คุณหมอคะ
พี่เพิ่งกลับจากเลห์ ลาดัค ตอนที่อยู่ที่นั่นวันแรกหลังจากตื่นเช้ายังไม่ทันทำอะไรก็มีอาการเบลอจนหมดสติไป น้องที่ไปด้วยกันบอกว่าพี่หน้าซีดมากแล้วค่อยๆรูดลงไปกองกับพื้น พี่รู้แต่ว่าก่อนหน้านั้นตอนเช้ามันปวดหัว คลื่นไส้ หมดแรง แล้วก็เบลอจนหมดสติ กลับมาแล้วจึงค่อยเล่าให้ลูกชายฟัง เขาบอกให้พี่รีบไปตรวจสมองที่โรงพยาบาล แต่ว่าตอนนี้พี่สบายดีมาก ทำอะไรได้ทุกอย่าง พี่เป็นอะไร พี่จำเป็นต้องไปตรวจไหม

………………………………………….

ตอบครับ

     อาการป่วยที่คุณพี่เล่ามานั้นมีชื่อเรียกว่า “โรคสมองบวมน้ำจากความสูง (HACE)” เป็นบุญแล้วที่คุณพี่รอดมาเขียนจดหมายนี้ได้ ตอนนี้ลงจากเขามาแล้ว โรคมันจบไปแล้ว ไม่ต้องไปตรวจอะไรให้ยุ่งยากวุ่นวายอีก คุณพี่เขียนมาก็ดีแล้ว ผมยังไม่เคยเขียนถึงโรคป่วยจากความสูง วันนี้เขียนเรื่องนี้สักครั้งก็ดีเพราะมีข่าวคนไทยได้ไปตายในที่สูงแถวหิมาลัยบ่อยๆ โดยผมจะจับเฉพาะประเด็นที่คนทั่วไปจะเอาไปใช้ประโยชน์ในการท่องเที่ยวได้ และประเด็นที่เกิดความเข้าใจผิดบ่อยๆ

     ประเด็นที่ 1. นิยามศัพท์ ขอเรียกชื่อโรคให้ตรงกันก่อน จะได้พูดเรื่องเดียวกัน คือที่ชาวบ้านเรียกว่า “แพ้ความสูง” นั้น วงการแพทย์ โดยสมาคมเวชศาสตร์พงไพร (Wilderness Medical Society – WHS) ได้จำแนกแยกย่อยออกเป็นสามโรค คือ

1. โรคป่วยเฉียบพลันจากความสูง (acute mountain sickness – AMS) มีอาการปวดหัวเป็นอาการหลัก บวกอาการประกอบเช่น คลื่นไส้ อาเจียน วิงเวียน อ่อนเปลี้ย

2. โรคสมองบวมน้ำจากความสูง (high altitude cerebral edema – HACE) มีอาการแบบป่วยเฉียบพลันจากความสูง ต่อยอดด้วยอาการทางสมองเช่น สั่น สับสน สติเลอะเลือน หรือหมดสติ

3. โรคปอดบวมน้ำจากความสูง (high-altitude pulmonary edema – HAPE) มีอาการหอบเหนื่อยหายใจไม่อิ่ม ทั้งนี้เกิดจากกลไกหลักของโรคคือเกิดหลอดเลือดที่ปอดหดตัวจนแลกเปลี่ยนออกซิเจนไมไ่ด้ (hypoxic pulmonary vasoconstriction)

     ประเด็นที่ 2. การจัดชั้นความเสี่ยงของโรค วงการแพทย์แบ่งความเสี่ยงการเกิดกลุ่มโรคป่วยจากอากาศบางไว้เป็นสามระดับตามประวัติของแต่ละคนและลักษณะการเดินทางขึ้นที่สูง โดยเริ่มนับว่าขึ้นที่สูงเมื่อขึ้นสูงกว่า 1200 เมตร ซึ่งจำแนกความเสี่ยงได้ดังนี้

