เรียนคุณหมอสันต์คะ
ดิฉันอายุ 62 ปี นน. 39 กก. สูง 156 ซม. เมื่อ … มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกไปตรวจที่รพ. … หมอให้เอกซเรย์และทำEKG แล้วบอกว่าหัวใจปกติ ก่อนหน้านี้ดิฉันทานยา ZIMMEX 20 mg.ตั้งแต่อายุ 50กว่าๆทาน ZOCOR แล้วปวดกล้ามเนื้อทั้งตัว ทั้งที่ค่า CPK ปกติ ปวดหัว เวียนหัว  กล้ามเนื้อกระตุก นอนไม่หลับ  ฝันร้ายตลอด ตื่นเช้ามาก็จะงงๆ  ความดันจะสูง  และปวดหัวทุกวัน หมอจึงเปลี่ยนยาเป็น MEVALOTIN 40 mg ก็ยังเป็นอาการเหมือนเดิม เป็นคนไวกับยาทุกตัวค่ะ จะออกอาการความดันสูงและปวดหัวทันที แพ้กระทั่งยาแก้แพ้ Zyrtex , Serc  กลุ่ม NSAID จะปวดหัวมากและความดันจะสูงด้วย ดิฉันหยุดใช้ยาลดไขมันได้ 5 เดือนกว่าแล้ว อาการที่กล่าวมาดีขึ้นมากค่ะ นอนไม่ค่อยหลับค่ะโดยเฉพาะช่วงที่ทานยาลดไขมันจะเป็นมาก  ต้องทานยา CLONAZEPAM 0.5mg   บ่อยมากเข้าขั้นติดยาเลยทีเดียว เป็นคนเครียดและกังวลง่าย ส่วนใหญ่เรื่องเกี่ยวกับสุขภาพ กังวลที่สุดคือไขมันในเลือดสูงจากกรรมพันธุ์ นอกจากนี้ยังมีอาการท้องผูก ท้องมีแต่ลม เคยทำอุลตร้าซาวด์หมอว่ามีนิ่วที่ไตแต่ไม่ต้องทำอะไร ปกติดิฉันออกกำลังกายด้วยการเดินเร็ววันละ 30 นาที จับชีพจรได้ 120 /นาที น้ำหนักตัวลดลงเรื่อยมาจาก 45 กก.ปัจจุบันเหลือ 39 กก. ผอมมากค่ะ ความดันดิฉันเคยลองหยุดยาได้ไม่เกิน 5 วันก็เป็นเรื่องจะกลับมาสูง 160-170  ปวดหัวอยู่หลายวันทีเดียว และจะปวดกล้ามเนื้อทั้งตัว บางวันก็จะมีอาการคล้ายกับแน่นๆหน้าอกอยู่บ้าง  บางครั้งจะเจ็บหน้าอกซ้ายลึกๆ แบบจี๊ดๆ ในขณะไม่ได้ใช้กำลังอะไร เครียดง่ายค่ะ  เวลาเครียดจะปวดหัวทันที  ความดันขึ้น 150 กว่าๆ หายใจหอบ ดิฉันเป็นคนไม่ติดพิธีกรรมใดๆ ไม่สวดมนต์  ไม่นั่งกรรมฐาน ทำไม่เป็นค่ะ
เรื่องอาหาร เช้าดิฉัน ดื่มน้ำต้าหู้ Tofusan Organic จืดสนิท ผสมกับข้าวโอ๊ตไม่ปรุงรส เสร็จแล้วขับรถส่งน้องไปทำงาน หลังจากนั้นแวะ supermarket ซื้อผลไม้หลากหลายและวัตถุดิบเพื่อปรุงอาหารในมื้อต่อไป 10โมงจะทานมันนึ่ง ส้ม กล้วยน้ำว้า อย่างใดอย่างหนึ่ง มื้อเที่ยง ข้าวกล้อง 1ทัพพีกว่าๆ แกงส้ม ต้มยำ แกงเลียง ยำปลาทะเล ผักกับน้ำพริกไข่ต้มบ้างนานๆครั้ง สลับกัน กับข้าวเพียง1 อย่างต่อ1มื้อ  ตามด้วยผลไม้ที่มีในวันนั้น มื้อเย็น (กับข้าว1อย่างต่อ 1 มื้อ) ข้าวกล้อง 1 ทัพพี  สเต็กปลาทะเล สลับ  ผักสลัดจานใหญ่ ผลไม้ที่ทานประจำ  แอปเปิ้ล ส้ม มะละกอสุก มะม่วงสุก แก้วมังกร เสาวรส  กินสลับกันแก้เบื่อ ดื่มน้ำเปล่าไม่เย็น ดิฉันจะอบถั่วต่างๆ เป็นของว่าง ตามที่คุณหมอได้แนะนำใน FB ค่ะ เสาร์-อาทิตย์   มีทานข้าวนอกบ้านกับน้องบ้าง แต่จะเลือกทาน เช่น เส้นหมี่น้ำใสใส่ลูกชิ้นปลาไม่น้ำตาล สลัดบาร์ sisler เน้นทานปลาไม่ราดน้ำสลัดครีมข้น  ไม่ทานเบเกอรี่  ขนมหวาน บางทีจะแตกแถวแอบกินไอศครีมบ้าง(ขอนิดหน่อย)
ดิฉันควรจะดูแลตัวเองอย่างไรต่อไปดี

