เรียน นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์
เห็นท่านในยูทูป ผมป่วยเป็นเบาหวานความดัน มา10 กว่าปี นี่ปฏิบัติตนอย่างที่ท่านสอนมาตลอด หมอที่รักษาที่ รพ.เลยไม่จ่ายยาให้มา 3 นัดแล้วครับ ครั้งสุดท้ายหมอบันทึกในสมุดผู้ป่วยว่าอาการปกติทุกอาการ ดีใจสุดๆ เลยครับ รักษาอาการป่วยโดยไม่ทานยาของหมอก็หายได้จริงๆ
… จังหวัดเลย

……………………………………………………

ตอบครับ

     จดหมายของท่านนี้ไม่ได้ถามอะไร แต่ผมเอามาลงเพื่อเป็นสักขีพยาน หรือ testimonial เพื่อให้ท่านผู้อ่านอื่นๆเห็นว่าโรคเบาหวานก็ดี โรคความดันก็ดี มันหายได้นะ หากเรานิยามการหายว่าไม่ต้องกินยาอีกต่อไปแล้ว โดยที่ตัวชี้วัดทุกอย่างปกติอยู่ได้

     ทุกวันนี้เราใช้ยากันมากเกินไป การที่วงการแพทย์วัดความสำเร็จของการใช้ยาโดยใช้ตัวชี้วัดเฉพาะโรคใดโรคหนึ่ง ทำให้เราเผลอใช้ยามากโดยลืมคิดไปว่ายาทำให้เราเสียชีวิตหรือคุณภาพชีวิตเสียไปด้วยโรคอื่นมากขึ้น ยกตัวอย่างเช่น

     1. การใช้ยาลดไขมันทำให้อุบ้ติการณ์ของการเป็นเบาหวานมากขึ้น (28% หากถือตามงานวิจัยที่ทำที่แคนาดาอย่างเป็นอิสระต่อบริษัทยา) มีอาการปวดเมื่อยอ่อนเพลียมากขึ้น

     2. การใช้ยาลดความดันทำให้การลื่นตกหกล้มในผู้สูงอายุจนต้องเข้าโรงพยาบาลมากขึ้น (มากขึ้นอีก 50% หากความดันตัวบนลงต่ำกว่า 110 มม.ในผู้มีอายุเกิน 60 ปี ในงานวิจัยขนาดใหญ่ชื่อ Kaiser Permanente) เป็นต้น

     ยิ่งไปกว่านั้นเรากำลังพากันเดินไปผิดทาง เมื่อป่วยเป็นโรคเรื้อรัง เรามุ่งหน้าไปใช้ยา ใช้การผ่าตัด ทำบอลลูนทำบายพาส ทั้งๆวิธีเหล่านั้นไม่ได้ทำให้โรคหาย เพราะโรคเกิดจากการกินอาหารที่ทำให้เกิดสิ่งไม่ดีสะสมในร่างกายเกินขนาด และเกิดจากวิธีใช้ชีวิตที่นิ่งอยู่กับที่ไม่ได้เคลื่อนไหวร่างกายอย่างเป็นธรรมชาติ เราต้องไปมุ่งแก้ที่สาเหตุ คืออาหารและการใช้ชีวิต ไม่ใช่ไปมุ่งที่การใช้ยาหรือการทำบอลลูนทำบายพาส

     เนื่องจากคุณเป็นเบาหวาน ดังนั้นวันนี้เราคุยกันแต่เรื่องเบาหวานก่อนก็แล้วกัน และเนื่องจากประเด็นมันแยะ วันนี้เราคุยกันสักสองประเด็นก็พอนะ

     ประเด็นแรก คือยาเบาหวานที่เราคิดว่าดีนั้น เราตัดสินใจว่าดีจากตัวชี้วัดโรคเบาหวาน แต่ถ้าเราไปมองตัวชี้วัดอื่นๆที่กว้างออกไปเช่นอัตราตายรวม บางครั้งยาที่เราคิดว่าดีนั้นกลับไม่ดี ยกตัวอย่างเช่นยาเบาหวานตัวหนึ่งชื่อ rosiglitazone (Avandia) ข้อมูลวิจัยของยาตัวนี้มีว่าหากกินยาครั้งละ 4 มก.วันละสองเวลา จะทำให้น้ำตาลสะสมในเม็ดเลือดลดลง 1.5% ทำให้น้ำตาลหลังอดอาหารลดลง 76 mg/dl ทำให้การดื้อต่ออินสุลินลดลง 25% เรียกว่าเป็นยาที่ดีมากหากมองจากตัวชี้วัดเฉพาะโรค

