เรียน อาจารย์สันต์
ดิฉันอยากเรียนถามแนวทางการรักษาโรคโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองชนิดไม่จำเพาะเจาะจง (UCTD – undifferentiated connective tissue disease) รักษากับอาจารย์ … รพ. …. ผลแล็บล่าสุด เนื่องจากผลแลบล่าสุด จากอ. กิตติ โตเต็มโชคชัยการ รพ.พญาไท 2 ดังไฟล์ที่แนบ จึงขอเรียนรบกวนถาม
1. เนื่องจากดิฉันมีอาการข้อเข่าเสื่อมข้างขวาอักเสบร่วมด้วยประมาณ 4 เดือน ซึ่งกระทบกิจวัตรประจำวัน และได้รับยาล่าสุดตามไฟล์แนบ อยากเรียนถามว่า เราต้องกินยานานแค่ไหนถึงจะดีขึ้น และสามารถลดขนาดยาลง จนในที่สุดสามารถดูแลตัวเองด้วยวิธีเข้าแคมป์ที่คุณหมอจัด ซึ่งในที่สุดไม่ต้องทานยาและควบคุมอาการโดยใช้อาหารและธรรมชาติบำบัดตามแนวทางคุณหมอ
2.คุณหมอมีความคิดเห็นอื่นแนะนำนอกเหนือจากการรักษาปัจจุบันเพื่อลดอาการอักเสบและสามารถกลับมาใช้ชีวิตปกติในเร็ววันอย่างไรคะ (คือไม่อยากทานยากดภูมิ และสเตอรอยด์ค่ะ)
ขอบพระคุณอย่างสูง
Sent from my iPad

………………………………………………………

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถาม ขออธิบายให้ท่านผู้อ่านคนอื่นๆได้ร่วมเรียนรู้เรื่องโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue) พอเป็นแบ๊คกราวด์สักหน่อยก่อนนะ และขอออกตัวก่อนว่าเรื่องนี้มันเป็นยาขมสำหรับนักเรียนแพทย์ คืออ่านโรคพวกนี้แล้วมักหลับในเพราะมันน่าเบื่อ ดังนั้นท่านผู้อ่านที่ไม่ชอบอะไรที่น่าเบื่อให้ผ่านเรื่องนี้ไปโดยไม่ต้องอ่านก็ได้

     ประเด็นที่ 1. การวินิจฉัยโรค UCTD

     ก่อนอื่นต้องรู้จักคำว่า “เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน” ก่อน คำนี้หมายถึงเนื้อเยื่อที่ไม่ได้ทำหน้าที่เป็นอวัยวะที่มีภาระกิจเฉพาะอย่างอวัยวะอื่นเขา แต่ทำหน้าที่ยึดโยง ค้ำยัน เชื่อมต่อ หรือกั้นแบ่ง อวัยวะหรือเนื้อเยื่ออื่นๆ ตัวมันเองมีเอกลักษณ์ว่ามีเซลน้อยกะหร็อมกะแหรมจุ่มหรือแช่อยู่ในตม (matrix) ที่ทำขึ้นจากคอลลาเจนและไฟเบอร์กระดูกอ่อน ไขมัน และเอ็นยืด เป็นต้น

    โรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (connective tissue disease) เป็นโรคในกลุ่มโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (autoimmune disease) ประกอบด้วยโรคย่อยๆที่วงการแพทย์นับว่าเป็นโรคแน่นอนดิบดีแล้ว เท่าที่ผมนึกออกน่าจะมีประมาณ 7 โรค ดังนี้

1. โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis -RA)
2. โรคพุ่มพวง (Systemic lupus erythematosus – SLE)
3. โรคหนังแข็งทัวตัว (Systemic sclerosis -SSc)
4. โรคกล้ามเนื้ออักเสบหลายมัด (Polymyositis -PM)
5. โรคกล้ามเนื้อและผิวหนังอับเสบ (Dermatomyositis -DM)
6. โรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันชนิดผสมกัน (Mixed connective-tissue disease -MCTD)
7. กลุ่มอาการโจเกรน (Sjögren syndrome -SS)