…………………………………….

ตอบครับ

ผมสรุปว่าปัญหาของคุณเรียงลำดับแล้ว (problems list) น่าจะประมาณนี้ คือ
(1) โรคกลัวเกินเหตุ (panic disorder) ที่ทำให้เจ็บหน้าอกด้วย
(2) โรคนอนไม่หลับ
(3) ความดันเลือดสูง ใช้ยามานาน
(4) ไขมันในเลือดสูง ทนผลข้างเคียงของยาไม่ไหว
(5) ความผิดปกติของทางเดินอาหาร ท้องผูก มีลมในท้อง
(6)  มีนิ่วในไต
(7) น้ำหนักตัวต่ำผิดปกติ

     ในเชิงอาการวิทยา การมาเกิดขึ้นพร้อมกันของอาการทางระบบประสาท ระบบทางเดินอาหาร และนิ่วในไต ทำให้ชวนคิดถึงความผิดปกติของต่อมพาราไทรอยด์ คุณช่วยไปเจาะเลือดดูการทำงานต่อมไทรอยด์ (FT4, TSH) และดูฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTH) และวิตามินดี. ได้ผลแล้วส่งกลับมาให้ผมดูหน่อยสิ แล้วผมสัญญาว่าจะตอบให้

…………………………………..

ผลเลือดที่คุณหมอให้ตรวจ
FT4 = 0.9, TSH = 1.1, Vitamin D = 11 ng/L, PTH = 95 ng/L

………………………………….

ตอบครั้งที่ 2.

1. การวินิจฉัยโรค ถือเอาตามผลเลือดที่ให้มา ผมขอเปลี่ยนการวินิจฉัยคุณใหม่นะ ว่ามีปัญหาเรียงตามลำดับดังนี้

1.1. โรคขาดวิตามินดี.
1.2. โรคต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติจากการขาดวิตามินดี (secondary hyperparathyroidism)
1.3. โรคทางระบบประสาทจากต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ
1.4. อาการทางเดินอาหารจากต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ
1.5. นิ่วในไตจากต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ
1.6. ความดันเลือดสูง
1.7. ไขมันในเลือดสูง

2. วิธีแก้ปัญหาก็คือคุณต้องไปหาหมอผู้เชี่ยวชาญโรคต่อมไร้ท่อ (endocrinologist) ให้เขารักษาให้ การรักษาก็ต้องเริ่มที่การทดแทนวิตามินดี.ก่อน คือกินขนาดวิตามินดี.2 สัปดาห์ละ 20,000 IU ก็ได้  ต้องกินจนระดับขึ้นมาสูงถึง 35 ng/L ก่อนแล้วจึงตรวจประเมินระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์(PTH) ซ้ำ หากมันกลับมาปกติ (ต่ำกว่า 65 ng/L) เดี๋ยวเรื่องอื่นๆมันจะดีของมันเอง แต่ถ้าหากให้วิตามินดี.จนพอเพียงแล้วระดับฮอร์โมน PTH ยังสูง คุณต้องไปตรวจอุลตร้าซาวด์ของต่อมพาราไทรอยด์ว่ามันมีเนื้องอกอะไรอยู่หรือเปล่า เผื่อว่ามันจะเป็นโรคชนิดผลิตฮอร์โมนมากโดยตัวของมันเอง (primary hyperparathyroidism)

