กราบเรียนคุณหมอสันต์
หนูแต่งงานมาสองปีแล้วแต่คุมอยู่ ตอนนี้หยุดคุมเพราะพร้อมจะมีลูกแล้ว พอประจำเดือนขาดก็ไปหาหมอสูตินรีเวชที่รพ. … หมอบอกว่าตั้งครรภ์และก็เริ่มฝากครรภ์ แต่ตอนตรวจเลือดหนูไม่เห็นหมอสั่งตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ หนูถามหมอบอกว่าไม่จำเป็นต้องตรวจ คุณพ่อคุณแม่หนูแนะนำให้เขียนมาถามคุณหมอสันต์ค่ะ
หนูึขอรบกวนนะคะ และจะรอ

……………………………………….

ตอบครับ

     ผมหยิบจม.ของคุณขึ้นมาตอบเป็นฉบับแรกหลังจากกลับจากท่องเที่ยว ทั้งที่จดหมายของคุณเพิ่งเข้ามา เพราะเห็นว่าคุณจำเป็นต้องรีบเอาคำตอบไปใช้
   
     เรื่องการจะตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ (TSH, FT4) ในหญิงตั้งครรภ์ดี หรือไม่ตรวจดี เป็นประเด็นที่แม้แต่แพทย์เองก็เถียงกันไม่ตกฟาก บางประเทศ (เช่นสเปญ จีน โปแลนด์) บังคับให้ตรวจหมด บางประเทศไม่ตรวจ สัจจธรรมในเรื่องนี้ มีดังนี้

     1. ข้อที่ว่าฮอร์โมนไทรอยด์จำเป็นต่อการตั้งครรภ์และพัฒนาการของทารกนั้นเป็นของแน่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสามเดือนแรกของการตั้งครรภ์

     2. ความผิดปกติในการทำงานของต่อมไทรอยด์พบได้ในหญิงตั้งครรภ์ในระดับบ่อย (common) นั่นก็เป็นของแน่

     3. ในกรณีหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย (hypothyroid) ระดับจ๋าๆมีอาการแล้ว การให้ฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทนแก่แม่จะป้องกันการเกิดปัญญาอ่อนในเด็กทารกได้ นั่นก็เป็นของแน่

     4. การตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์ไม่ได้ยากเย็นแค่เจาะเลือดดูก็รู้แล้ว นั่นก็เป็นของแน่

     5. สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีอาการบ่งบอกว่าต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย แต่ตรวจพบว่าต่อมทำงานน้อย (subclinical hypothyroidism) ซึ่งเป็นกลุ่มเป้าหมายของการตรวจคัดกรองขณะตั้งครรภ์ การทดแทนฮอร์โมนตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์จะลดอุบัติการเกิดโรคง่าวหรือโรคเอ๋อในเด็กทารกได้หรือไม่นั้นยังเป็นของไม่แน่ จะรู้ให้แน่ก็ต้องทำวิจัยเอาหญิงตั้งครรภ์มาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ตรวจไทรอยด์เสียตั้งแต่ก่อตั้งครรภ์ อีกกลุ่มหนึ่งไม่ตรวจ แล้วตามดูความง่าวของลูกที่จะเกิดมาว่าใครจะมีลูกง่าวมากกว่ากัน ซึ่งงานวิจัยแบบนี้มันไม่มีวันจะเกิดขึ้นได้เพราะไม่มีคนสมัครเข้าทำวิจัยเนื่องจากหากไปอยู่ในกลุ่มไม่ตรวจไทรอยด์แล้วเกิดได้ลูกง่าวแล้วก็ซวยสิคะท่านสารวัตร ดังนั้นวงการแพทย์จะต้องอยู่กับความง่าว..เอ๊ย ความไม่รู้ในประเด็นนี้ต่อไปอีกชั่วกัลปาวสาน

     เรื่องการตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ในหญิงมีครรภ์นี้อย่ามารอคำแนะนำมาตรฐาน (guidelines) เพราะมันไม่มี และจะไม่มีไปตลอดกาล ดังนั้นใครใคร่ตรวจก็จงตรวจเถิด ใครไม่ใคร่ตรวจก็ไม่ต้องตรวจ แต่ถ้าเป็นลูกสาวของหมอสันต์ตั้งครรภ์ (ตอนนี้หมอสันต์มีลูกสาวจริงๆตัวเป็นๆแล้วนะ) หมอสันต์จะให้ตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์แน่นอน เพราะหมอสันต์มีเงินพอจ่ายค่าตรวจ (หิ..หิ พูดเล่น) เหตุผลที่แท้จริงที่หมอสันต์สนับสนุนให้ตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ในหญิงก่อนตั้งครรภ์เป็นอาจิณนั้นเพราะ

     1. อุบ้ติการณ์เป็นโรคไฮโปไทรอยด์แบบชัดๆจ๋าๆเลยนั้นมีประมาณ 0.2-0.6% ซึ่งส่วนนี้ไม่มีปัญหาเพราะคนไข้มีอาการโต้งๆจึงวินิจฉัยได้ง่ายและรักษาได้เลย แต่ยังมีอีกประมาณ 2 -3% ที่เป็นไฮโปไทรอยด์ระดับไม่มีอาการ (TSH สูง FT4 ปกติ) ซึ่งถือว่าเป็นอุบัติการณ์ที่พบบ่อยพอสมควร และยังมีอีกกลุ่มหนึ่งซึ่งฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำแบบที่ภาษาแพทย์เรียกว่า hypothyoxinemia (TSH ปกติแต่ FT4 ต่ำ) ซึ่งมีอุบัติการณ์ประมาณอีก 2% สองกลุ่มนี้แหละที่ถ้าไม่ตรวจเลือดก็ไม่รู้

