สวัสดีค่ะคุณหมอ
หนูมีปัญหาเกี่ยวกับการกลืนอาหาร เนื่องจากสามปีที่แล้วสำลักขณะทานอาหารเย็น แบบหายใจไม่ออกจะขาดใจ ตั้งสติได้ค่อยๆหายใจทางปากเลยดีขึ้นค่ะ หลังจากวันนั้นมาหนูเริ่มมีปัญหากลืนลำบาก ทานอาหารได้น้อยลงโดยเฉพาะช่วงเย็น พอเป็นได้ประมานสามสี่วัน หนูเริ่มดื่มน้ำไม่ได้สำลักน้ำค่ะ ทำให้ทานอะไรไม่ได้อีกเลยจนต้องเข้า รพ. ได้ตรวจส่องกล้องทางเดินอาหารแล้ว หมอวินิจฉัยว่าเป็นกรดไหลย้อนและให้ยามาทานค่ะ แต่หนูกลืนอะไรไม่ได้ตอนนั้นเลยได้แต่รอจนอาการดีขึ้น ประมานสองอาทิตย์จึงค่อยๆทานข้าวได้ ทุกวันนี้ทานข้าวได้ค่ะแต่น้อยเพราะทานแล้วจะอืดท้องจุกคอ กลืนไม่ลง ทานอาหารกึ่งแข็งกึ่งเหลว เช่น โจ๊ก น้ำแกงจืด ข้าวต้ม ไอติมไม่ได้ค่ะ จะสำลัก ดื่มน้ำน้อยด้วยค่ะ คือจะกลืนของเหลวยากกว่าของแข็ง เหมือนเวลาจะกลืนแล้วหลอดอาหารมันไม่บีบตัวให้น้ำหรืออาหารลงไป อยากขอแนะนำว่าหนูควรไปพบแพทย์ด้านไหน ตรวจอะไรเพิ่มเติมไหมคะ ตอนนี้ทรมานมากๆค่ะ บางทีกลืนน้ำลายยังไม่ค่อยจะลงเลยค่ะ จุกคอเหมือนมีลมมาดัน

……………………………………………………..

ตอบครับ

      1.. อาการทั้งหมดที่เล่ามา มีความเป็นไปได้อย่างมากที่คุณจะเป็นโรค Achalasia cardia โรคนี้ไม่มีชื่อภาษาไทย ผมแปลชั่วคราวไปก่อนว่า “โรคหลอดอาหารท่อนปลายหดเกร็ง” ก็แล้วกัน มันคือภาวะที่เมื่อมีการกลืนอาหารแล้ว หลอดอาหารท่อนปลายไม่บีบตัวเป็นลูกคลื่น ร่วมกับกล้ามเนื้อหูรูดที่ปลายล่างของหลอดอาหารไม่คลายตัวให้อาหารผ่านลงกระเพาะตามปกติ ทำให้อาหารส่วนหนึ่งไปค้างอยู่ที่ปลายล่างของหลอดอาหาร โดยลงไปไม่ถึงกระเพาะอาหาร ค้างอยู่จนหลอดอาหารส่วนล่างเป่งเป็นถุงหรือกระเปาะ ทำให้แน่นหน้าอกได้ สาเหตุของโรคนี้เกิดจากการเสื่อมของเซลประสาทที่หลอดอาหารท่อนปลายโดยไม่รู้ว่าทำไมมันถึงเสื่อม คนไข้โรคนี้จะมีอาการกลืนลำบาก ของเหลวกลืนยากกว่าของแข็ง อาเจียน เจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก แสบลิ้นปี่ นอกจากโรคนี้แล้ว โรคที่ต้องวินิจฉัยแยกเสมอคือมะเร็งหลอดอาหาร แม้ว่าจะมีโอกาสเป็นต่ำมากในกรณีของคุณเพราะอาการมะเร็งหลอดอาหารหากถึงขั้นกลืนลำบากจะกลืนของแข็งไม่ลงก่อน ส่วนของเหลวนั้นไม่มีปัญหา แต่ยังไงก็ต้องวินิจฉัยแยกมะเร็งเสมอ นี่เป็นมาตรฐานการตรวจวินิจฉัย