     3. ผมให้ข้อสังเกตนิดหนึ่งนะว่าที่คุณกินยาอะไรก็มีความไวต่อยามากเกินขนาดนั้นเป็นเพราะคุณตัวเล็กน้ำหนักพอๆกับเด็ก แต่หมอให้ยาคุณแต่ละอย่างเป็นยาเต็มแม็กสำหรับผู้ใหญ่ตัวเบ้งๆเลยทีเดียว ร่างกายคุณจึงได้รับยาเกินขนาด ทีหลังไปหาหมอให้คุณบอกหมอชัดๆว่าน้ำหนักคุณ 39 กก.นะ เท่ากับน้ำหนักของหลานสาวที่เรียนป.6  และคุณไวต่อยามาก หมอเขาจะได้ใช้ขนาดยาสำหรับเด็กให้คุณ คุณก็จะไม่ได้รับยาเกินขนาด

     4. ผมไม่รู้ว่าทำไมคุณถึงขาดวิตามินดี. อาจจะเป็นเพราะว่าคุณไม่ได้ออกแดดเลยตั้งแต่จำความได้ อาการนอนไม่หลับนั้นอาจจะเกิดจากต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินขนาดก็ได้ หรืออาจจะเป็นเพราะชีวิตนี้ไม่ค่อยได้ออกแดดก็ได้ ผมแนะนำว่าคุณไม่ต้องกลัวแดดตามฝรั่งซึ่งเขามีอุบัติการเป็นมะเร็งผิวหนังระดับ 1 ต่อ 40 ส่วนคนไทยนั้น 1 ต่อ 30,000 เป็นน้อยกว่ากันแยะมากจนคุณลืมเรื่องมะเร็งผิวหนังไปได้เลย ถ้ากลัวหน้าไม่สวยก็ทาครีมกันแดดเฉพาะที่หน้า แล้วเปิดแขนขาให้โดนแดดบ่อยๆ แสงแดดมีคุณอนันต์ นอกจากให้วิตามินดี.แล้วยังทำให้นอนหลับง่าย และทำให้จิตประสาทดีขึ้นด้วย

     5. เรื่องไขมันในเลือดสูง ผมดูผลไขมันในเลือดที่ส่งให้มา (LDL 130) มันก็โอเค.อยู่สำหรับคนที่มีความเสี่ยงการเป็นโรคหลอดเลือดอยู่ในระดับต่ำเช่นคุณและงดยามานานห้าเดือนแล้ว อาหารการกินของคุณก็พิถีพิถันดีแล้ว ให้คุณเลิกกินยาลดไขมันเสียตลอดไป

     6. เรื่องน้ำหนักตัวต่ำเกินไปเป็นเรื่องสำคัญ ให้คุณออกกำลังกายด้วยการเล่นกล้ามทุกวันควบกับกินอาหารทุกอย่างที่ขวางหน้า

     7. เรื่องความดันเลือดสูง ผมไม่แน่ว่าคุณมีความดันสูงจริงหรือไม่ เพราะดูน้ำหนักคุณไม่น่าจะมีความดันสูง เอาไว้ให้รักษาโรคไฮเปอร์พาราไทรอยด์เสร็จแล้วให้คุณประเมินความดันเลือดของคุณเสียใหม่โดยทดลองหยุดยาความดันสักสามเดือนแล้ววัดความดันดูใหม่ ถ้าความดันปกติก็เลิกกินยา ถ้าความดันกลับมาสูงก็ให้ปฏิบัติมาตรการลดความดันสามอย่างในกรณีของคุณ คือ (1) กินอาหารแบบลดความดัน (DASH diet) ซึ่งผมเคยเขียนถึงบ่อยๆ (2) งดอาหารเค็ม (3) ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอทุกวัน

     ปัญหาของคุณเป็นตัวอย่างของปัญหาในร่างกายมนุษย์เรา ที่เรื่องหนึ่งผูกโยงเกี่ยวพันไปก่อให้เกิดอีกเรื่องหนึ่งเป็นลูกโซ่ต่อๆกันไป หากแยกรักษาไปทีละอาการทีละเรื่องทีละอวัยวะก็จะได้รับยาเยอะมากแต่แก้ปัญหาไม่ได้เพราะต้นเหตุที่แท้จริงไม่ได้รับการรักษา ต้องถอยออกมามองระดับทั้งร่างกายโดยรวมแล้วผูกโยงเรื่องราวให้เชื่อมโยงเป็นหนึ่งเดียวกันให้ได้มากที่สุด การแก้ปัญหาจึงจะแก้ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์