คุณหมอสันต์ครับ
ผม ….. นะครับ ตั้งแต่กลับจากแค้มป์ RD ผมได้ปรับเปลี่ยนอาหารและการออกกำลังกายไปตามที่เรียนมาอย่างจริงจังพอควร ตอนนี้เลิกยาลดความดันตามแผนลดทีละครึ่งได้จนหยุดยาได้แล้วโดยความดันอยู่ที่ 124/76 ยาลดไขมันนั้นเลิกตั้งแต่กลับจากแค้มป์แล้ว ผลเลือดครั้งสุดท้ายหลังจากหยุดยาลดไขมันมาสามเดือนกว่า LDL ก็ยังอยู่ที่ 110 จากเดิมที่เคยอยู่ที่ 166 ผมเหลือยาอยู่ตัวเดียวตอนนี้คือแอสไพริน ผมปรึกษาหมอที่ดูแลผมอยู่ (อายุรแพทย์) ว่าผมอยากจะเลิกยาแอสไพริน แต่หมอบอกว่าผมมีปัจจัยเสี่ยงหลายตัว การกินยาแอสไพรินจะลดโอกาสเป็นอะไรจากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ สรุปว่าไม่ยอมให้หยุด แต่เนื่องจากอายุผมยังไม่ห้าสิบเลย ผมอยากจะมีชีวิตอยู่โดยไม่กินยาใดๆทั้งสิ้น ตอนที่อยู่ที่แค้มป์ผมไม่ได้หารือในชั้นเรียนเรื่องแอสไพริน จึงขอปรึกษาย้อนหลังตอนนี้ว่าผมจะเลิกยาแอสไพรินได้ไหมครับ

…………………………………………………………

ตอบครับ

     กลุ่มคนไข้ที่เป็นโรคแล้ว หมายความว่าถูกหามเข้าโรงพยาบาลแล้วหรือทำบอลลูนใส่ขดลวดแล้ว วงการแพทย์รู้มานานแล้วว่ายาแอสไพรินลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายของโรคลงได้

     อีกกลุ่มหนึ่งที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจระดับต่ำ หมายความว่ามีปัจจัยเสี่ยงหลัก (บุหรี่ ความดัน ไขมัน เบาหวาน พันธุกรรม) ต่ำกว่าสองอย่าง วงการแพทย์ก็รู้อยู่แล้วว่ายาแอสไพรินไม่มีประโยชน์อะไรในการป้องกันโรคหัวใจหลอดเลือด

     มีแต่กลุ่มคนมีความเสี่ยงระดับกลางๆที่มีปัจจัยเสี่ยงหลักสองอย่างขึ้นไป (moderate risk) อย่างคุณนี้ แต่ยังไม่เคยเป็นโรคจนถูกหามเข้าโรงพยาบาล คนกลุ่มนี้วงการแพทย์ยังไม่มีข้อมูลเจ๋งๆเลยว่าแอสไพรินจะมีประโยชน์หรือเปล่า ได้แต่เดาเอาว่ามันน่าจะมีประโยชน์ และให้คนไข้กินยาแอสไพรินกันแบบประเพณีนิยมเรื่อยมา

     แต่ว่าตอนนี้เรามีหลักฐานวิจัยขนาดใหญ่ใหม่ๆสองงานที่ทำให้เราตอบคำถามนี้ได้แล้ว งานวิจัยแรกชื่องานวิจัย ARRIVE ซึ่งเอาชายอายุเกิน 55 ปีและหญิงอายุเกิน 60 ปีที่มีความเสี่ยงหลักคนละสามอย่างขึ้นไป (สามอย่างนะ ไม่ใช่สองอย่าง) จำนวน 12,546 คน มาสุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาแอสไพรินวันละ 100 มก. อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาหลอก แล้วตามไปดูนาน 9 ปี พบว่าทั้งกลุ่มกินกับไม่กินแอสไพรินต่างก็มีผลต่อการเกิดจุดจบอันเลวร้ายของโรคไม่ต่างกัน อัตราการเกิดเลือดออกก็ไม่ต่างกันด้วยนะ ไม่ว่าจะในสมองหรือในกระเพาะลำไส้ พูดง่ายๆว่ากินแอสไพรินข้อดีก็ไม่ได้ แต่ข้อเสียก็ไม่มี อันนี้เป็นมุมมองจากโรคหัวใจหลอดเลือดอย่างเดียวนะ ไม่เกี่ยวกับมุมมองโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ซึ่งวงการแพทย์ทราบมานานพอควรแล้วว่าคนอายุเกิน 50 ปีขึ้นไปการกินยาแอสไพรินต่อเนื่องไปนานเกิน 10 ปีขึ้นไปจะมีผลลดการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้เล็กน้อยแต่ก็มีนัยสำคัญ เผอิญอายุคุณก็ยังไม่ถึงห้าสิบ ประโยชน์ของยาแอสไพรินในการป้องกันมะเร็งสำหรับคุณก็ถือว่ายังไม่มองไม่เห็น สำหรับคุณผมแนะนำว่าให้คุณตัดสินใจว่าจะเลิกหรือไม่เลิกกินแอสไพรินเอาเอง โดยที่หากจะเลิกก็มีหลักฐานรองรับคืองานวิจัยนี้ว่ากินกับไม่กินมันก็ไม่ต่างกัน