     แต่ว่ามีคนไข้จำนวนหนึ่งที่ป่วยโดยที่มีอาการและผลแล็บบอกได้ว่าเป็นโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแต่บอกไม่ได้ว่าเป็นโรคใดโรคหนึ่งแน่ๆในเจ็ดโรคข้างต้น เพราะจะวัดตามเกณฑ์ของโรคนั้นก็ไม่ครบเกณฑ์ จะวัดด้วยเกณฑ์ของโรคนี้ก็ไม่ครบเกณฑ์ แพทย์จึงเหมาเข่งเรียกว่า โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองชนิดไม่จำเพาะเจาะจง (Undifferentiated connective tissue disease -UCTD) ว่า หมอบางคนก็ไม่ได้ใช้ชื่อนี้นะ ไปใช้ชื่ออื่นเช่นโรคลูปัสไม่เต็มขั้น (incomplete lupus) โรคลูปัสแฝง (latent lupus), กลุ่มอาการคาบเกี่ยว (overlap syndrome) เป็นต้น ในวันนี้เพื่อความง่ายผมขอใช้ชื่อเดียวว่า UCTD ก็แล้วกันนะ ซึ่งนิยามว่าคือผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงของโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันแน่นอน (อย่างน้อยต้องตรวจ ANA ได้ผลบวก)เป็นเวลานานกว่าสามปี แต่มีอาการและผลแล็บอื่นๆไม่ครบเกณฑ์วินิจฉัยโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันโรคใดโรคหนึ่งในเจ็ดโรคข้างต้น

     ประเด็นที่ 2. สาเหตุของโรค

     โรค UCTD เกิดจากอะไรวงการแพทย์ยังไม่รู้ รู้แต่ว่ามีภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (autoantibody) เกิดขึ้นในตัว ด้านหนึ่งเกี่ยวกับพันธุกรรม อีกด้านหนึ่งเกี่ยวกับปัจจัยสิ่งแวดล้อม และมักพบร่วมกับการขาดวิตามินดี. จนหมอจำนวนหนึ่งเดาเอาว่าการขาดวิตามินดี.ทำให้เป็นโรคนี้

     ประเด็นที่ 3. อาการของโรค

     อาการของโรค UCTD ก็จับฉ่ายหลากหลาย ส่วนใหญ่มาด้วยอาการมือเย็นซีดเขียวหรือชาเวลาอากาศเย็น (Raynaud phenomenon) ปวดข้อแบบทั่วๆไป ข้ออักเสบ แพ้แสง ผื่นเมื่อโดนแสง ผมร่วง แผลในปาก ไข้ ตาแห้ง ปากแห้ง อาจมีอาการทางประสาทรวมถึงชักหรือเป็นบ้าโน่นเลย

     ประเด็นที่ 4. มาตรฐานการรักษา

     การรักษาโรคนี้ที่ถือเป็นมาตรฐานก็คือการอัดยาลูกเดียว เริ่มตั้งแต่ยาแก้ปวดแก้อักเสบข้อ (NSAID) แล้วก็ไปยารักษามาลาเรีย (เช่น hydroxychloroquine) แล้วก็ไปยากลุ่มสะเตียรอยด์ นี่ถือว่ายาหลัก ในรายที่ดื้อด้านหรือมีการลามไปถึงอวัยวะสำคัญก็อาจจะต้องใช้ยากดภูมิคุ้มกันที่แรงขึ้นอื่นเช่น methotrexate และ cyclosporine เป็นต้น ซึ่งในกรณีของคุณนี้ คุณได้ครบที่กล่าวมาหมดแล้วไม่มีตกหล่นเลย