     แต่ถ้าเราขยายดูตัวชี้วัดที่ครอบคลุมหลายๆโรคมันจะเป็นอีกแบบ ยกตัวอย่างเช่นการวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสที่รวมงานวิจัยเกี่ยวกับยา rosiglitazone รวม 40 งานวิจัย ครอบคลุมผู้ป่วยกว่า 28,000 คน พบว่ายานี้ทำให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (heart attack) เพิ่มขึ้น 66% ทำให้เป็นอัมพาตเฉียบพลัน (stroke) เพิ่มขึ้น 39% และทำให้ตายจากโรคหัวใจขาดเลือดเพิ่มขึ้น 20% ถ้าคุณรู้อย่างนี้แล้วคุณยังจะกินยาตัวนี้อยู่อีกไหมละครับ ดังนั้นในประเด็นนี้สรุปว่ายาที่เราใช้ เราว่าดีเพราะดูตัวชี้วัดเฉพาะโรคนั้น แต่เอาเข้าจริงๆแล้วเรื่องไม่ดีของยานั้นมีอีกมากซึ่งเราไม่รู้

     ประเด็นที่สอง ทางเลือกอื่นที่ไม่ใช้ยา ซึ่งผมเน้นอาหาร ผมจะยกตัวอย่างงานวิจัยระดับสูงที่มีการสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบให้ดูสักสามงานนะ ว่าคนเป็นเบาหวานต้องกินอาหารอย่างไรจึงจะเลิกยาได้
   
      งานวิจัยที่ 1. ทำโดยหมอเบาหวานชาวอเมริกันคนหนึ่งชื่อนีล บาร์นาร์ด งานวิจัยนี้ทำที่อเมริกาและตีพิมพ์ในวารสาร Diabetic Care วิธีทำคือเขาเอาคนเป็นเบาหวานที่ใช้ยาอยู่ทั้งยากินยาฉีดมา 99 คน เอามาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม ให้กินอาหารคนละชนิดกัน กลุ่มหนึ่งกินอาหารเบาหวานที่แนะนำโดยสมาคมเบาหวานอเมริกัน (ADA) ซึ่งมีทั้งเนื้อนมไข่ปลาตามสูตร อีกกลุ่มหนึ่งกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ (low fat plant based diet) ไม่ให้กินเนื้อสัตว์เลย นม ไข่ ปลา ก็ไม่ให้กิน พบว่ากลุ่มที่กินอาหารแบบพืชเป็นหลักเลิกยาเบาหวานได้มากกว่ากลุ่มกินอาหารปกติสองเท่าตัว คือเลิกได้เกือบครึี่งหนึ่ง ลดน้ำตาลในเลือดได้มากกว่าสองเท่าตัว ลดน้ำหนักได้มากกว่าสองเท่าตัว คือกลุ่มกินอาหารเจไขมันต่ำลดน้ำหนักได้ 6 กก. กลุ่มที่กินอาหารสมาคมเบาหวานลดได้ 3 กก. จากงานวิจัยนี้จึงสรุปได้ว่าอาหารที่เหมาะกับผู้ป่วยเบาหวานคืออาหารที่มีพืชเป็นหลัก ไม่ใช้น้ำมันผัดทอด ไม่มีเนื้อสัตว์แม้กระทั่งไข่ นม และปลาเลย นอกจากนั้นสิ่งที่น่าสังเกตจากงานวิจัยนี้คือคนไข้เบาหวานกลุ่มที่กินอาหารพืชเป็นหลักนั้น การสามารถเลิกยาทั้งยากินยาฉีดได้เกือบครึ่่งหนึ่งก็ดี การลดน้ำหนักได้เฉลี่ยถึง 6 กก.ก็ดี ทั้งหมดนี้ใช้เวลาเพียงหกเดือนเท่านั้น

     งานวิจัยที่ 2. ทำที่เดนมาร์ค ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA เขาเอาคนไข้เบาหวานอายุเฉลี่ย 55 ปีมาราว 100 คนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ปรับเปลี่ยนชีวิตอย่างเข้มข้น คือให้ออกกำลังกายครั้งละ 30-60 นาทีทั้งออกแบบเล่นกล้ามและแบบแอโรบิกให้หอบแฮ่กๆต่อเนื่อง สัปดาห์หนึ่งให้ออกกำลังกาย 5 ครั้งเป็นอย่างน้อย โดยมีครูฝึกให้ด้วยในตอนแรก บวกกับให้กินอาหารที่มีกากแยะๆ (โดยเฉพาะกากชนิดละลายได้เช่นธัญพืชไม่ขัดสี) มีผลไม้แยะ ขณะเดียวกันก็ลดไขมันอิ่มตัว (เช่นไขมันจากสัตว์) ลงเหลือน้อยๆ และไม่ให้กินไส้กรอก เบคอน แฮมเลย ส่วนอีกกลุ่มหนึ่งก็ให้กินให้อยู่ตามปกติที่เคยทำ ทำการวิจัยอยู่ 12 เดือน ผลวิจัยปรากฎว่าครึ่งหนึ่งของกลุ่มที่ปรับเปลี่ยนชีวิตอย่างเข้มงวดสามารถเลิกยาเบาหวานได้หมดเลยโดยที่น้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับปกติได้ มีตัวชี้วัดทุกตัวทั้งน้ำตาลและไขมันในเลือดดีกว่า และลดน้ำหนักได้มากกว่าอีกกลุ่มหนึ่ง คือกลุ่มปรับเปลี่ยนชีวิตอย่างเข้มงวดลดน้ำหนักได้ 5.9 กก. ส่วนกลุ่มที่กินอยู่ตามปกติลดได้เพียง 1.8 กก.เท่านั้นเอง

