เรียน คุณหมอสันต์

ดิฉันขออนุญาตเรียนถามคุณหมอเรื่องการรักษาโรคหัวใจของคุณพ่อสักนิดได้ไหมคะ เมื่อคืนวันที่ … คุณพ่ออายุ 76 เกิด stroke ใบหน้าซีกหน้าเบี้ยว น้ำลายไหล พูดไม่ชัด แต่สักแป๊บนึงก็หายเบี้ยว เราจึงนำส่งรพ. … ค่ะ คุณหมอ Neuro ที่รพ. ทำ MRA และให้เราเลือกระหว่างฉีดยา Clexane หรือ rtPA คุณหมอบอกว่า rtPA เหมือนล้างท่อ มีความเสี่ยงหลอดเลือดฉีกขาด 6% เราถามคุณหมอว่าควรเลือกตัวไหน คุณหมอบอกว่า Clexane จึงฉีด Clexane ให้ และเฝ้าดูอาการใน ICU 3 วันค่ะ ระหว่างอยู่ใน ICU คุณหมอพบว่าคุณพ่อเป็นโรคหัวใจ AF ที่ส่งผลให้เกิด stroke จึงให้หมอหัวใจอีกท่านมารักษาควบคู่กัน ตอนนี้คุณพ่อต้องทานยาและวิตามินดังนี้ค่ะ

1. Pradaxa 110 mg วันละ 2 เม็ด ครั้งละ 1 เม็ด เช้า-เย็น
2. Concor 2.5 mg วันละ 1 เม็ด
3. Amlopine 5 mg วันละ 1 เม็ด (ถ้าวัดความดันเกิน 140)
4. AtorvasStatin 40 mg. วันละ 1 เม็ด (วัด LDL ได้ 164 ค่ะ)
5. Neurobient วันละ 3 เม็ด เช้า-กลางวัน-เย็น
6. Foliamin 5 mg วันละ 1 เม็ด

เรื่องที่อยากเรียนถามคุณหมอคือ

1. Pradaxa เป็นยาใหม่ที่มีผลข้างเคียงน่ากลัว ถ้าเราไม่ทาน Pradaxa แล้วเลือกทานวิตามิน E หรือ น้ำมันปลา แทนได้ไหมคะ
2. Concor ที่ให้ทานหลังอาหารเช้า คุณหมอให้วัดความดันก่อนทาน ถ้าต่ำกว่า 100 ไม่ต้องทาน แต่พอวัดความดันหลังอาหารทุกครั้ง ความดันจะต่ำกว่า 100 heart rate ต่ำกว่า 60 เช่น 89/51 heart rate 54 ระหว่างวันคุณพ่อความดันต่ำ แต่ heart rate สูงค่ะ เช่น
   103/56 heart rate 71 นอกจากทาน Concor แล้ว มีทางเลือกอื่นไหมคะ
3. ยา Statin ทานแล้วมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงค่ะ แต่คุณหมอ Neuro บอกว่า ต้องทานเพราะช่วยเรื่องการอักเสบ จึงลดเหลือ 20 mg แต่ก็ยังอ่อนแรง เราไม่ทาน แล้วควบคุมอาหารแทนได้ไหมคะ

และสุดท้าย ถ้าอยากไปตรวจกับคุณหมอสันต์ ต้องไปตรวจที่รพ. ไหนคะ หรือคุณหมอพอจะแนะนำคุณหมอหัวใจหรือ Neuro ท่านอื่นที่เก่งๆให้ทราบได้ไหมคะ

ด้วยความเคารพอย่างสูง

………………………………………………………………

ตอบครับ

1.. ถามว่ายา Clexane กับยา rtPA ตัวไหนดีกว่าตัวไหน ตอบว่ายาทั้งสองตัวเป็นยาคนละกลุ่มคนละชนิดกันไม่ได้เป็นญาติกันเลยและใช้แทนกันไม่ได้ด้วย ประหนึ่งน้องหมากับไก่แทนกันไม่ได้ฉันใดก็ฉันนั้น กล่าวคือ Clexane (enoxaparin) เป็นยากันเลือดแข็ง (anticoagulant) ชนิดฉีดซึ่งมีฤทธิ์ชั่วคราว ใช้ป้องกันไม่ให้เลือดที่เหลวดีๆอยู่ก่อตัวเป็นลิ่มเลือดขึ้นมาใหม่ ส่วนยา rtPA (tissue plasminogen activator) เป็นยาฉีดละลายลิ่มเลือด (thrombolytic agent) ใช้ฉีดเพื่อละลายลิ่มเลือดที่ก่อตัวขึ้นมาเป็นลิ่มเรียบร้อยแล้วให้หลอมละลายกลายเป็นเลือดเหลวๆใหม่ ยาสองตัวนี้ใช้ต่างกรรมต่างวาระกัน กล่าวคือหากยังมีลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดอยู่ (ทราบจากอาการทางสมองเช่นปากเบี้ยวหรืออาการหัวใจขาดเลือด (เช่นเจ็บหน้าอก) ยังมีอยู่ ก็ต้องฉีดยาละลายลิ่มเลือดคือ rtPA แต่หากไม่มีลิ่มเลือดอุดตันแล้ว ทราบจากการที่อาการหมดไปแล้ว ก็แค่ฉีดยา Clexane กันเลือดแข็งป้องกันไม่ให้ลิ่มเลือดก่อตัวซ้ำซากขึ้นมาใหม่ นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมในกรณีคุณพ่อของคุณซึ่งเป็นอัมพฤกษ์ปากเบี้ยวและอาการหายไปแล้วหมอเขาจึงเลือกฉีดแต่ Clexane

