สวัสดีครับคุณหมอสันต์
ผมชื่อ… ได้พบกับคุณหมอที่… เมื่อสามสัปดาห์ก่อน คุณหมอเป็นผู้ช่วยชีวิตผมทีเดียว ก่อนหน้าที่จะพบกับคุณหมอผมเหมือนคนที่ตายแล้ว พอหมอบอกว่าผมเกิด heart attack (16 มิย. ) รับไว้รักษาที่รพ. … แล้วส่งต่อไปสวนหัวใจที่รพ…. สวนแล้วหมอบอกว่าทำบอลลูนไม่ได้ต้องผ่าตัดบายพาสและให้กลับบ้านพร้อมยาเพียบชนิดที่ในชีวิตนี้ไม่เคยกินยามากอย่างนี้มาก่อน หมอที่… แนะนำให้ผมไปทำผ่าตัดบายพาสที่รพ….   ซึ่งผมมีประกันสังคมอยู่ซึ่งหมอ cardiologist ที่นั่นบอกว่าทำบอลลูนดีกว่า อย่าทำบายพาสเลยมันเสี่ยง นั่นเป็นเหตุให้ผมได้พบคุณหมอสันต์เมื่อเดือนที่แล้ว คุณหมอได้กรุณาดูผลตรวจต่างๆอย่างละเอียดและได้ให้คำแนะนำผมซึ่งละเอียดละออและมีประโยชน์มากจนผมรู้สึกราวกับเกิดใหม่อีกครั้ง การได้ลดยาลงตามที่คุณหมอแนะนำทำให้ผมนอนหลับง่ายขึ้นโดยไม่ต้องใช้ยานอนหลับช่วยเลย ตอนนี้ผมกลับไปทำงานแล้ว ขับรถเองได้แล้ว เพิ่งไปเที่ยวเวียดนามกลับมาสนุกมาก ผมเป็นคนเดียวในหมู่เพื่อนที่ไม่แตะไวน์และเหล้าเลย ผมได้ลดบุหรี่จากวันละซองเหลือวันละ 2-3 มวนแต่เลิกเด็ดขาดยังไม่ได้จริงๆ อาหารก็หลบน้ำมันเต็มที่ อยู่บ้านก็ผัดด้วยน้ำซึ่งผมว่าก็อร่อยดี แล้วผมก็กินผักผลไม้มากขึ้นตามคุณหมอแนะนำด้วย 
โดยสรุปหลังจากได้พบกับคุณหมอแล้วผมได้ค่อยๆลดโด้สและหยุดยาตามตัวชี้วัดตามที่คุณหมอแนะนำดังนี้
1. Monolin (ISMO) 20 mg tab (Isosorbide Mononitrate) ลดลงคราวละครึ่่งเม็ด ตอนนี้หยุดแล้ว
2. Clopidogrel 75 mg tab (Apolets) ตอนนี้หยุดแล้ว
3. Atorvastatin Sandoz (L) 40 mg tab ตอนนี้หยุดแล้ว
เหลือที่ยังทานอยู่สองตัวคือ
1. Metoprolol (Betaloc) 100 mg tab เหลือ 1/4 เม็ดวันละครั้ง
2. Aspirin PED 81 mg วันละครั้ง
คุณหมอสันต์เคยบอกผมว่าถ้าความดันเลือดปกติผมสามารถเลิกยาลดความดัน (Betaloc) ได้ ตอนนี้ก็เหลือขนาดต่ำมากแค่ 1/4 ของ 100 mg ต่อวัน ผมจะหยุดเลยได้ไหม
ผมครบกำหนดต้องกลับไปหาหมอที่รพ. …. และจะแจ้งการตัดสินใจของผมว่าผมจะไม่ผ่าตัดแน่นอนแล้วจะใช้วิธีรักษาด้วยยาและดูแลตัวเองเรื่องอาหารและการออกกำลังกายแทน ขณะเดียวกันผมก็จองจะไปเข้าแค้มป์ RDBY ครั้งหน้า (8-10 ธค. 61) ไว้แล้ว ภรรยาผมจะไปด้วย คงจะได้พบคุณหมอที่นั่น 
ขอขอบคุณคุณหมอมากครับ

…………………………………………..

ตอบครับ

     ผมลงจดหมายของคุณทั้งๆที่ไม่ได้ถามอะไรเป็นชิ้นเป็นอันเท่าไหร่ก็เพื่อถือโอกาสย้ำให้ท่านผู้อ่านทั่วไปได้เข้าใจประเด็นสำคัญในการรักษาโรคห้วใจขาดเลือด ทั้งในรายที่ยังไม่เคยเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน  (heart attack) หมายถึงว่าแค่ออกแรงแล้วเจ็บหน้าอกพอพักแล้วก็หาย และในรายที่เคยเกิด heart attack หมายถึงว่าเจ็บหน้าอกพักนานเกิน 20 นาทีแล้วก็ยังไม่หาย ว่าหลักการรักษามันมีตรงไปตรงมาดังนี้

