วันนี้ขอหยุดตอบคำถามหนึ่งวัน เพราะเวลานี้เป็นเวลาเหมาะที่นกกาจะร้องเรียกอีกครั้ง เพราะกำลังจะมีการเลือกตั้งรัฐบาลใหม่ นกกาในที่นี้ก็คือตัวหมอสันต์เอง ร้องก็คือร้องเรื่องว่าขอให้รัฐบาลใหม่ถือโอกาสนี้รีบหันเหทิศทางระบบการแพทย์การสาธารณสุขของชาติที่บ่ายโฉมหน้าไปผิดทางเสียที

หมอสันต์ชอบร้อง

     เพราะหมอสันต์เป็นกระต่ายขี้ตื่นตูม เมื่อเห็นอันตรายจะเกิดขึ้นก็ต้องร้อง แต่หมอสันต์จะชอบร้องเฉพาะเวลาที่โอกาสเปลี่ยนแปลงจะมี และผมก็ทำอย่างนี้เรื่อยมา หากมองดูประวัติศาสตร์การพัฒนาระบบการแพทย์การสาธารณสุขของชาติ จะเห็นว่าการก้าวกระโดดออกจากปลักโคลนตมแต่ละครั้งเกิดขึ้นขณะมีการเปลี่ยนแปลงทางการเมืองครั้งใหญ่ๆ นับตั้งแต่การปฏิรูประบบสาธารณสุขหลัง 14 ตค. 2516 แล้วก็มาถึงการเกิดระบบสามสิบบาทหลังการเลือกตั้งพรรคไทยรักไทย พศ. 2544 แล้วก็มาถึงการเกิดระบบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) หลังพรรคประชาธิปัตย์ได้เป็นรัฐบาลประมาณพ.ศ. 2552 แม้ว่างานหลังนี้แบตจะแผ่วและหมดไปเสียก่อนกลางคันก็ตาม ดังนั้นช่วงจะเปลี่ยนให้รัฐบาลที่มาจากการเลือกตั้งขึ้นมานี่แหละ เป็นช่วงที่กระต่าย นก กา เหมาะจะส่งเสียงร้องมากที่สุด และผมก็ไม่เคยทิ้งโอกาสแทบทุกยุคทุกสมัย บางสมัยรุ่นน้องเขาเป็นรัฐมนตรีก็ใช้วิธีจับเข่าคุย เขาก็เชื่อบ้างไม่เชื่อบ้าง บางสมัยมีคนสนิทกันต่อท่อตรงถึงนายกได้ผมก็เขียนจดหมายฝากไปยัดใส่มือท่าน ถึงท่านอ่านแล้วจะเฉยผมก็ไม่ว่าอะไร เพราะผมเป็นแค่กระต่าย แค่นก แค่กา มีหน้าที่ร้อง ผมก็ร้อง ได้ร้องแล้วผมก็จบหน้าที่แล้ว และตอนนี้ก็เป็นเวลาที่ผมควรจะร้องอีกแล้ว และคำร้องของผมตะโกนให้คนคนเดียวฟัง คือคนที่จะมาเป็นนายกรัฐมนตรี ไม่ว่าจะเป็นใครก็ตาม ผมร้องเรียนต่อเขาหรือเธอโดยตรงผ่านบล็อกนี้