     ประเด็นที่ 5. อนาคตของคนเป็นโรค UCTD 

     ถามว่าจะต้องกินยานานแค่ไหนถึงจะดีขึ้น การดูแลตัวเองจะทำให้ลดขนาดยาลงจนเลิกยาได้ไหม ตอบว่าคนที่รู้คำตอบนี้มีคนเดียวคือ..พระพรหม (หิ หิ ขอโทษ มันชักง่วงแล้ว) สิ่งที่ผมพอจะบอกคุณได้แน่นอนก็คือการเป็นโรค UCTD เป็นโรคหน่อมแน้มกว่าการเป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองโรคใดโรคหนึ่งในเจ็ดโรคข้างต้น ดังนั้นอนาคตก็ย่อมจะดีกว่าเจ็ดโรคข้างต้น คุณจึงไม่ต้องตีอกชกหัวมากเกินไป

     ประเด็นที่ 6. อาหารกับโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

    ถามว่าหมอสันต์มีความคิดเห็นอื่นแนะนำนอกเหนือจากการรักษาปัจจุบันเพื่อให้กลับมาใช้ชีวิตปกติในเร็ววันอย่างไรไหม ตอบว่าในการรักษาคนไข้ ผมไม่เคยใช้ความเห็นของตัวเอง ใช้แต่ข้อมูลหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่มีตีพิมพ์ไว้ในวารสารการแพทย์ เพราะว่าผมเป็นแพทย์แผนปัจจุบันก็เป็นมวยแต่แผนปัจจุบัน ไม่เป็นมวยเรื่องการแพทย์ทางเลือก ที่คุณว่าผมชอบควบคุมอาการโดยใช้อาหารและธรรมชาติบำบัดนั้นก็เป็นการทำไปตามผลวิจัยทางวิทยาศาสตร์ว่าทำอย่างนี้แล้วมันได้ผล มันเป็นการแพทย์แผนปัจจุบันนะ ไม่ใช่การแพทย์ทางเลือก เพียงแต่แพทย์คนอื่นเขาไม่ค่อยพูดถึงประเด็นนี้ หมอสันต์ชอบพูดถึงแค่นั้นเอง

     สำหรับโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ผลวิจัยทางใช้อาหารและการปรับวิธีใช้ชีวิตในการรักษาโรคในกลุ่มนี้มีตีพิมพ์ไว้น้อยมาก ส่วนใหญ่เป็นหลักฐานระดับเรื่องเล่า ผมรู้จักและเคยพบหน้ากับหมอหลายคนที่ชอบแสดงหลักฐานแบบเรื่องเล่านี้ เช่นคุณหมอบรู๊ค โกลด์เนอร์ เธอตั้งหน้าตั้งตารักษาโรคเอสแอลอี.แบบเปิดคลินิกทางอินเตอร์เน็ท คือรักษาด้วยการแนะนำให้กินอาหารพืชเป็นหลักอย่างเดียว เธอเขียนหนังสือด้วย อย่างน้อยผมจำได้เล่มหนึ่งชื่อ Goodbye SLE หรืออะไรทำนองนี้แหละ ยังมีหมอคนอื่นอีก เช่นหมอโจ ฟอแรน หมอ จอห์น แมคดูกอล ซึ่งนิยมรักษาโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้วยอาหารมังสวิรัติ แม้กระทั่งตัวผมเองก็เคยเห็นคนไข้สองคนที่หายจากโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองด้วยการเปลี่ยนอาหารมากินแต่พืชควบกับเล่นโยคะโดยสามารถเลิกยาเคมีบำบัดและยาสะเตียรอยด์ได้หมด แต่ทั้งหมดนี้เป็นเพียงสิ่งที่วงการแพทย์เรียกว่า “หลักฐานระดับเรื่องเล่า (anecdotal evidence)” ซึ่งวิชาแพทย์แผนปัจจุบันถือว่าไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่จะนำมาใช้เป็นบรรทัดฐานในการรักษาผู้ป่วยทั่วไปได้