     1. กรณีเจ็บหน้าอกสงสัยว่าเป็นโรคหัวใจ หมายถึงเจ็บแน่นหน้าอกเวลาออกแรงพอพักสักครู่ไม่เกิน 20 ก็หาย ให้ตระหนักไว้เลยว่าตัวเองคงจะเป็นโรคหัวใจแล้ว ให้ลงมือจัดการปัจจัยเสี่ยงต่างๆด้วยตัวเองเลยทันทีโดยอาศัยตัวชี้วัดง่ายๆเจ็ดตัวซึ่งผมเคยพูดไปหลายครั้งแล้ว คือน้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล จำนวนการกินผักผลไม้ต่อวัน เวลาออกกำลังกายต่อสัปดาห์ และการลดละเลิกบุหรี่ ทำเอง ตรวจดูตัวชี้วัดเองเป็นระยะๆเช่นทุกสามเดือนหกเดือน ถ้าทำแล้วยังไม่สำเร็จ ก็ควรไปหาหมอเพื่อใช้ยาช่วย ส่วนการจะไปทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาสหรือไม่นั้น งานวิจัยชื่อ COURAGE trial ได้พิสูจน์ว่าผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะทำหรือไม่ทำการรักษาแบบรุกล้ำผลในระยะยาวมันก็ไม่ต่างกัน

     2. กรณีที่สงสัยว่าเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน คือเมื่อเจ็บหน้าอกแล้วพักนานเกิน 20 นาทีแล้วยังไม่หาย อย่างไรเสียต้องรีบไปโรงพยาบาล ซึ่งคุณทำถูกแล้ว

     3. เมื่อไปถึงรพ.แล้ว หากหมอตรวจพบคลื่นไฟฟ้าหัวใจเปลี่ยนไปเป็นแบบ ST Elevation เขาก็จะสวนหัวใจฉุกเฉิน เมื่อสวนหัวใจแล้วพบว่ามีลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดเขาก็จะรักษาด้วยบอลลูนขยายหลอดเลือดแล้วใส่ขดลวดถ่างไว้ ยกเว้นบางรายอย่างคุณนี้ที่หมอเห็นว่าการทำผ่าตัดบายพาสจะดีกว่า ก็จะแนะนำให้ไปทำผ่าตัดบายพาส

     ส่วนการที่คุณไปสองหมอแล้วหมอคนหนึ่งว่าบอลลูนได้ อีกคนว่าบอลลูนไม่ได้ อันนี้เป็นเรื่องธรรมดา เพราะเมื่อมีสองหมอได้ ก็ต้องมีสองความเห็นได้ ถูกแมะ

     4. เมื่อรอดชีวิตพ้นระยะฉุกเฉินมาแล้ว การจะทำอย่างไรต่อไปกับชีวิตดีต้องแยกเป็นสองกรณี คือ

     4.1 กรณีที่มีรอยตีบอย่างสำคัญที่โคนหลอดเลือดข้างซ้าย (LM stenosis) ไม่มีงานวิจัยใดๆสนับสนุนการรักษาแบบอื่น นอกจากการผ่าตัดบายพาสอย่างเดียวเท่านั้น ดังนั้นแพทย์ (รวมทั้งหมอสันต์ด้วย) จะแนะนำให้ผ่าตัดบายพาสหมด เว้นเสียแต่ผู้ป่วยจะไม่ยอมผ่าตัดด้วยดุลพินิจของผู้ป่วยเอง เพราะผู้ป่วยย่อมเป็นคนพูดคำสุดท้ายอยู่แล้วว่าตัวเองจะเอาหรือไม่เอาอะไร ไม่ใช่แพทย์

     4.2 กรณีที่ไม่มีรอยตีบอย่างสำคัญที่โคนหลอดเลือดข้างซ้ายอย่างเช่นของคุณนี้ ไม่ว่าจะตีบสองเส้นสามเส้นก็ตาม งานวิจัย OAT trial ได้พิสูจน์ให้เห็นแล้วว่าการรักษาแบบรุกล้ำ (ทำบอลลูนหรือผ่าตัด) หรือแบบไม่รุกล้ำ (กินยาและดูแลตัวเอง) ต่างก็ให้ผลไม่ต่างกัน

     5. เมื่อผ่านเรื่องจะรักษาแบบรุกล้ำหรือไม่รุกล้ำแล้ว ก็เป็นเรื่องของการใช้ยาและการดูแลตัวเองหลังเกิด heart attack ในการใช้ยารักษาโรคหัวใจน้้นมีหลักง่ายๆว่าโรคหัวใจไม่มียาอะไรรักษาหายได้หรอก มันหายได้จากการเปลี่ยนพฤติกรรมการกินอาหารพืชเป็นหลักและการออกกำลังกาย แพทย์ทำได้แค่ใช้ยาช่วยจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรค (เช่นความดัน ไขมัน) ได้บ้างเท่านั้น โดยอาศัยตัวชี้วัดเป็นตัวนำทาง เมื่อตัวชี้วัดบ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงมากแพทย์ก็จะใช้ยามาก เมื่อตัวชี้วัดบ่งชี้ว่าหมดความเสี่ยงแล้วแพทย์ก็จะเลิกใช้ยา หลักมีอยู่แค่นี้