       2.. การวินิจฉัยโรคนี้ทำได้โดยให้กลืนแป้งทึบรังสี (barium swallow) แล้วเอ็กซเรย์ดูหลอดอาหารขณะแป้งเคลื่อนผ่านท่อนล่างของหลอดอาหาร จะเห็นว่าหลอดอาหารไม่บีบตัวเป็นละรอกแบบปกติ และหลอดอาหารท่อนปลายโป่งพอง มีเศษอาหารค้างอยู่ นอกจากการกลืนแป้งแล้ว การส่องกล้องลงไปตรวจดูหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร (esophagogastroscopy) ก็ควรทำเพื่อตามส่องดูในกระเพาะอาหารให้แน่ใจว่าไม่มีความผิดปกติเช่นมะเร็งกระเพาะอาหารซึ่งมักเป็นเหตุให้หลอดอาหารไม่บีบตัวได้เหมือนกัน (pseudoachalasia) แต่จะหวังพึ่งการส่องตรวจหลอดอาหารและกระเพาะอาหารเพียงอย่างเดียวอาจทำให้วินิจฉัยโรคพลาดได้ เพราะหลังการอดอาหารหลอดอาหารจะไม่พองให้เห็นทำให้วินิจฉัยว่าหลอดอาหารปกติทั้งๆที่มันไม่ปกติ ส่วนการจะยืนยันการวินิจฉัยด้วยการวัดความดันในหลอดอาหาร (eshophageal manometry) เพื่อยืนยันว่ากล้ามเนื้อหูรูดปลายหลอดอาหารไม่คลายในจังหวะกลืนนั้น ถ้าทำได้ก็ควรทำ แต่ถ้าทำไม่ได้ก็ไม่ใช่สิ่งจำเป็น เพราะเพียงแค่ข้อมูลจากการกลืนแป้งทึบรังสีก็พอที่จะรักษาได้แล้ว

       3..  การรักษาโรคนี้ไม่มีวิธีรักษาให้หาย แต่มีวิธีบรรเทา โดย

     3.1 ให้ยาคลายกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร ซึ่งมีสองกลุ่มคือ ยากลุ่มไนเตรท และกลุ่มยาต้านแคลเซียม แต่การใช้ยามักมีอาการด้านยา คือนานไปแล้วได้ผลน้อยลง

     3.2 ใช้บอลลูนเข้าไปขยายกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร

     3.3 ฉีดโบท็อกซ์ (botulinum toxin) เข้าไปที่กล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร เพื่อให้กล้ามเนื้อหูรูดคลายตัว วิธีนี้ต้องมาทำซ้ำทุก 3 เดือนเพราะพอโบท็อกซ์หมดฤทธิ์อาการก็จะกลับเป็นอีก

     3.4 ทำผ่าตัดกรีดกล้ามเนื้อหูรูดปลายล่างหลอดอาหาร (esophageal myotomy) วิธีนี้บรรเทาอาการได้ 70-90%  โดยอาจทำควบกับการผ่าตัดเอากระเพาะอาหารมาหุ้มรอบหลอดอาหารเพื่อป้องกันกรดไหลย้อนขึ้นมา  (fundoplication) การผ่าตัดชนิดนี้เป็นการผ่าตัดที่ออกแบบมาดี แต่ก็มีผลแค่บรรเทาอาการเท่านั้น ไม่ได้ไปแก้รากของปัญหา คือความเสื่อมของปลายประสาทที่ควบคุมกล้ามเนื้อหูรูด ซึ่งจนเดียวนี้วงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบว่ามันเสื่อมเพราะอะไร

     4. ถามว่าไปรักษากับหมออะไรดี ตอบว่าปลายทางคือคุณต้องไปพบหมอผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขาศัลยกรรมหัวใจหลอดเลือดและทรวงอก (CVT) แต่คุณอาจจะไปตั้งต้นที่หมอโรคทางเดินอาหาร (gastroenterologist) หรือไม่ก็ไปตั้งต้นที่หมออายุรกรรม (internist) หรือไม่ก็ไปตั้งต้นที่โน่น..น แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (family physician) หรือหมอทั่วไป (GP) ซึ่งสองคนหลังนี้คือคนเดียวกันแต่เปลี่ยนชื่อเรียกให้โก้ขึ้น สรุปว่าคุณไปหาคนไหนก็ได้ แล้วเดี๋ยวเขาจะส่งคุณต่อๆไปจนเจอหมอ CVT เอง