     อย่างไรก็ตาม มันก็พอจะมีงานวิจัยอยู่บ้างบางรายการซึ่งมีระดับชั้นพอเชื่อถือได้ควรค่าแก่การเอามาเล่าให้ฟังสองสามงาน คือ
   
     งานวิจัยหนึ่งตีพิมพ์ในวารสารโภชนาการโรคไต เอาผู้ป่วยเอสแอลอี.ที่มีไตอักเสบแบบกลับเป็นซ้ำจำนวน 24 คนมาจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินแคปซูลใส่ผงขมิ้นชัน 500 กรัมหลังอาหารทุกมื้อ (วันละสามแคปซูล) อีกกลุ่มหนึ่งให้กินแคปซูลหลอก เมื่อตามตรวจประเมินเดือนละครั้งในสามเดือนพบว่าทุกเดือนกลุ่มกินขมิ้นชันมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะลดลงมากกว่า เลือดออกในปัสสาวะน้อยกว่า และความดันเลือดลดลงมากกว่ากลุ่มที่กินแคปซูลหลอก   

     อีกงานวิจัยหนึ่งทำวิจัยเปรียบเทียบคนไข้ข้ออักเสบรูมาตอยด์ (ซึ่งเป็นโรคในกลุ่มภูมิคุ้มกันทำลายตนเองเช่นกัน) สองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้อดอาหาร 7-10 วัน แล้วตามด้วยกินอาหารเจ (vegan) แบบไม่มีกลูเตน นานสามเดือน แล้วตามด้วยกินอาหารมังสะวิรัติแบบดื่มนมได้อีกนาน 9 เดือน เทียบกับอีกกลุ่มหนึ่งที่กินอาหารมีเนื้อสัตว์เป็นหลักตามปกติ พบว่ากลุ่มที่กินอาหารมังสะวิรัติมีอาการดีขึ้นมากกว่ากลุ่มกินอาหารเนื้อสัตว์ และพบด้วยว่าบักเตรีในอุจจาระในระยะที่อาการยังไม่ดีขึ้นกับระยะที่ดีขึ้นก็มีลักษณะแตกต่างกัน   

     ตรงที่การกินอาหารพืชทำให้อุจจาระแตกต่างไปจากคนกินอาหารเนื้อสัตว์นี้สำคัญ เพราะเมื่อไม่นานมานี้มีการทำงานวิจัยอีกงานหนึ่งที่คิงส์คอลเลจ ที่มหาลัยลอนดอน ได้วิจัยจนพิสูจน์ได้ว่าสาเหตุหนึ่งของข้ออักเสบรูมาตอยด์คือเชื้อบักเตรีในปัสสาวะและอุจจาระชื่อเชื้อ “โปรเตียส” ไปแหย่ให้ระบบภูมิคุ้มกันสร้างภูมิขึ้นมาทำลายเชื้อนี้ แต่ภูมินั้นแถมทำลายเซลร่างกายตัวเองไปด้วย การที่อาหารพืชเปลี่ยนชนิดของบักเตรีในลำไส้ได้ อาจเป็นกลไกหนึ่งที่อาหารพืชลดการเป็นโรคลงได้   

     แม้ทั้งสามงานวิจัยข้างต้นยังถือว่าเป็นหลักฐานเล็กๆ ผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มก้นทำลายตนเองก็พอจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้ว่า ขณะรักษาด้วยยา การทดลองปรับอาหารมากินอาหารเจหรือมังสะวิรัติหรืออาหารที่มีพืชเป็นหลักสักหลายๆเดือนก็ไม่เสียหลาย เพราะอย่างน้อยก็มีงานวิจัยบ่งชี้ไปในทางว่ามันอาจจะช่วยทำให้โรคดีขึ้น 

     ดังนั้นในเรื่องอาหารผมแนะนำว่า

    (1) ควรทดลองกินอาหารมังสะวิรัติหรืออาหารเจหรืออาหารพืชเป็นหลักดูสักหลายๆเดือนเผื่อมันจะเวอร์ค
 