    ประเด็นที่ผมจะร้องก็มีประเด็นเดียวซ้ำซากจนเป็นแผ่นเสียงตกร่องแล้ว คือระบบการแพทย์และสาธารณสุขของชาติกำลังไปผิดทางตรงที่เรามุ่งไปสู่การรักษาพยาบาลที่ใช้ยาและเทคโนโลยีซึ่งต้องซื้อฝรั่งเขามาและมันก็ใช่ว่าจะได้ผลกับโรคสมัยใหม่ที่เราเป็น เราต้องเลิกเดินในทิศทางนั้น กลับหลังหันมาเดินในทิศทางการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคโดยการสนับสนุนให้ประชาชนมีศักยภาพในการสร้างเสริมสุขภาพของตัวเองด้วยการจัดการปัจจัยเสี่ยงสุขภาพด้วยตัวเอง หากเราไม่รีบลงมือแก้เสียเดี๋ยวนี้ ระบบปัจจุบันนี้จะพาเราไปสู่ความ (ขอโทษ)..ฉิบหาย ไม่ใช่ประเทศเราประเทศเดียวที่มีปัญหานี้ ฝรั่งอย่างเช่นอเมริกาเขาก็มีปัญหานี้ พวกนักร้องของเขาก็ร้องๆๆๆ แต่ของเขามันแก้ยากกว่าของเรา โอบามาอยู่สองสมัยก็ยังแก้ไม่สำเร็จ เพราะของเขาระบบผลประโยชน์มันถักทอกับการเมืองเสียจนแนบแน่นไม่มีทางจะแก้ปัญหาอย่างนี้ได้ แต่ของเราทำได้ เพราะเราเป็นประเทศยากจน ระบบผลประโยชน์ทางการค้าต่อการจัดการสุขภาพของผู้คนมันไม่ได้แน่นหนาขนาดนั้น เราแก้ได้ เพราะการแก้ปัญหาในปี 2516 ก็ดี ปี 2544 ก็ดี ปี 2552 ก็ดี เป็นการตัดสินใจที่กล้าหาญและแหวกแนวมาก แต่ทำไมเราทำได้ละ ดังนั้นคราวนี้หากเราจะทำ เราก็ต้องทำได้แน่นอน

    ประเด็นย่อยสำคัญๆที่ผมจะร้องก็คือ

    ประเด็นที่ 1. จะต้องย้ายโฟกัสจากการรักษาพยาบาลที่เอาโรงพยาบาลเป็นฐาน ไปสู่การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เอาศักยภาพที่จะดูแลตนเองของประชาชนที่บ้านเป็นฐาน โดยกำหนดเป็นนโยบายอย่างตรงๆ โต้งๆ และอย่างเป็นวาระแห่งชาติ และโดยกำหนดเจตนาอันแรงกล้าว่าเราจะทุ่มทรัพยากรทั้งหมดไปที่ตรงนี้ เพราะการเปลี่ยนแปลงทางการสาธารณสุขที่สำเร็จอย่างดีมาแล้วทั้งสามขั้นตอนเมื่อปี 2516, ปี 2544 และปี 2552 ก็ล้วนเปลี่ยนเพื่อไปให้ถึงจุดประสงค์อันนี้ คือการมุ่งส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แต่ว่าเรายังไปไม่ถึงสักที คราวนี้เราไปให้ถึงกันเถอะ

 ประเด็นที่ 2. จะต้องย้ายโฟกัสจากการแพทย์แบบเอาโรคเป็นศูนย์กลางโดยอิงหลักฐาน (evidence based, disease centered, medicine) มาเป็นการแพทย์แบบองค์รวม (holistic medicine) โดยอิงศักยภาพในการดูแลตัวเองของประชาชน เพราะสิ่งที่เรียกว่าการแพทย์แบบอิงหลักฐานนั้น แท้จริงแล้วมันเป็นการแพทย์แบบอิงการเบิกจ่าย (reimbursement based medicine) คืออะไรที่เบิกได้ แพทย์ก็จะทำ และสิ่งที่เรียกว่าหลักฐานนั้น แท้จริงแล้วมากกว่าครึ่งหนึ่งมันเกิดจากการลงทุนผลิตหลักฐานขึ้นมาโดยผู้ค้ายาและผู้ค้าวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ เมื่อผู้ค้าเหล่านั้น “ใช้” ผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้แทนขาย โดยมีหลักฐานวิทยาศาสตร์เป็นโบรชัวร์ประกอบการขาย ระบบก็ถูกมัดมือชกให้จัดสินค้าเหล่านั้นเป็นสิ่งจำเป็นที่เบิกจ่ายได้ ผลก็คือเราเสียเงินมาก แต่สิ่งที่ได้กลับมาในรูปของสุขภาพของประชาชนในภาพรวมกลับน้อย

