เรียน คุณหมอสันต์ที่เคารพ
  ดิฉันเริ่มติดตามคุณหมอสันต์ตั้งแต่คุณพ่อดิฉันไปตรวจสุขภาพมาแล้วพบว่าเป็นเบาหวาน และไขมันในหลอดเลือด คุณพ่อกินยาเบาหวาน metformin 850 mg. มาเกือบ 3 ปีแล้วค่ะ ตอนนี้ทุกอาทิตย์จะเจาะเลือดที่นิ้วเพื่อตรวจน้ำตาล ได้ค่าเฉลี่ย 130 มาระยะหลังๆคุณพ่อไม่กินยามา 2 วันและแบบกินวันเว้นวัน ได้ค่า 120   แต่ท่านบอกว่าวันที่ไม่กินยาบางครั้งเดินแล้วเซ เคยไปตรวจสุขภาพตอนนั้นน้ำตาลอยู่ที่ 115   คุณหมอบอกว่าลองลดยาดูได้ อยากทราบว่าวิธีการนี้ถูกต้องหรือไม่คะ
ปล.คุณพ่อท่านดูทีวีรายการหนึ่งบอกว่าถ้าปัสสาวะเป็นฟองจะเป็นอาการหนึ่งของโรคไต จึงเป็นสาเหตุที่ท่านอยากลดการกินยาลงค่ะ
ขอกราบพระคุณคุณหมอเป็นอย่างสูงค่ะ

………………………………

ตอบครับ

     1. ถามว่าเป็นเบาหวานแล้วจะลดหรือเลิกกินยาได้ไหม ตอบว่าได้ถ้าสามารถปรับวิธีใช้ชีวิต (เปลี่ยนอาหาร และออกกำลังกาย) จนน้ำตาลในเลือดลดลงมาใกล้ปกติ

     2. ถามว่ากินยาเบาหวาน metformin วันละ 850 มก.ทุกวัน ต่อมาลดเหลือวันเว้นวัน ต่อมาหยุดกินสองวันแล้วไปเจาะเลือดได้น้ำตาล 120 จะลดยาได้ไหม ตอบว่าลดได้ครับ “ถ้า” มีถ้าด้วยนะ ถ้ากำลังอยู่บนเส้นทางการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต (หมายความว่าปรับอาหารกินเนื้อสัตว์น้อยลง กินพืชผักผลไม้มากขึ้น ให้ได้กากแยะๆ กินอาหารให้แคลอรี่สูงให้น้อยลง และออกกำลังกายทุกวัน )

     3. ถามว่าหากกำลังอยู่บนเส้นทางปรับอาหารมากินแต่พืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำอยู่แล้ว น้ำตาลในเลือดต้องต่ำกว่าเท่าใดจึงจะเริ่มลดยาได้ ตอบว่าหากน้ำตาลในเลือดต่ำลงกว่า 154 มก./ดล. ก็น่าจะพิจารณาลดยาได้โดยปลอดภัย นี่เป็นคำตอบสำหรับคนที่กำลังอยู่บนเส้นทางปรับอาหารอยู่แล้วนะ ไม่ใช่สำหรับคนที่กินอาหารเดิมๆ จะเห็นว่าค่าที่ผมให้ไม่เหมือนค่าที่แพทย์ส่วนใหญ่ใช้กันซึ่งต้องรอน้ำตาลปกติก่อน (ต่ำกว่า 125 มก./ดล.) จึงจะปรับลดยาได้ ทั้งนี้ผมมีเหตุผลสามประการคือ

     3.1 สำหรับคนที่ปรับไปกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ (PBWF) หากกินยาเบาหวานอยู่ด้วย จะมีโอกาสเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำได้ง่าย จำเป็นต้องปรับลดยานำหน้าผลน้ำตาลในเลือด ไม่ใช่รอให้ผลน้ำตาลในเลือดลงมาต่ำจนถึงระดับปกติก่อนแล้วค่อยปรับลดยาแบบคนที่กินอาหารเดิมๆ

     3.2  งานวิจัย ACCORD [1] ได้ให้ข้อมูลที่เป็นข้อพึงสังวรว่าเมื่อเปรียบเทียบกลุ่มที่รักษาระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c) ไว้ให้ต่ำกว่า 6.5% หรือน้ำตาลในเลือด (FBS) 140 มก./ดล. ผู้ป่วยจะเสียชีวิตมากกว่ากลุ่มที่ให้น้ำตาลสะสมอยู่ระหว่าง 7.0 – 8.0 (หรือน้ำตาลในเลือด 154-183 มก./ดล.) คือพูดง่ายๆว่ายิ่งกดน้ำตาลลงต่ำมาก ยิ่งเสี่ยงตายมาก

