย ก็พบว่าอัตราการตรวจพบเอ็ชพีวีหลังจากการรักษาเหลือใกล้เคียงกัน คือเหลือ 20.3% เมื่อผ่านไป 6 เดือน 15.3% เมื่อผ่านไป 1 ปี และเหลือ 8.4% เมื่อผ่านไปสองปี จะเห็นได้ว่า 91% ร่างกายจะเคลียร์เชื้อเอ็ชพีวีได้หมด แต่ก็ยังมีอีกประมาณ 9% ที่ร่างกายไม่สามารถกำจัดเชื้อได้หมด ต้องคงอยู่ในตัวต่อไปแม้จะพ้น 2 ปีไปแล้ว หรือเรียกง่ายๆว่ากลายเป็นพาหะ โดยที่ยังไม่มีข้อมูลว่าในระยะยาวกว่า 2 ปีไปแล้ว ร่างกายจะกำจัดเชื้อที่ดื้อเหล่านั้นทิ้งได้หรือไม่ สรุปในขั้นตอนนี้ซะอีกทีว่าเมื่อติดเชื้อ HPV แล้วคุณมีโอกาสหาย 91%

     ก่อนจบ ไหนพูดถึงมะเร็งปากมดลูก ขอย้ำว่ามะเร็งปากมดลูกความสำคัญอยู่ที่พยาธิกำเนิดมากกว่าอาการวิทยา หมายความว่าไม่ต้องไปสนใจว่าอาการมะเร็งปากมดลูกว่าเป็นอย่างไร เพราะสมัยนี้มะเร็งปากมดลูกเกือบทั้งหมดวินิจฉัยได้ก่อนที่จะมีอาการ แต่ให้สนใจพยาธิกำเนิดของโรค ว่ามะเร็งชนิดนี้สืบโคตรเหง้าศักราชไปแล้วล้วนมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัสเอ็ชพีวี. (HPV) 100% แล้วที่น่ายินดีก็คือประมาณ 75% ของไวรัสสายพันธ์นี้ เรามีวัคซีนป้องกันการติดเชื้อได้ ดังนั้นลูกผู้หญิงทุกคนที่อายุ 9- 26 ปี ควรฉีดวัคซีนป้องกันการติดเชื้อไวรัสเอ็ชพีวี.เสียนะ การค้นพบวัคซีนตัวนี้เป็นการค้นพบที่ยิ่งใหญ่ของมนุษยชาติทีเดียว อย่าปล่อยให้สิ่งดีๆที่วงการแพทย์ค้นพบแล้ว ผ่านหน้าเราไปโดยเราไม่ได้ประโยชน์

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002;287:2114–9.
2. Plummer M , Schiffman M , Castle PE , Maucort-Boulch D , Wheeler CM ; ALTS Group . International Agency for Research on Cancer, Lyon, France. A 2-year prospective study of human papillomavirus persistence among women with a cytological diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance or low-grade squamous intraepithelial lesion. J Infect Dis. 2007 Jun 1;195(11):1582-9. Epub 2007 Apr 16.
3. Aerssens A , Claeys P , Garcia A, Sturtewagen Y, Velasquez R, Vanden Broeck D, Vansteelandt S, Temmerman M, Cuvelier CA . Natural history and clearance of HPV after treatment of precancerous cervical lesions. Histopathology . 2008; 52(3):381 – 386.