2.. ถามว่ายา Pradaxa (dabigatran)นี้เป็นยาใหม่ที่มีอันตรายมากกว่ายาเก่าใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ ก่อนอื่นต้องเข้าใจก่อนว่า dabigatran เป็นยากันเลือดแข็งชนิดกิน ยาเก่าที่เป็นกลุ่มเดียวกันและใช้มานมนานแล้วคือยา Coumadin (warfarin) เมื่อเทียบคุณสมบัติของยาสองตัวนี้ในแง่ของการป้องกันการก่อลิ่มเลือดใหม่ที่หัวใจจากหัวใจเต้นรัวแบบ AF มีข้อดีเสียไม่ต่างกันมากโดยที่ผมยกให้ยา dabigatran เป็นยาที่ดีกว่าเล็กน้อยในแง่ที่ทำให้เกิดผลข้างเคียงรุนแรงคือเลือดออกในสมองน้อยกว่าและไม่ต้องมาคอยเจาะเลือดดูระดับการแข็งตัวของเลือดเดือนละครั้งสองครั้งให้เป็นภาระ ส่วนข้อเสียของยา dabigatran ที่พวกหมอเคยกลัวกันมากตอนแรกนั้นเป็นเพราะตอนออกมาใหม่ๆมันยังไม่มียาแก้พิษ แต่ตอนนี้มันมียาแก้พิษที่ได้ผลดีออกมาใช้แล้ว คือยาชื่อ Idarucizumab ดังนั้นเมื่อต้องเลือกยาสองตัวนี้ ถ้ามีเงินซื้อผมแนะนำให้เลือกยา dabigatran แต่ถ้าต้องใช้สิทธิเบิกเขาจะให้เบิกแต่ warfarin ซึ่งโหลงโจ้งวงการแพทย์ก็ถือว่าโอเค.

3. ถามว่าเป็นหัวใจเต้นรัวแบบ AF แต่จะไม่กินยากันเลือดแข็ง จะไปกินวิตามินอี.หรือน้ำมันปลาแทนได้ไหม ตอบว่าไม่ได้ครับ ยากันเลือดแข็งมีหลักฐานข้อมูลว่าลดโอกาสเกิดหลอดเลือดอุดตันในผู้ป่วย AF ได้ แต่วิตามินอี.และน้ำมันปลาไม่มีหลักฐานแม้แต่ชิ้นเดียวว่ามันลดโอกาสเกิดหลอดเลือดอุดตันใน AF จนใช้แทนยากันเลือดแข็งได้ ดังนั้นจึงใช้แทนกันไม่ได้

4. ถามว่ายา Concor กินแล้วความดันจะต่ำกว่า 100 และ heart rate ต่ำกว่า 60 เช่น 89/51 heart rate 54 ระหว่างวันคุณพ่อความดันต่ำ แต่ heart rate สูงค่ะ เช่น 103/56 heart rate 71 จะทำอย่างไรดี ตอบว่าก็ลดขนาดยาลงสิครับ ยานี้ชื่อจริงมันชื่อ bisoprolol เป็นยาในกลุ่มยาต้านเบต้า มันใช้รักษา AF ให้หายเป็นปกติไม่ได้ แต่ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจช้าลงได้ ขณะเดียวกันมันก็ทำให้ความดันตกด้วย ข้อพิจารณาในเรื่องนี้คือในด้านความดันเลือด คนแก่อายุเจ็ดสิบกว่าอย่างไรเสียจะยอมให้ความดันตัวบนตกต่ำกว่า 110 มม. นั้นไม่ดีแน่ เพราะมีงานวิจัยบอกว่าจะอายุสั้นลงด้วยผลสืบเนื่องจากการลื่นตกหกล้ม ส่วนในด้านอัตราการเต้นของหัวใจของคนเป็น AF นั้นคำแนะนำสากล (ACC/AHA/ESC) guidelines) แนะนำว่าให้มันเต้นอยู่ระดับ 60-80 ครั้งต่อนาทีขณะพัก และ 90-115 ครั้งต่อนาทีขณะออกกำลังกายระดับหนักพอควร ดังนั้นแนะนำให้ลดขนาดยาลงหรือหยุดยาไปเลยโดยให้ตัวชี้วัดทั้งสองตัว (ความดัน ชีพจร) อยู่ในเกณฑ์ที่ผมบอกข้างต้น