     3.3 ในขณะที่ความเสี่ยงอีกด้านหนึ่งของผู้ป่วยเบาหวานคือภาวะเลือดเป็นกรดแล้วช็อก (diabetic ketoacidosis – DKA) ซึ่งจะเกิดเมื่อปล่อยให้น้ำตาลในเลือดสูงเกินไป งานวิจัย [2] พบว่าในผู้ป่วยเบาหวานประเภท 2 ภาวะ DKA จะเกิดก็ต่อเมื่อน้ำตาลในเลือดสูงเกิน 250 มก./ดล.ขึ้นไป ดังนั้นในย่านที่น้ำตาลสะสมอยู่ระหว่าง 7.0-8.0 หรือน้ำตาลในเลือดอยู่ระหว่าง 154-183% จึงเป็นย่านที่ปลอดภัยที่สุด

      4. ถามว่าอ้าว ปล่อยให้น้ำตาลในเลือดสูงระดับ 150 มก./ดล.นานไปจะไม่ทำให้โรคแย่ลงหรือ คำถามนี้ยังไม่มีหลักฐานใดๆมาตอบได้ การจะตอบคำถามนี้ต้องไปคุ้ยดูงานวิจัยเก่าๆที่ทำกันสมัยที่ยังไม่มีการใช้ยารักษาเบาหวานมากมายอย่างทุกวันนี้ ซึ่งถ้าเราไปคุ้ยดูงานวิจัยเก่าจริงจะพบว่าน้ำตาลขนาดนี้ไม่มีผลอะไรหรอก ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัย [3] การตามดูคนพื้นเมืองอเมริกัน (อินเดียแดง) ซึ่งเป็นชาติพันธ์ที่มีอุบัติการณ์เป็นเบาหวานสูงมาก พบว่าหากน้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับ 126-150 โดยไม่ใช้ยาอะไรเลย สิบปีผ่านไปเขาจะเป็นโรคไตเรื้อรังกันมากแค่ไหน ปรากฎว่าเป็นมากเท่ากับคนปกติที่ไม่ได้เป็นเบาหวานนั่นแหละ คือ 8.4% ในสิบปี เพราะความชุก หรือ prevalence ของการเป็นโรคไตเรื้อรังในคนทั่วไปคือ 14% ดังนั้นที่เรากลัวตัวเลข 150 นี้เรากลัวผี หลักฐานจริงๆว่าตัวเลขนี้จะทำให้ผู้ป่วยย่ำแย่อย่างโน้นอย่างนี้ในแง่ของอัตราตายหรือจุดจบที่เลวร้ายของโรคยังไม่มี ถ้าใครมีหลักฐานก็ช่วยบอกหมอสันต์เอาบุญด้วย

     5. ถามว่าการจะลดยาให้ปลอดภัยในผู้ป่วยเบาหวานประเภท 2 ที่อยู่บนเส้นทางของการเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำอยู่แล้ว ต้องทำอย่างไร ตอบว่าแนะนำให้ปฏิบัติดังนี้

     5.1 ถ้ามีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ คือมึนๆงงๆหวิวๆใจสั่นจะเป็นลม และเจาะเลือดแล้วน้ำตาลในเลือดไม่สูงเกินปกติ (ไม่เกิน 125) ให้งดยาไปเลย ดังนั้นในกรณีของคุณพ่อของคุณไม่กินยาสองวันเดินเซๆไปตรวจน้ำตาลได้ 115 ก็ต้องรีบงดยาเลยครับ

     5.2 ถ้าไม่มีอาการน้ำตาลในเลือดต่ำ หลังปรับวิธีใช้ชีวิตด้วยการเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำควบคู่กับการออกกำลังกายแล้ว ให้รอจนน้ำตาลในเลือดลงมาต่ำกว่า 154 มก./ดล.ก่อนแล้วจึงเริ่มลดยา โดยลดทีละตัว ตัวที่ลดให้ลดทีละครึ่งโด้ส นานประมาณสองสัปดาห์ หากน้ำตาลในเลือดยังต่ำกว่า 154 มก./ดล.อีกก็หยุดยาตัวนั้นได้ ในระหว่างที่ลดยานี้ หากน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 183 มก./ดล.ควรจะกลับไปกินยาในขนาดเดิมก่อน แล้วปรับอาหารและการออกกำลังกายให้เข้มข้นขึ้นไปยิ่งกว่าเดิม อาจควบกับการงดทานอาหารเย็นร่วมด้วยก็ได้ จนน้ำตาลในเลือดลงต่ำกว่า 154 มก./ดล.อีกครั้งจึงค่อยทดลองลดยาใหม่ ตัวเลข 154 และ 183 นี้ผมเอามาจากงานวิจัย ACCORD ซึ่งให้ข้อมูลว่ากลุ่มผู้ป่วยที่รักษาน้ำตาลในเลือดไว้ระดับนี้จะมีอัตราตายต่ำกว่ากลุ่มที่พยายามใช้ยากดน้ำตาลในเลือดให้ต่ำกว่านี้