     การแพทย์แบบเอาโรคเป็นศูนย์กลางต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขามากมายยิบย่อย ผู้เชี่ยวชาญออกแบบกระบวนการผลิตได้ลึกซึ้งเฉพาะในขอบเขตความชำนาญของตนแต่มองไม่เห็นภาพรวมของปัญหา เช่นอายุรแพทย์หัวใจแบบรุกล้ำ (invasive cardiologist) สามารถออกแบบกระบวนการตรวจสวนหัวใจใส่บอลลูนขยายหลอดเลือดที่ดีที่สุดให้ได้ แต่เมื่อเราทำตามสิ่งที่เกิดขึ้นคือเราได้กระบวนการผลิตที่ใช้เงินมากแต่มีผลิตภาพโดยรวมต่ำ ยกตัวอย่างเช่น สปสช.ตั้งใจจะควบคุมโรคหัวใจ แต่สิ่งที่ได้มาคือศูนย์รักษาโรคหัวใจในต่างจังหวัดเป็นสิบๆแห่ง สร้างตึก ซื้อเครื่องมือ ทุกแห่งทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ให้คนไข้ฟรีหมด ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจห้องล่างสองห้องได้ฟรี แต่ละเคสต้นทุนหลายแสนทั้งนั้น ทั้งหมดนี้ใช้เงินจำนวนมหาศาล แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์บ่งชี้ว่ามันลดจุดจบที่เลวร้ายและอัตราตายของโรคหัวใจลงได้น้อยมากหรือแทบไม่ได้เลย ขณะที่อุบัติการณ์ของโรคก็เพิ่มเอาๆ

     ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัย COURAGE trial ที่ตีพิมพ์ในวารสารนิวอิงแลนด์พบว่าการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์คนไข้โรคหัวใจขาดเลือดที่ตีบสองเส้นบ้างสามเส้นบ้างทีมีอาการเจ็บหน้าอกเกรด 1-3 ให้ผลในระยะยาวไม่ต่างจากการไม่ทำเลย

     และอีกงานวิจัยหนึ่งชื่อ OCT trial ซึ่งตีพิมพ์ในวารสารเดียวกันพบว่าการเอาคนไข้กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่รอดชีวิตมาได้ถึง 24 ชั่วโมงมาแบ่งรับการรักษาสองแบบคือทำบอลลูนใส่สะเต้นท์กับไม่ทำอะไร พบว่าอัตราตายและการเกิดจุดจบที่เลวร้ายในระยะยาวไม่ต่างกันเลย

     ขณะที่งานวิจัยที่รวบรวมโดยสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Circulation พบว่าขณะที่การรักษาในระบบโรงพยาบาลลดอัตราตายโรคหัวใจลงได้ 20-30% แต่การสอนให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองด้วยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัว (Simple 7) คือน้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักผลไม้ การออกกำลังกาย และบุหรี่ มีผลลดอัตราตายลงได้ถึงประมาณ 90%

     ประเด็นที่ 3. นี่มันเลยเวลาที่จะต้องเอาเทคโนโลยีการสื่อสารมาใช้เพื่อให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนได้มากขึ้น มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น โดยไม่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาลแล้ว มีหลักฐานวิทยาศาสตร์มากเกินพอที่แสดงว่าเทคโนโลยีที่มีอยู่วันนี้สามารถเพิ่มประสิทธิภาพของการดูแลตนเองของผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่บ้านได้ดีกว่าการไปโรงพยาบาลเสียอีก ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยที่ทำที่รพ.บริกแฮมแอนด์วีแมนของฮาร์วาร์ด พบว่าหากเปลี่ยนวิธีรักษาผู้ป่วยความดันเลือดสูงมาเป็นให้วัดความดันที่บ้านส่งเข้าอินเตอร์เน็ทแบบอัตโนมัติแล้วมีผู้ช่วยแพทย์ที่ได้รับการอบรมให้รู้จักใช้อัลกอริทึ่มการปรับยาติดตามให้คำแนะนำทางอินเตอร์เน็ททุกสองสัปดาห์ จะเพิ่มอัตราการความคุมความดันได้จากหากทำแบบรักษากับแพทย์ในโรงพยาบาลแบบดั้งเดิมคุมได้ 50% ขึ้นมาเป็นหากรักษาด้วยตัวเองที่บ้านคุมได้ถึง 80% ในเวลาเพียง 7 สัปดาห์ เป็นต้น