     2. มีหลักฐานเชิงระบาดวิทยาที่แน่ชัดว่าการที่หญิงตั้งครรภ์มีความผิดปกติในการทำงานของต่อมไทรอยด์ระดับไม่มีอาการก็ดี หรือมีภูมิคุ้มกันตัวเองต่อต้านต่อมไทรอยด์ต้วเอง (anti TPO) ก็ดี มีความสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนดสูงขึ้น งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสาร J Clin Endocrinol Metab. การตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์จะทำให้พบภาวะดังกล่าวนี้และรักษาเสียก่อนได้ ก็จะลดอุบัติการณ์คลอดก่อนกำหนดลงได้ นอกจากนี้ยังมีอีกหนึ่งงานวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสที่พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นไฮโปไทรอยด์ระดับไม่มีอาการมีอุบัติการแท้งบุตรมากกว่าหญิงปกติ

    4.  มีหลักฐานเชิงระบาดวิทยาที่ตีพิมพ์ไว้ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ว่าเมื่อติดตามดูบุตรของหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นไฮโปไทรอยด์ระดับไม่มีอาการที่ไม่ได้รับการรักษา พบว่าเด็กเหล่านั้นโตขึ้นจะมีคะแนนความฉลาด (IQ) ต่ำกว่าเด็กที่แม่มีการทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติเฉลี่ย 2-7 คะแนน คือพูดง่ายๆว่าลูกของหญิงที่เป็นไฮโปไทรอยด์ระดับไม่มีอาการง่าวกว่าเด็กทั่วไป

     อย่างไรก็ตาม ได้มีงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบสองงานที่ทดลองให้หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นไฮโปไทรอยด์ระดับไม่มีอาการกินฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทนโดยให้เริ่มกินตั้งแต่สัปดาห์ที่ 13-16 ของการตั้งครรภ์เปรียบเทียบกันระหว่างพวกกินยาจริงกับพวกกินยาหลอก แล้วตามดูบุตรของพวกเธอพบว่าบุตรของหญิงที่ได้กินยาฮอร์โมนจริงก็ไม่ได้ฉลาดขึ้นมากกว่าหญิงที่กินยาฮอร์โมนหลอกแต่อย่างใด สองงานวิจัยนี้เป็นที่มาของมาตรฐานปัจจุบันว่าการให้หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นไฮโปไทรอยด์ระดับไม่มีอาการกินฮอร์โมนไม่มีประโยชน์ เมื่อจะไม่ให้กินยา ก็ไม่จำเป็นต้องตรวจเลือด

     แต่หมอสันต์แย้งว่าในงานวิจัยทั้งสองงานนั้นมาตั้งต้นให้ยาหลังจากตั้งครรภ์มาได้เกิน 13 สัปดาห์ไปแล้ว โธ่ มันจะไปทันกินอะไรละครับ เพราะกลไกการทำงานของฮอร์โมนไทรอกซินในการเสริมสร้างระบบประสาทและสมองแก่ทารกนั้นมันทำงานในสามเดือนแรกของการตั้งครรภ์ มันต้องตั้งต้นให้ยาตั้งแต่แรกแต่งงานหรือเมื่อเลิกคุมกำเนิดและคิดจะมีบุตร จึงจะเห็นผล

    กล่าวโดยสรุป มิใยว่า guidelines หรือสูตินรีแพทย์จะว่าอย่างไร แต่หากลูกสาวของหมอสันต์จะตั้งครรภ์ หมอสันต์จะให้ตรวจดูการทำงานของต่อมไทรอยด์ (TSH, FT4) แน่นอน จะให้ตรวจเสียตั้งแต่เริ่มคิดจะมีบุตรโน่นเลยยิ่งดี แต่ถ้าเผลอป่องออกมานานเกิน 13 สัปดาห์ไปแล้วก็ไม่ต้องตรวจ ตรวจไปก็ไลฟ์บอย เพราะยังไงๆก็จะได้ลูกง่าวเหมืยนเดิม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Taylor PN, Zouras S, Min T, Nagarahaj K, Lazarus JH and Okosieme O (2018) Thyroid Screening in Early Pregnancy: Pros and Cons. Front. Endocrinol. 9:626. doi: 10.3389/fendo.2018.00626
2. Korevaar TI, Schalekamp-Timmermans S, de Rijke YB, Visser WE, Visser W, de Muinck Keizer-Schrama SM, et al. Hypothyroxinemia and TPO-antibody positivity are risk factors for premature delivery: the generation R study. J Clin Endocrinol Metab. (2013) 98:4382–90. doi: 10.1210/jc.2013-2855
3. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. (1999) 341:549–55. doi: 10.1056/NEJM199908193410801
4. Pop VJ, Brouwers EP, Vader HL, Vulsma T, van Baar AL, de Vijlder JJ. Maternal hypothyroxinaemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year follow-up study. Clin Endocrinol. (2003) 59:282–8. doi: 10.1046/j.1365-2265.2003.01822.x
5. Korevaar TIM, Tiemeier H, Peeters RP. Clinical associations of maternal thyroid function with foetal brain development: Epidemiological interpretation and overview of available evidence. Clin Endocrinol. (2018)89:129-38. doi: 10.1111/cen.13724
6. Lazarus JH, Bestwick JP, Channon S, Paradice R, Maina A, Rees R, et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med. (2012) 366:493–501. doi: 10.1056/NEJMoa1106104
7. Casey BM, Thom EA, Peaceman AM, Varner MW, Sorokin Y, Hirtz DG, et al. Treatment of subclinical hypothyroidism or hypothyroxinemia in pregnancy. N Engl J Med. (2017) 376:815–25. doi: 10.1056/NEJMoa1606205