     จะเห็นว่าผลวิจัยอันที่สองนี้ซึ่งต่างก็เป็นหลักฐานชั้นหนึ่ง คือเป็นงานวิจัยสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) อันถือว่าเป็นหลักฐานที่ดีที่สุดในทางการแพทย์ ต่างให้ผลเหมือนกันว่าในเวลา 6-12 เดือน การปรับการกินอยู่ทำให้เลิกยาเบาหวานได้ถึงครึ่งหนึ่งของผู้เข้าร่วมวิจัย และลดน้ำหนักเฉลี่ยได้ถึง 6 กก. ความแตกต่างของสองงานวิจัยนี้อยู่เพียงที่งานวิจัยแรกเน้นอาหารเจไขมันต่ำที่ห้ามเนื้อสัตว์ทุกชนิดเลย แต่งานที่สองเน้นกินอาหารกากพืชผักผลไม้มากๆแต่ไม่ถึงบังคับว่าต้องเป็นเจ บังคับแค่ไม่ให้กินไส้กรอก เบคอน แฮม เท่านั้น โดยที่งานวิจัยที่สองเน้นการออกกำลังกายแบบจริงจังด้วย

     งานวิจัยที่ 3. ตีพิมพ์ในวารสาร Diabetic Med. เขาเอาผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่สองมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินอาหารมังสะวิรัติ อีกกลุ่มหนึ่งให้กินอาหารรักษาเบาหวานแบบทั่วไปคือมีเนื้อสัตว์อยู่ด้วย ทำวิจัยอยู่นาน 24 สัปดาห์ ทั้งสองกลุ่มมีการจำกัดแคลอรี่ในอาหารลงไปจากอาหารปกติวันละ 500 แคลอรี่ด้วย พบว่ากลุ่มกินอาหารมังสะวิรัติเลิกยาได้ 43% ขณะที่กลุ่มที่กินอาหารเบาหวานแบบปกติเลิกยาได้ 5% งานวิจัยนี้ให้ผลสอดคล้องกับสองงานวิจัยข้างตนแต่มีประเด็นเพิ่มว่าหากลดแคลอรี่ด้วย อาหารมังสะวิรัติยิ่งทำให้เลิกยาได้มากกว่าอาหารปกติชัดเจน

     ดังนั้นผมยังยืนยันแนะนำว่าคนเป็นเบาหวานสามารถเลิกใช้ยาได้ถ้าเอาจริงเอาจังเรื่องการปรับอาหารและการออกกำลังกาย ในชีวิตจริงผมก็เห็นคนไข้เบาหวานตัวเป็นๆหลายคนที่เอาจริงแล้วสามารถเลิกยาได้ เอาจริงหมายความว่าในส่วนของอาหารนั้น มีสาระสำคัญว่าต้องมีธัญพืชไม่ขัดสีและผักผลไม้มากๆ มีไขมันน้อยๆ จะกินเนื้อสัตว์บ้างก็ได้แต่ว่าจะต้องไม่มีไส้กรอก เบคอน แฮม ส่วนการออกกำลังกายก็ต้องมีทั้งแอโรบิกและเล่นกล้าม

     ในชีวิตจริงการเลิกยาเบาหวานผมแนะนำให้คุณเลือกทำแบบใดแบบหนึ่งตามลำดับที่เป็นไปได้ ดังนี้

     วิธีที่ 1. ปรึกษาหมอเบาหวานหรือหมออายุรกรรมเจ้าประจำที่ดูแลคุณอยู่ ถ้าคุณหมอท่านแรกไม่เอาด้วย คุณก็ลองเปลี่ยนไปหาท่านที่สอง ผมมั่นใจว่ามีหมอเกือบทุคคนอยากจะช่วยผู้ป่วยให้เปลี่ยนพฤติกรรมการกินการใช้ชีวิต โดยให้คุณปรึกษาหารือเพื่อทำแผนการลดยาร่วมกับหมออย่างจริงจังแล้วคุณก็ตั้งใจทำตามแผนนั้น ถ้าทำแบบนี้ไม่ได้ ให้ไปลองวิธีที่ 2.