     การนำเทคโนโลยีมาใช้ต้องนำมาใช้ในรูปแบบที่ประชาชนเข้าถึงได้ง่าย หลายเดือนก่อน กระทรวงสธ.ได้แถลงข่าวว่าได้เปิดฐานข้อมูลเพื่อเก็บข้อมูลสุขภาพให้ประชาชนเข้าใช้ได้ซึ่งฐานข้อมูลนี้ต่อไปจะเชื่อมโยงกับระบบข้อมูลของโรงพยาบาลทั่วประเทศ แต่ว่าผู้ใช้ต้องไปสมัครที่โรงพยาบาลของตัวเอง ผมก็ยอมไปทั้งๆที่ผมไม่ได้ป่วยอะไร พอไปถึงแจ้งความจำนงแล้วเจ้าหน้าที่ก็บอกว่าลุงต้องเอาสำเนาทะเบียนบ้าน สำเนาบัตรประชาชน และใบยินยอมมาก่อนแล้วกลับไปรอที่บ้าน ผมก็เลยใส่เกียร์ถอย ผมซื้อสุกี้ทางออนไลน์มากินไม่เห็นมันยุ่งยากอย่างนี้เลย แค่ผมโทรศัพท์เข้าไปร้านสุกี้ก็รู้แล้วว่าเป็นผม ความง่ายต่อการเข้าถึงของสิ่งที่ระบบบริการสุขภาพคิดขึ้น มันยังห่างไกลจุดที่จะใช้ประโยชน์ได้จริงมาก

     ประเด็นที่ 4. นี่มันเลยเวลาที่จะต้องใช้ประโยชน์จากรพ.สต. (โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล) ให้เต็มที่ได้แล้ว เราตั้งรพ.สต.มาแล้วสิบปี เราผลิตแพทย์เพิ่มขึ้นได้ถึงปีละ 2,000 คน แต่จนบัดนี้ก็ยังไม่มีแพทย์ไปประจำรพ.สต.สักคน แสดงว่าเรายังฝังหัวในคติเดิมว่าเราสอนแพทย์มาให้ทำแต่งานรักษาโรค ยิ่งไปกว่านั้นระบบเงินสนับสนุนรพ.สต.ก็เป็นอัมพาตจากสถานะข้าสองเจ้า บ่าวสองนาย เมื่อสป.สช.หาทางใส่เงินลงไปสนับสนุนด้วยวิธีต่างๆ สธ.ก็ร้องว่าสป.สช.ทำผิดหน้าที่ เออ แล้วจะเอาไงกันดีละพี่

     ประเด็นที่ 5. ระบบการสอนสุขศึกษาและพลศึกษาในโรงเรียนจะต้องเปลี่ยน ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยนเนื้อหาเพราะอดีตสอนเราว่าแม้มีหนังสือสุขศึกษาที่มีเนื้อหาดีเลิศและเด็กท่องจำสุขบัญญัติสิบประการได้ขึ้นใจ แต่ศักยภาพในการจะดูแลสุขภาพตัวเองของนักเรียนแทบไม่มีเลย ไม่ต้องเปลี่ยนเนื้อหาวิชา แต่ขอให้เปลียนการจัดประสบการณ์เรียนรู้และสร้างทักษะในเรื่องอาหาร การออกกำลังกาย และการจัดการความเครียด ทักษะหมายถึงการได้ลงมือปฏิบัติ เช่นทักษะอาหารก็เกิดจากการได้ลงมือกินอาหาร นั่นหมายความว่าระบบอาหารของโรงเรียนจะต้องเปลี่ยน เพราะถ้าไม่ได้กินจะเกิดทักษะทางอาหารไม่ได้ เป็นต้น