    (2) คอยสังเกตว่าอาหารอะไรกระตุ้นให้โรคเห่อขึ้นแล้วก็หลีกเลี่ยงเสีย สังเกตเป็นพิเศษกับกลูเต็นซึ่งเป็นโปรตีนในข้าวสาลีซึ่งมีอยู่ในขนมปังและเบเกอรี่ต่างๆ อาหารที่ผลิตมาแบบอุตสาหกรรม และอาหารที่มีน้ำตาล นม เนื้อสัตว์

    (3) ขยันทานอาหารพวกสารต้านอนุมูลอิสระ เช่น อาหารอุดมกาก ผักใบเขียว ผักกลุ่มบร็อคโคลี่กล่ำปลีกล่ำดอก และเครื่องเทศเช่นขมิ้นชัน ขิง พริก กานพลู กระเทียม นานๆครั้งไปตลาดซื้อผักทุกอย่างที่กินได้มาปั่นด้วยเครื่องปั่นความเร็วสูงให้เป็นของเหลวดื่มโดยไม่ทิ้งกาก เพื่อให้ร่างกายได้รับสารอาหารที่เป็นธาตุเล็กธาตุน้อย(trace elements) ซึ่งจำเป็นในการลดการอักเสบในร่างกาย

    (4) ถ้าชอบกินบักเตรีโปรไบโอติกก็กินด้วย ไม่เสียหลาย

    (5) กินไขมันโอเมก้า 3 จากน้ำมันปลาหรือพืชเช่นวอลนัท แฟลกซีด เสริมด้วยก็โอเค. เพราะมีงานวิจัยจำนวนหนึ่งบ่งชี้ไปในทางว่ามันลดการอักเสบได้และมีประโยชน์สำหรับคนเป็นโรคกลุ่ม

     (ุ6) ถ้าวิตามินดี.ต่ำควรเสริมวิตามินดีด้วย เพราะงานวิจัยพบว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการขาดวิตามินดี.ทำให้โรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันรุนแรงขึ้น เนื่องจากโรคนี้คนไข้มักแพ้แดด ผมจึงแนะนำให้ทานวิตามินดี. 2 ขนาด 20,000 ยูนิต เดือนละ 2 เม็ด คือทุกสองสัปดาห์ทานหนึ่งเม็ด

     ประเด็นที่ 7. การออกกำลังกายกับโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

     คนจำนวนหนึ่งรวมทั้งแพทย์ด้วย เข้าใจไปว่าการออกกำลังกายเป็นของแสลงสำหรับคนเป็นโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน แต่ในความเป็นจริงนั้นงานวิจัยคุณภาพชีวิตกลับพบว่าผู้ป่วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่ออกกำลังกายอย่างจริงจังจะมีคุณภาพชีวิตดีกว่า มีอาการน้อยกว่าผู้ที่ไม่ออกกำลังกาย ดังนั้นการออกกำลังกายจำเป็นสำหรับคนเป็นโรคกลุ่มนี้มากเสียยิ่งกว่าคนไม่ได้เป็นโรค เพราะ

     (1) การออกกำลังกายทำให้เกิดความยืดหยุ่นและแก้ปัญหากล้ามเนื้อและเอ็นตึงแข็งในโรคนี้ได้

     (2) การออกกำลังกายรักษาโรคซึมเศร้าซึ่งพบร่วมเสมอ (60%) ในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

     (3) การออกกำลังกายบรรเทาอาการเปลี้ยล้า ซึ่งพบบ่อย  (80%) ในคนป่วยโรคนี้

     (4) การออกกำลังกายป้องกันภาวะแทรกซ้อนของการใช้ยาในโรคนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคกระดูกพรุนและโรคอ้วนจากสะเตียรอยด์

     (5) การออกกำลังกาย โดยเฉพาะการฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขา (เล่นกล้าม) จะลดอาการปวดและการอักเสบของเข่าทำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการต้องผ่าตัดเปลี่ยนเข่าได้