     สุดท้ายนี้ผมขอฝากไว้ให้ท่านผู้อ่านที่เป็นเบาหวานทุกท่าน หัวใจของการรักษาโรคเบาหวานคืออาหาร ไม่ใช่ยา ย้ำๆ เน้นๆ อาหาร ไม่ใช่ยา เพราะเบาหวานเป็นโรคที่เกิดจากการกินอาหารผิด ไม่ใช่เป็นโรคที่เกิดจากการขาดยา สิ่งทั้งหลายเกิดแต่เหตุ ท่านจะแก้ท่านก็ต้องไปแก้ที่เหตุ ท่านต้องแก้ไขอาหารของท่านก่อน ระหว่างนั้นท่านอาศัยยาช่วยไปด้วย แต่จุดเน้นท่านต้องเน้นที่อาหาร อาหารที่ได้รับการพิสูจน์ [4] แล้วว่ารักษาเบาหวานได้ดีที่สุดคืออาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ คือกินพืชเป็นหลักโดยหลีกเลี่ยงการใช้น้ำมันผัดทอด หลีกเลี่ยงไขมันจากสัตว์ซึ่งเป็นไขมันอิ่มตัว หลีกเลี่ยงเนื้อสัตว์โดยเฉพาะเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมและเนื้อที่ผ่านการทำเป็นไส้กรอก เบคอน แฮม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

จดหมายจากท่านผู้อ่าน (31 ตค. 62)
ขออนุญาตรบกวนเวลาเรียนถามค่ะ
พอดีวันก่อนอ่านบทความเรื่องเกี่ยวกับการกินยาเบาหวานที่คุณหมอเขียนลง  facebook ก็พอจะเข้าใจค่ะ
แต่สงสัยว่า อายุรแพทย์ …  ที่ดูแลเรื่องความดันและหัวใจของคุณแม่ที่อายุประมาณ  84  ให้ทานยาเบาหวาน  metformin 500 mg.  วันละ 1 เม็ดค่ะ  ซึ่งถ้าดูจากผลเลือดของคุณแม่ย้อนหลังหลายๆ ปีมานี้  เทียบกับข้อมูลที่คุณหมอสันต์เขียนไว้เมื่อวันก่อน คุณแม่ก็ยังไม่น่าจะต้องกิน metformin
เลยแนบผลเลือดใรอดีตมาพร้อมนี้ค่ะ  เรียนถามว่า ควรให้คุณแม่เริ่มกินยาเบาหวาน  metformin หรือไม่คะ

ตอบครับ (2)

     นี่เป็นปรากฎการณ์ที่ภาษาบ้านๆเรียกว่า “มากหมอ..ก็มากความ”

     กล่าวโดยสรุป ดุลพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญอายุรกรรมที่ … ก็เรื่องหนึ่ง ความเห็นของหมอสันต์ ก็อีกเรื่องหนึ่ง ทั้งสองเรื่องเป็นคนละเรื่องเดียวกัน มองมาจากคนละมุม ใช้หลักฐานคนละชิ้น เหมือนอ่านพระไตรปิฎกคนละสูตรแล้วปฏิบัติไปในทางตรงกันข้ามทั้งๆที่นับถือศาสนาพุทธเหมือนกัน คนที่ถูกทิ้งให้เป็นงงอยู่ตรงกลางก็คือคนไข้ ว่าจะทำตามหมอไหนดี

     แต่ว่าโลกมันพัฒนามาถึงจุดนี้เสียแล้ว คือจุดที่คนไข้มีอำนาจที่จะตัดสินใจเลือกวิธีรักษาของตัวเอง และมีความสามารถที่จะสืบค้นข้อมูลทางการแพทย์ในอินเตอร์เน็ทเพื่อ double check ความเห็นของแพทย์ได้ด้วยตนเอง ดังนั้นจะเอาตามหมอคนไหนดีก็คงต้องแล้วแต่คนไข้แล้วละครับ หมอสันต์ทำได้แค่ให้ข้อมูลเท่านั้น ท่านต้องประมวลข้อมูลจากหลายแหล่งที่ท่านได้มาแล้วตัดสินใจเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545-59. doi: 10.1056/NEJMoa0802743.
2. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. “Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association”. Diabetes Care 2006: 29 (12): 2739–48. doi:10.2337/dc06-9916. PMID 17130218.
3. Lee ET, Lee VS, Lu M, Lee JS, Russell D, Yeh J. “Diabetes Study.” Diabetes 1994 Apr;43(4):572-579
4. Barnard, N.D., et al., A low-fat vegan diet improves glycemic control and cardiovascular risk factors in a randomized clinical trial in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1777-83.