    ประเด็นที่ 6. ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือ 30 บาททำมาแล้ว 18 ปี แต่จนป่านนี้ก็ยังไม่มีกลไกหาเงินเข้าป้อนระบบอย่างเป็นกิจจะลักษณะเลย ทุกวันนี้ยังต้องรับมรดกตกกระไดพลอยโจนที่เผลอประกาศสโลแกนสามสิบบาทรักษาทุกโรคเมื่อปี 2544 โดยลืมพูดถึงเงินเหมาจ่ายรายหัว 1200 บาทต่อปี ทุกวันนี้เรายังชดใช้กรรมนั้นอยู่ ต้องปล่อยให้หมอและพยาบาลที่หน้างานเอาตัวรอดกันเอาเองแบบสายตัวแทบขาดหรือปสด.ไปตามๆกัน การแก้ไขการขาดแคลนเงินป้อนระบบด้วยวิธีที่ตรงเป้าที่สุดคือเรียกเก็บเบี้ยรายปีจากคนที่มีเงินพอจ่ายได้ นี่เป็นสิ่งที่นายกคนกล้าเท่านั้นจึงจะทำได้ และผมเขียนจดหมายถึงนายกคนกล้า ไม่ได้เขียนถึงนายกคนไม่กล้า ผมรู้ว่าการเป็นคนกล้านี้เป็นเรื่องเฉพาะบุคคล แต่ก่อนผมคิดว่าคนมีอำนาจเผด็จการเบ็ดเสร็จอยู่ในมือจะกล้า แต่ตอนนี้ก็รู้แล้วว่าไม่ใช่

    ประเด็นที่ 7. จนป่านนี้ระบบสนับสนุนที่คาดว่าจะคลอดตามระบบสามสิบบาทออกมายังไม่เกิดเลย ยกตัวอย่างเช่นกฎหมายให้สป.สช.เป็นกองทุนผู้จ่ายค่าบริการ แต่ไม่มีกองทุนอื่นมาดูแลการวิจัยพัฒนากระบวนการผลิตให้ ทำให้สป.สช.ต้องทำธุรกิจในสนามที่ตัวเองไม่รู้ความจริง พอสป.สช.จะไปจ้างคนทำวิจัยพัฒนา ก็เป็นการทำอะไรนอกอำนาจที่กฎหมายให้มา ฝ่ายสธ.คู่ปรับเก่าซึ่งจ้องหาเหตุยุบสป.สช.อยู่แล้วก็เอาไปขยายผลว่ามีการทุจริตใช้เงินผิดวัตถุประสงค์อย่างขนาดใหญ่เกิดขึ้นในสป.สช. ผลก็คือสป.สช.ถูกมัดมือให้เสียเงินเพราะไม่รู้ว่าตัวเองกำลังทำในสิ่งที่มีประสิทธิภาพที่สุดแล้วหรือไม่

     ประเด็นที่ 8. มันสมควรแก่เวลาแล้วที่จะควบรวมสามกองทุน (สามสิบบาท ประกันสังคม ราชการ) มาบริหารที่ที่เดียว มันจะเพิ่มประสิทธิภาพของระบบและลดต้นทุนได้อีกมาก แต่เมื่อขาดนายกคนกล้า สิ่งนี้ก็ยังไม่เกิดขึ้นสักที

     ประเด็นที่ 9. ถ้านายกกล้าจริง สองศรีพี่น้องที่เอาแต่ทะเลาะกันอยู่ตอนนี้ ผมหมายถึงสธ.กับสป.สช. นายกยุบอันใดอันหนึ่งเสียเลยครับ เอาเลย ยุบเลย แล้วหมอและพยาบาลที่ทำงานอยู่ที่หน้างานจะทำงานสะดวกโยธินขึ้นอีกมาก แต่ถ้านายกท่านใหม่ไม่กล้าผมก็ไม่ว่าอะไร เพราะนายกคนก่อนๆมาเขาก็ไม่กล้าเหมือนกัน และพูดถึงถ้าท่านนายกไม่กล้า ผมก็เข้าใจท่าน เพราะตัวผมเองก็เป็นคนขี้ขลาด..เหมียนกัล..ล

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Boden WE, O’rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.

2. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, Dzavik V, Reynolds HR, Abramsky SJ, Forman S, Ruzyllo W, Maggioni AP, White H, Sadowski Z, Carvalho AC, Rankin JM, Renkin JP, Steg PG, Mascette AM, Sopko G, Pfisterer ME, Leor J, Fridrich V, Mark DB, Knatterud GL; Occluded Artery (OCT) Trial Investigators. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2395-407.

3. Naomi D.L. Fisher, Liliana E. Fera, Jacqueline R. Dunning, Sonali Desai, Lina Matta, Victoria Liquori, Jaclyn Pagliaro, Erika Pabo, Mary Merriam, Calum A. MacRae, Benjamin M. Scirica. Development of an entirely remote, non-physician led hypertension management program. Clinical Cardiology, 2019; DOI: 10.1002/clc.23141