     1. กรณีมีความเสี่ยงต่ำ คือ
     1.1 ไม่เคยมีปัญหากับความสูง และขึ้นที่สูงไม่เกิน 2800 ม.
     1.2 ใช้เวลา 2 วันขึ้นไปในการขึ้นสูง 2500–3000 เมตร แล้วขึ้นต่อไปด้วยอัตราไม่เกิน 500 เมตรต่อวัน โดยที่ทุกๆ 1000 เมตรก็พักเพิ่มเป็นพิเศษอีก 1 วัน
     2. กรณีมีความเสี่ยงปานกลาง
     2.1 เคยป่วยจากอากาศบาง และขึ้นที่สูง 2500 – 2800 เมตร
     2.2 ขึ้นไปสูงเกิน 2800 ม.ใน 1 วัน
     2.3 ขึ้นสูงเกิน 3000 ม.ในอัตรา 500 ม.ต่อวันบวกพักพิเศษ 1 วันทุก 1000 ม.
     3. กรณีมีความเสี่ยงมาก ก็คือ
     3.1 เคยป่วยจากอากาศบาง แล้วขึ้นไปสูงกว่า 2800 ม.ใน 1 วัน
     3.2 เคยเป็นโรคสมองบวมน้ำจากอากาศบาง (HACE) หรือโรคปอดบวมน้ำจากอากาศบาง (HAPE) มาก่อน
     3.3 ขึ้นไปสูงกว่า 3500 ม.ใน 1 วัน
     3.4 ขึ้นเร็วกว่า 500 ม.ต่อวันที่ระดับสูงกว่า 3000 เมตรโดยไม่มีวันพักพิเศษ

     ประเด็นที่ 3. การป้องกันโรคด้วยยาตามระดับชั้นของความเสี่ยง

     มีหลักอยู่ว่า

     1. ถ้าเป็นกรณีมีความเสี่ยงต่ำ ไม่จำเป็นต้องใช้ยาป้องกัน

     2. ถ้าเป็นกรณีมีความเสี่ยงปานกลางขึ้นไป ควรป้องกันโรค  โดย

     2.1 ค่อยๆขึ้นแบบเปิดโอกาสให้คุ้นเคยกับอากาศ (acclimatization) หลักการคือค่อยๆเพิ่มความสูงของที่พักแรมทีละนิด (sleep elevation) โดยการเดินทางสู่เป้าหมายแรกซึ่งมักสูงปานกลาง ให้พักนอนค้างแรมที่ความสูงกึ่งกลางระหว่างจุดเริ่มกับเป้าหมายก่อนหนึ่งคืน หลังจากถึงเป้าหมายแรกแล้วจึงค่อยๆขึ้นต่อไปในอัตราไม่เกิน 500 เมตรต่อวันโดยพักทำความคุ้นเคยกับอากาศเป็นพิเศษอีก 1 วันทุกๆความสูง 1000 ม. อีกงานวิจัยหนึ่งพบว่าในการขึ้นเขาสูงหากแวะพักนอนที่ความสูงปานกลาง (2200-3000 เมตร) นาน 6-7 วัน ก่อนขึ้นเขาระดับสูงขึ้นไปจะลดความเสี่ยงป่วยจากอากาศบางได้

     2.2 ป้องกันด้วยการกินยา งานวิจัยหลายงานสรุปผลได้ชัดเจนว่ายา acetazolamide ป้องกันโรคในกลุ่มป่วยจากความสูงได้ การจะเข้าใจกลไกการออกฤทธิ์ของยานี้ต้องเข้าใจกลไกการเกิดโรคป่วยจากความสูงก่อน คือเมื่อสูงขึ้น อากาศบางลง เลือดมีออกซิเจนต่ำ จะกระตุ้นให้เกิดการหายใจเร็วจนคาร์บอนไดออกไซด์ถูกขับทิ้งมากเกินไปจนเลือดมีความเป็นด่างสูง ความเป็นด่างนี้จะไปเบรคการหายใจให้ช้าลง ซึ่งมีผลให้ร่างกายได้รับออกซิเจนน้อยลงไปอีก จนเกิดป่วยจากอากาศบาง ยา acetazolamide นี้ออกฤทธิ์โดยไประงับการทำงานของเอ็นไซม์ชื่อคาร์บอนิก แอนไฮเดรส ที่มีหน้าที่แปลงกรดคาร์บอนิกไปเป็นกาซคาร์บอนไดออกไซด์ เมื่อการแปลงกรดทำได้น้อยลง เลือดก็เป็นกรดมากขึ้นเป็นการแก้ฤทธิ์ความเป็นด่างมากเกินไปของเลือด ทำให้การหายใจกลับมาเป็นปกติ เท่ากับว่ายานี้สามารถเร่งการทำความคุ้นเคยกับอากาศให้เกิดเร็วขึ้น