5. ถามว่ากินยา Statin แล้วมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง จะเลิกกินแล้วควบคุมอาหารแทนได้ไหมคะ ตอบว่าได้ครับถ้าคุณสามารถเปลี่ยนอาหารไปกินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำจนไขมันเลว (LDL) ลดลงต่ำกว่า 70 มก./ดล. แต่ถ้ามันลดลงไปถึงขนาดนนั้นไม่ได้ผมแนะนำให้ใช้ยา statin ควบคู่กับการปรับอาหารไปด้วยในขนาดต่ำๆ ต่ำแค่ไหนต้องลองผิดลองถูกเอาเองโดยวิธีค่อยๆลดยาลงแล้วตามเจาะดูระดับ LDL ใน 6 สัปดาห์หลังลดยา มีหมอท่านหนึ่งใช้ยานี้ในนาดต่ำมาก คือ 5 มก.ต่อสัปดาห์ ต่อสัปดาห์นะไม่ใช่ต่อวัน มันสามารถลดขนาดไปได้ต่ำขนาดนั้น ยิ่งลดขนาดได้ต่ำ ยิ่งทำให้เกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงน้อย

6. ถามว่าถ้าอยากไปตรวจกับคุณหมอสันต์ ต้องไปตรวจที่รพ. ไหน ตอบว่าหมอสันต์ปลดชราแล้วเลิกรับตรวจรักษาคนไข้แล้วครับ ทางเดียวที่จะใช้บริการของหมอสันต์ได้คือสมัครมาเข้าแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตนเอง (RDBY) ซึ่งต้องมากินมานอนที่มวกเหล็กห้าวันสี่คืน เพราะวิธีนี้เป็นวิธีเดียวที่หมอสันต์สรุปเองเออเองว่าคนไข้จะ “เก็ท” ว่าทำอย่างไรจึงจะพลิกผันโรคด้วยตัวเองได้ ส่วนวิธีนั่งคุยกันที่คลินิกจนปากแฉะไปทีละคนๆนั้นหมอสันต์เลิกทำเพราะสรุปได้แล้วว่ามันไม่ค่อยเวิร์ค ไม่คุ้มเหนื่อยทั้งหมอก็เหนื่อย และคนไข้ก็เหนื่อย

7. ถามว่าคุณหมอสันต์จะแนะนำคุณหมอหัวใจหรือหมอ Neuro ท่านอื่นที่เก่งๆให้ทราบได้ไหม ตอบว่าไม่ได้ครับ เพราะแพทย์สภาห้าม

“..ห้ามมิให้ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมโฆษณาอวดอ้างสรรพคุณตนเอง หรือยินยอมให้ผู้อื่นโฆษณาอวดอ้างสรรพคุณตนเอง เพื่อให้มีผู้ป่วยมารักษากับตน”

แปลไทยให้เป็นไทยว่าห้ามหมอหาลูกค้าให้พวกกันเอง ผมบอกคุณให้อุ่นใจได้แต่ว่าหมอที่แพทย์สภาออกใบประกอบวิชาชีพให้และออกวุฒิบัตรรับรองความรู้ความชำนาญเฉพาะสาขาให้ เป็นของจริงที่เชื่อถือได้ทุกคน เพราะแพทยสภาไทยนี้แม้ฝีมือในเรื่องอื่นจะเป็นที่กังขาของคนภายนอก แต่ผมรับประกันว่าฝีมือในการควบคุมคุณภาพของแพทย์ไทยนั่นเชื่อถือได้ระดับ 100% ซึ่งผมถือว่าแค่นี้ก็เกินคุ้มที่มีแพทยสภาขึ้นมาแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J et.al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151
2. European Society of Cardiology. 2012 Update of the ESC Guidelines on the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012. DOI:10.1093/Eurheartj.ehs25
3. Tomimori H, Yamamura N, Adachi T, Fukui K. Pharmacokinetics, safety and pharmacodynamics after multiple oral doses of dabigatran etexilate capsule (110 mg and 150 mg b.i.d., 7 days) in healthy Japanese and Caucasian male subjects: An open label study. Study no. 1160.61. Report no. U06-3420. Boehringer Ingelheim Internal Report, 2006.
4. Pollack CV-Jr., Reilly PA et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal — Full Cohort Analysis.
   N Engl J Med 2017; 377:431-441August 3, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1707278
5. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114:e257–e354.