     งานวิจัยนี้เป็นงานวิจัยแบบประมวลผลตามหลักนับตามเจตนาเมื่อแรกเข้า (intention to treat – ITT) หมายความว่าหากแรกเข้าไปอยู่ในกลุ่มกินยาจริง แม้ในอนาคตจะมีเหตุให้ต้องเลิกกินยาด้วยเหตุใดก็ตาม ก็จะตามนับหัวว่าเสมือนว่าเป็นพวกกินยาจริงจนจบการวิจัย การวิเคราะห์ผลแบบนี้ถือเป็นมาตรฐานในการวิจัยโรคเรื้อรังที่เอาการตายหรือจุดจบที่เลวร้ายเป็นตัวชี้วัดแทบทุกงาน

     แต่สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นที่มีความเสี่ยงระดับปานกลางแต่เป็นเบาหวานด้วยจะใช้หลักคิดแบบคุณไม่ได้นะ เพราะสำหรับคนเป็นเบาหวานได้มีงานวิจัยที่ดีมากอีกงานหนึ่งชื่องานวิจัย ASCEND ซึ่งเอาคนที่มีความเสี่ยงระดับปานกลางแต่ว่าเป็นเบาหวานด้วยมาจำนวน 15,480 คน มาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินแอสไพรินวันละ 100 มก. อีกกลุ่มให้กินยาหลอก แล้วตามดูไปนานเฉลี่ย 7.4 ปี พบว่ากลุ่มที่กินยาแอสไพรินมีอุบัติการณ์เกิดจุดจบที่เลวร้ายและตายน้อยกว่ากลุ่มที่กินยาหลอก โดยแลกกับการมีภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกมากกว่าด้วย ดังนั้นสำหรับคนที่เป็นเบาหวานอยู่ด้วย มีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดระดับปานกลางด้วย การกินยาแอสไพรินโหลงโจ้งแล้วก็ดีกว่าไม่กินครับ

     ไหนๆก็พูดถึงการใช้ยาแอสไพรินในคนที่ยังไม่ได้เป็นโรคหัวใจหลอดเลือดแล้ว ตอนนี้ยังมีงานวิจัยขนาดใหญ่อีกงานหนึ่งชื่อ ASPREE trial ซึ่งทำวิจัยเรื่องเดียวกันแต่จับเอาแต่คนอายุ 70 ปีขึ้นไปมาทำวิจัยดูว่ายาแอสไพรินจะมีประโยชน์หรือเปล่า ผลของงานวิจัยนี้ยังไม่ออกมา แต่ผมเข้าใจว่าอีกไม่นานก็จะออกมา ดังนั้นท่านผู้อ่านท่านอื่นที่อายุเกิน 70 ปีแล้ว ยังไม่ได้เป็นโรคถึงขั้นถูกหามเข้าโรงพยาบาลแต่มีปัจจัยเสี่ยงหลายตัวและหมอให้กินยาแอสไพรินอยู่ ยานี้มันจะมีประโยชน์ต่อท่านจริงหรือไม่ ก็ต้องรอดูผลของงานวิจัย ASPREE trial นี้ครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med. Epub 2018 Aug 26 Article
2. Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. Epub 2018 Aug 26.
3. Rothwell PM, Cook NR, Gaziano JM, et al. Effects of aspirin on risks of vascular events and cancer according to bodyweight and dose: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2018;392:387-399.