     วิธีกินยานี้ คือกินครั้งละ 125 มก.ทุก 12 ชั่วโมง เริ่มกินก่อนวันเดินทางหนึ่งวัน เด็กใช้ 2.5 มก./กก./ครั้ง ทุก 12 ชม. เมื่อขึ้นไปถึงเป้าหมายแล้วให้กินยาต่อไปอีก 2-4 วัน หยุดยาได้เมื่อเริ่มลงจากเขา ยานี้เป็นยาป้องกัน ไม่ใช่ยารักษา คนแพ้ซัลฟาอาจแพ้ยานี้ จึงควรทดลองกินยานี้ก่อนการเดินทางหลายวัน มีงานวิจัยบางงานที่บ่งชี้ว่ายานี้อาจลดขีดความสามารถออกกำลังกายได้สูงสุดลง แต่อย่าถือเป็นเหตุผลหลีกเลี่ยงการใช้ยาเพราะยานี้ไม่มีผลต่อการออกกำลังกายระดับปกติในการท่องเที่ยวเช่นปีนเขา ไต่เขา แต่อย่างใด

     ประเด็นที่ 4. การวินิจฉัยโรคก่อนการรักษา 

     โดยทั่วไปคนที่ไม่คุ้นเคยกับความสูง มีความเสี่ยงจะเกิดโรคป่วยจากความสูงเมื่อเดินทางขึ้นสูงเกิน 2500 เมตร แต่ก็มีรายงานบ่อยๆว่าบางคนป่วยได้ตั้งแต่ความสูง 2000 เมตรขึ้นไป ข้อมูลความสูงกับโอกาสเกิดโรคนี้ไม่เที่ยงเพราะอาการเริ่มต้นเป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจงทำให้วินิจฉัยผิดง่าย วิธีวินิจฉัยจึงไม่ควรไปยึดถือว่าขึ้นสูงถึง 2500 เมตรแล้วหรือยัง แต่ควรวินิจฉัยจากอาการประกอบกับประวัติความคุ้นเคยกับที่สูงและความเร็วของการเดินทางขึ้นเขาแทน

     ขณะเดียวกันก็ต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นซึ่งวิธีรักษาโรคแตกต่างกันออกไปก่อน เพราะแต่ละโรคมักถึงตายได้ทั้งนั้น ได้แก่

(1) ภาวะร่างกายขาดน้ำ
(2) ภาวะเสียเกลือแร่
(3) โรคปอดบวม
(4) ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
(5) ภาวะพิษของคาร์บอนมอนนอกไซด์
(6) หอบหืด
(7) หลอดลมเกร็งจากแพ้
(8)ทางเดินลมหายใจอุดกั้น
(9) ปอดแตก (spontaneous emphysema)
(10) ลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดที่ปอด
(11) ติดเชื้อทางเดินลมหายใจส่วนบน
(12) กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

     ประเด็นที่ 5. การรักษาโรคป่วยจากความสูง

     1. การลงจากเขาเป็นวิธีรักษาโรคป่วยจากความสูงที่ได้ผลดีที่สุด อาการจะเริ่มหายไปเมื่อลงมาได้ 300-1000 เมตร

     2. ในระหว่างที่รอจัดการเรื่องการลงจากเขา ถ้ามีออกซิเจนก็ให้ออกซิเจน จนออกซิเจนในเลือด (SpO2) ขึ้นสูงกว่า 90 มม. หรือถ้ามีเครื่องเพิ่มความดันออกซิเจนแบบเคลื่อนที่ได้ (portable hyperbaric chamber) ก็เอาเข้าเครื่อง คนที่ใช้เครื่องช่วยหายใจรักษาโรคนอนกรนอยู่แล้ว (CPAP) ก็เอาเครื่องมาใช้ด้วยได้

     3. ฉีดยา dexamethasone ในขนาด 4 มก. ทุก 6 ชม. กินหรือฉีดเข้ากล้าม ถ้าหยุดยาได้ในเวลาไม่เกิน 2 สัปดาห์สามารถหยุดได้ทันทีโดยร่างกายไม่มีอาการขาดยา กรณีจะเดินทางขึ้นเขาต่อไปต้องสามารถหยุดยาได้อย่างน้อยสองวันโดยไม่มีอาการ จึงจะเดินทางขึ้นเขาต่อได้โดยปลอดภัย

     4. ในกรณีที่เป็นโรคปอดบวมน้ำจากความสูง (HAPE) งานวิจัยเปรียบเทียบพบว่าการใช้ยาขยายหลอดเลือดชื่อ nifedipine เป็นยาร่วมรักษาหรือยาทดแทนที่ให้ผลดี โดยใช้ชนิด extended release ขนาด 30 มก. ทุก 12 ชั่วโมง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Luks AM, Auerbach PS. et al. Wilderness Medical Society . Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2019 Update. Wliderness & Environmental Medicine. 2019:30(4-Supplement); S3–S18