     วิทยาลัยโรคข้ออเมริกัน (ACR) แนะนำว่าคนเป็นโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันออกกำลังกายให้ครบสี่แบบ คือ   
(1) การออกกำลังกายแบบต่อเนื่อง (aerobic หรือ cardio)   
(2) การออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแร็งของกล้ามเนื้อ  (strength training)   
(3) การออกกำลังกายแบบยืดหยุ่น (flexibility exercise) เพื่อลดความตึงแข็งและเพิ่มพิสัยการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและเอ็น   
(4) การออกกำลังกายแบบมีสติขณะเคลื่อนไหว (body awareness exercise) เช่น รำมวยจีน จี้กง โยคะ เพื่อปรับท่าร่างและเสริมการทรงตัวขณะเคลื่อนไหว     

     ควรออกกำลังกายแบบค่อยๆเพิ่มความหนักวันละนิดหนึ่งๆ ทุกวันๆ ไม่ใช่โลภมากบังคับตัวเองทำให้ได้เต็มแม็กในวันแรกวันเดียว เพราะหากทำให้ตัวเองเหนื่อยเกินไปจนเกิดความเครียดต่อระบบร่างกาย ก็จะกลายเป็นการไปแหย่ให้โรคกระพือขึ้นมาอีกได้ ควรเลือกวิธีออกกำลังกายที่มีการปะทะหรือกระทบกระทั่งน้อยที่สุด (low impact) เช่นเดินเร็วดีกว่าจ๊อกกิ้ง เล่นกล้ามด้วยอุปกรณ์ง่ายๆเช่นสายยืดหรือดัมเบลเล็กๆข้างละ 1 กก.แล้วทำซ้ำๆ ดีกว่าไปออกแรงกับเครื่องหนักๆหรือยกเวททีละเป็นสิบๆกก. เป็นต้น

     ประเด็นที่ 8. สุขภาพจิตของคนเป็นโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

     คนเป็นโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันจำนวนหนึ่งมีปัญหาทางจิตประสาท บ้างก็แค่ซึมเศร้า บ้างก็ถึงกับบ้า ทั้งนี้เป็นการประชุมแห่งเหตุ อันได้แก่ (1) ตัวโรคเองซึ่งมักมีผลต่อระบบประสาทกลาง (2) ยารักษาโรคซึ่งมีผลข้างเคียงทำให้เป็นบ้า (psychosis) ได้ (3) การจมอยู่ในความคิดกังวลถึงอนาคต

     ข้อ (1) กับ (2) นั้นให้หมอเขาดูแล แต่คุณดูแลข้อ (3) ก็พอแล้ว ฝึกวางความคิด อยู่กับความรู้ตัว อ่านวิธีทำเอาจากที่ผมตอบคำถามคนอื่นในบล็อกนี้ก็ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Khajehdehi P, Zanjaninejad B, Aflaki E, Nazarinia M, Azad F, Malekmakan L, Dehghanzadeh GR. Oral supplementation of turmeric decreases proteinuria, hematuria, and systolic blood pressure in patients suffering from relapsing or refractory lupus nephritis: a randomized and placebo-controlled study. J Ren Nutr. 2012 Jan;22(1):50-7. doi: 10.1053/j.jrn.2011.03.002.
2. Kjeldsen-Kragh J1. Rheumatoid arthritis treated with vegetarian diets. Am J Clin Nutr. 1999 Sep;70(3 Suppl):594S-600S.
3. Ebringer A, Rashid T. Rheumatoid arthritis is cause by Proteus in urinary tract infection. AMMIS 2014;122:363-468
4. Ritterhouse LL, Crowe SR, Niewold TB, et al. Vitamin D deficiency is associated with an increased autoimmune response in healthy individuals and in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. Sep 2011;70(9):1569-74.
5. Wright SA, O’Prey FM, McHenry MT, et al. A randomised interventional trial of omega-3-polyunsaturated fatty acids on endothelial function and disease activity in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2008, 67:841-848.