     5. ถามว่าไปรักษาที่ไหนดี ตอบว่าก็ไปโรงพยาบาลที่คุณมีสิทธิประกันสังคมหรือสามสิบบาทอยู่นั่นแหละครับ ดีที่สุด ไม่งั้นจะมีบัตรประกันสังคมหรือสิทธิสามสิบบาทไปทำพรื้อ อย่าไปตั้งธงว่ารพ.ประกันสังคมก็ดี รพ.สามสิบบาทก็ดี จะรักษาโรคซีเรียสไม่ได้ รักษาได้แต่โรคหวัด นั่นเป็นวิธีคิดที่ไร้เดียงสาที่ไม่มีหลักฐานใดๆสนับสนุนเลยว่าเป็นอย่างนั้น ทั้งระบบประกันสังคมและระบบสามสิบบาทมีโครงข่ายการปรึกษาส่งต่อผู้ป่วยที่ดีที่สุดในโลกเพราะฟรีทุกอย่างแม้แต่สามสิบบาทที่เคยเก็บเดี๋ยวนี้ก็ไม่ต้องเก็บแล้วเพราะผู้มีอำนาจบางท่านแพ้คำว่าสามสิบบาท  จริงอยู่รพ.ประกันสังคมอาจจะต้องเจอด่านหน้าเป็นหมอเด็กๆซึ่งรับจ้างมานั่งชั่วโมงที่ดูเหมือนจะรีบปั่นคนไข้ให้ผ่านไปเร็วๆ แต่หมอก็คือหมอนะครับ มีลักษณะเหมือนกันหมดว่าเมื่อเจอโรคจริงๆแล้วก็จะหูผึ่ง สนใจ ใคร่พิสูจน์ ใคร่รักษา แล้วหมอเด็กๆความรู้ทั่วไปโดยเฉลี่ยดีกว่าหมอแก่ๆนะ..จะบอกให้ โรคประหลาดๆนานๆเจอทีมักวินิจฉัยได้โดยหมอหน้าตาเด็กๆเนี่ยแหละเป็นส่วนใหญ่ นี่เรื่องจริง เพราะหมอก็เหมือนบัญฑิตขวดเป๊ปซี่ทั้งหลาย ผลิตออกมาใหม่ๆเปิดปุ๊บก็จะซ่า..า.. หูตาอายตนะเปิดกว้าง จนหยดสุดท้าย แต่พอนานไปความซ่าจะค่อยๆลดลงๆ จนเหลือแต่ความคิดเดิมๆกับความสามารถในการขบปัญหาเดิมๆเท่าที่พบเท่าที่เห็นอยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน เรียกว่ากลายเป็นคนมากด้วยประสบการณ์แต่จะรอบรู้หรือไม่นั่นอีกเรื่องหนึ่ง นี่เป็นกฎ มีข้อเว้นกรณีที่หากหมอท่านนั้นเป็นหมอแบบขยันเรียนด้วยตนเองอย่างต่อเนื่องไม่ว่าจะแก่แล้วแค่ไหน อันนั้นเป็นข้อยกเว้นของกฎ 

       วิธีทำงานร่วมกับหมอให้ได้ผลก็คือคุณต้องเตรียมการให้ข้อมูลคุณหมออย่างละเอียดแล้วนำเสนอให้ได้ในเวลาอันสั้น เช่น

     (1) ประวัติก็ต้องเจาะเข้าไปที่อาการสำคัญ (chief complain) ว่าคือกลืนลำบาก และข้อมูลประกอบอาการเช่น กลืนของแข็งง่ายกว่าของเหลว เคยสำลักของเหลวรุนแรงมาแล้ว เป็นมานานหลายปี น้ำหนักไม่ลด

     (2) นอกจากให้ข้อมูลประวัติแล้ว ก็บอกความเชื่อ (believe) ของเราไปด้วย ว่าเราสงสัยว่าตัวเองจะเป็น achalasia cardia

     (3) แล้วก็บอกความกังวลหรือความอยาก (concern)  ใดๆที่มีของเราไปด้วย เช่นบอกว่าเราอยากทำ barium swallow เพื่อวินิจฉัยแยกโรคนี้ให้เห็นดำเห็นแดงคุณหมอว่าดีไหมคะ

     เพราะหมอนั้นหน้าที่ของเขาคือนอกจากจะรับฟังประวัติการเจ็บป่วยเพื่อวินิจฉัยโรคแล้ว ยังต้องรับฟังความเชื่อและความกังวลของคนไข้เพื่อนำมาประกอบแผนการตรวจรักษาด้วย ดังนั้นคนไข้ก็ต้องเล่าความเชื่อและความกังวลของตัวเองให้คุณหมอฟังให้เป็นหัวข้อเป็นสาระตรงๆที่หมอเขาจับต้องได้ทันที ถ้ามัวอ้อมไปอ้อมมา หมอจับประเด็นไม่ได้สักที หมอก็ต้องจำใจรวบรัดตัดบทแล้วจ่ายยาให้สามถุง เหมียน..นเดิม จะไปว่าหมอก็ไม่ได้ เพราะคนไข้แยะขืนช้าหมอก็อดกินข้าว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์