   วิธีที่ 2. คุณลดยาด้วยตัวเอง โดยไม่หนีหน้าหมอและไม่โกหกหมอด้วย แต่วิธีนี้คุณต้องรู้จักอาการของน้ำตาลในเลือดต่ำ (ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อยามากเกินไป) และภาวะเลือดเป็นกรด (ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อยาน้อยเกินไป) รู้จักยาทุกตัวและรู้ผลข้างเคียงของมันเป็นอย่างดี วิธีทำก็คือช่วงระหว่างการนัดของหมอซึ่งส่วนใหญ่ก็นาน 2-3 เดือน ให้คุณลดยาลงทีละตัว จบตัวหนึ่งค่อยไปลดอีกตัวหนึ่ง ในแต่ละตัวให้ลดทีละครึ่งโด้ส หมายความว่าลดจำนวนมิลลิกรัมลงไปคราวละครึ่งหนึ่งก่อน แต่ละสะเต็พใช้เวลานาน 2 สัปดาห์ แล้วปรับอาหารและการออกกำลังกายตาม ลดยาก่อนอย่างน้อยหนึ่งวันแล้วปรับอาหารและออกกำลังกายตามนะ อย่าปรับอาหารหรือออกกำลังกายก่อนแล้วค่อยลดยา เพราะอาจทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำเกินไป เมื่อลดยาและปรับอาหารและการออกกำลังกายครบ 2 สัปดาห์ก็แล้วเจาะเลือดดูน้ำตาลในเลือด หากน้ำตาลยังไม่สูงก็ลดยาลงสะเต็พต่อไปอีก อาจจะมีการลดๆเพิ่มๆตามที่คุณเห็นสมควร ทำเช่นนี้ทุกสองสัปดาห์ โดยมีข้อแม้ว่าก่อนวันไปพบแพทย์สองสัปดาห์ห้ามเปลี่ยนยา และเมื่อไปพบแพทย์แล้วต้องบอกแพทย์ให้หมดว่าที่ผ่านมาคุณลดยาของคุณเองลงไปอย่างไรบ้างแล้วสองสัปดาห์ที่ผ่านมานี้คุณกินยาอยู่อะไรบ้างอย่างละเท่าใด วิธีนี้จำเป็นที่คุณกับแพทย์จะต้องมีเวลาคุยกัน เพราะวิชาแพทย์แผนปัจจุบันนี้มันมีพื้นฐานอยู่บนความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์กับคนไข้ นั่นหมายความว่าทั้งสองฝ่ายต้องมีเวลาพูดคุยทำความเข้าใจกันวิชานี้จึงจะใช้ได้ผล แต่ถ้าคุณไม่สะดวกจะใช้วิธีนี้ ให้ลองวิธีที่ 3

     วิธีที่ 3. คุณมาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตนเอง (RDBY) ซึ่งในแค้มป์นี้ผมจะเป็นหมอประจำตัว (family physician) ให้ทุกคนเป็นเวลา 1 ปี จะเป็นพี่เลี้ยงในการลดและเลิกยาโดยติดตามความสำเร็จของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการเปลี่ยนแปลงของตัวชี้วัดจนสามารถลดหรือเลิกยาได้สำเร็จ แต่ถ้ายังไม่สะดวกที่จะใช้วิธีนี้ก็..กินยาต่อไปก่อนก็ได้ พร้อมเมื่อไหร่ก็ค่อยมาทดลองวิธีใดวิธีหนึ่งใหม่

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Nissen SE, Wolski K. Rosiglitazone revisited: an updated meta-analysis of risk for myocardial infarction and cardiovascular mortality. Arch Intern Med. 2010;170:1191–1201
2. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.
3. Johansen MY, MacDonald CS, Hansen KB, Karstoft K, Christensen R, Pedersen M, Hansen LS, Zacho M, Wedell-Neergaard A, Nielsen ST, Iepsen UW, Langberg H, Vaag AA, Pedersen BK, Ried-Larsen M. Effect of an Intensive Lifestyle Intervention on Glycemic Control in Patients With Type 2 DiabetesA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(7):637–646. doi:10.1001/jama.2017.10169
4. Kahleova H, Matoulek M, Malinska H, Oliyarnik O, Kazdova L, Neskudla T, Skoch A, Hajek M, Hill M, Kahle M, Pelikanova T. Vegetarian diet improves insulin resistance and oxidative stress markers more than conventional diet in subjects with Type 2 diabetes. Diabet Med. 2011 May;28(5):549-59. doi: 10.1111/j.1464-5491.2010.03209.x.
5. Kaiser Permanente. “How low is too low? Study highlights serious risks for intensive blood pressure control: Kaiser Permanente study finds aggressive blood pressure control efforts can lead to falls and fainting, especially in elderly patients.” ScienceDaily. ScienceDaily, 24 August 2018. .