     แต่ตัวชี้วัดเช่นความดันเลือด น้ำตาลในเลือด ไขมันในเลือด น้ำหนัก มันจะไม่ดีขึ้นจากการนั่งอยู่เฉยๆหรอก มันจะดีขึ้นก็ต่อเมื่อเจ้าตัวลงทุนลงแรงดูแลตัวเองในเรื่องอาหารการกิน การออกกำลังกาย และการจัดการความเครียด ดังนั้นคนที่จะบริหารยาได้ดีที่สุดก็คือตัวคนไข้เอง เพราะตัวคนไข้เป็นผู้ลงมือปรับการกินและการออกกำลังกายของตัวเองได้ คือเป็นผู้คุมสภาพทั้งสองด้าน จะให้หมอมาบริหารยาแทนนั้นหมอเป็นผู้คุมด้านเดียวคือคุมได้แต่ขนาดยา แต่การกินการอยู่ของคุณหมอไปคุมให้คุณไม่ได้ วิธีบริหารของหมอก็ทำได้แค่ดูตัวชี้วัดแล้วอัดยา ดูตัวชี้วัดแล้วอัดยา โดยที่พฤติกรรมการกินการอยู่ไม่ได้เปลี่ยน ยามันก็มีแต่จะมากขึ้นๆ จนในที่สุดกินยาก็อิ่มแล้ว ไม่ต้องกินข้าว แต่ถ้าคนไข้บริหารยาเอง เขาจะตั้งใจปรับเปลี่ยนการกินการอยู่เพื่อให้ลดหรือเลิกยาให้ได้

     6. ความสำเร็จของคุณเป็นตัวอย่างที่ดีที่ยืนยันว่าเมื่อคนไข้ลงมือดูแลตัวเองจริงจังแล้วโรคก็จะเริ่มถอยกลับ ผมมีคนไข้แบบคุณนี้แยะมาก ที่เมื่อผมมอบหมายให้บริหารยาเองโดยผมให้คำแนะนำอยู่ห่างๆ เขาก็เปลี่ยนชีวิตตัวเองได้ และเลิกยาที่ไม่จำเป็นได้เป็นส่วนใหญ่ ที่เหลืออยู่ก็ลดขนาดลงมาเหลือระดับต่ำที่สุดเท่าที่จำเป็น พูดถึงตรงนี้ที่คุณถามมาว่าถ้าความดันเลือดปกติแล้ว จะหยุดยา Betaloc ที่กินอยู่วันละ 1/4 เม็ดได้ไหม ตอบว่าหยุดได้ครับ

     7. คุณเป็นตัวอย่างที่แสดงถึงว่าคุณภาพชีวิตเป็นสิ่งที่วิ่งคู่ขนานไปกับโรค ถ้าโรคถอย คุณภาพชีวิตก็ดีขึ้น ถ้าโรคเดินหน้า คุณภาพชีวิตก็แย่ลง

    8. ขอพูดอีกเรื่องหนึ่งที่ไม่เกี่ยวกัน จดหมายของคุณอาจทำให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นเข้าใจผิดว่าผมยังออกตรวจรักษาคนไข้อยู่ ความเป็นจริงคือผมปลดเกษียณแล้วและเลิกออกตรวจรักษาคนไข้แล้ว จะไปโรงพยาบาลก็เฉพาะเมื่อมีนัดคนไข้เก่าที่ยังจำเป็นต้องเจอบางราย ไม่รับตรวจรักษาผู้ป่วยใหม่แล้ว คงทำแต่การสอนในรูปแบบแค้มป์สุขภาพอย่างเดียว พูดง่ายๆว่าการทำแค้มป์สุขภาพนั่นแหละเป็นวิธีรักษาคนไข้ของผม ผมมั่นใจในวิธีนี้มากกว่า คือผมสอนให้คนไข้ดูแลตัวเองให้เป็น จัดการปัญหาของตัวเองด้วยตัวเองให้ได้รวมทั้งเรื่องหยูกเรื่องยาด้วย โดยมีผมเป็นพี่เลี้ยงอยู่ห่างๆปีหนึ่ง ดังนั้นผู้ป่วยที่อยากจะมารักษากับผมตอนนี้จึงทำได้อย่างเดียว คือมาเข้าแค้มป์เพื่อฝึกดูแลและพลิกผันโรคด้วยตัวเอง (RDBY) เท่านั้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Hochman JS, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction (OAT trial). N Engl J Med. 2006;355(23):2395-2407.
2. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
3. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998
4. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice. J Fam Pract 1995;41:560 –568.
5. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.
6. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.
7.  Boden WE, O’rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.