เรียนปรึกษาคุณหมอสันต์

ผมอายุ 58 ปี มีปัญหาว่าทำไมเกิด heart attack ซ้ำซาก และต้องทำบอลลูนซ้ำซาก ตอนนี้ทำไป 4 ครั้งแล้วในช่วงเวลาแค่ 6 ปี ทั้งที่ดูแลตัวเองอย่างดีตามที่คุณหมอส้นต์แนะนำ ขยันกินยาลดไขมันจน LDL 66 เอง กินยาความดัน Plendil 10 mg ความดันตัวบนเหลือ 110 เท่านั้น เดิมกินยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวคือ baby aspirin บวก clopidogrel 75 mg ต่อมากิน aspirin แล้วปวดท้องมากทนไม่ไหว้ แม้จะกินยา omeprazol ก็ยังปวด จึงเหลือแต่ยา clopidogrel ผมขยันออกกำลังกายทุกวัน กินอาหารที่มีพืชเป็นส่วนใหญ่ มีปลามีไก่เป็นส่วนน้อย ทำตัวดีจนไม่รู้จะดีอย่างไรแล้วแต่ทำไมจึงเกิด heart attack ซ้ำซาก

ปรึกษาคุณหมอสันต์ว่าเป็นเพราะอะไร จะทำอย่างไรต่อดี

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

ตอบครับ

เออ.. แล้วผมจะรู้ไหมเนี่ย การที่คุณเกิดฮาร์ท แอทแทคบ่อย สาเหตุมันมีเยอะแยะแป๊ะตราไก่ แค่ฝุ่น PM 2.5 หรือการได้มาอาศัยอยู่ในเมืองที่รถติดหนึบอย่างกรุงเทพฯ ก็มีหลักฐานวิจัยยืนยันว่าทำให้คุณเป็นฮาร์ท แอทแทคเพิ่มขึ้นได้แล้ว

เองงี้ ผมจะไล่สาเหตุที่เป็นไปได้ให้ฟังในภาพรวมนะ มันมีสองอย่างคือปัจจัยเสี่ยงให้เป็นโรค กับเมื่อเป็นโรคแล้วมันมีปัจจัยเหนี่ยวไก (trigger) ให้เกิดฮาร์ทแอทแทค เอาปัจจัยเสี่ยงให้เป็นโรคก่อนนะ ก็มี (1) บุหรี่ (2) ไขมัน (3) ความดัน (4) เบาหวาน (5) บรรพบุรุษสายตรงตายด้วยโรคนี้ตั้งแต่อายุไม่มาก (6) ไม่ได้ออกกำลังกาย (7) มีการอักเสบเกิดขึ้นในร่างกายซึ่งรวมถึงติดเชื้อและภูมิคุ้มกันทำลายตนเองด้วย (8) มีการคั่งของสารโฮโมซีสเตอีนซึ่งมักเกิดจากขาดวิตามินบี.12

ส่วนปัจจัยเหนี่ยวไกให้เกิดฮาร์ท แอทแทคมี (1) ความเครียดเฉีบพลัน (ปรี๊ดแตก) (2) ร่างกายขาดน้ำ (3) มีเกลือโซเดียมเพิ่มสูงฉับพลันในกระแสเลือด (4) มีไขมันเพิ่มสูงฉับพลันในกระแสเลือด (5) อดนอน (6) ได้รับสารพิษเข้าไปในกระแสเลือด เช่นยาฆ่าหญ้า และรายงานใหม่ที่จีนบอกว่าฝุ่น PM 2.5 นี่ก็เป็นสารพิษที่เหนี่ยวไกหรือสัมพันธ์กับการเกิดฮาร์ทแอทแทคด้วย

สรุปว่าแปดปัจจัยเสี่ยง บวกอีกหกปัจจัยเหนี่ยวไก คุณไปไล่เอาเองก็แล้วกันว่าอะไรเป็นสาเหตุในกรณีของคุณ

อ้อ ยังมีอีกอย่างหนึ่งเพิ่งนึกขึ้นได้ คือยาคลอพิโดเกรลที่คุณกินอยู่นั้น วงการแพทย์ทราบดีว่าในคนบางชาติพันธ์เช่นคนเอเซีย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเอเซียใต้ จะมีความบกพร่องของยีนชื่อ CYP2C19 ซึ่งจะทำให้ยานี้ออกฤทธิ์ได้น้อย นี่อาจจะเป็นสาเหตุได้อีกอันหนึ่งในกรณีของคุณซึ่งพึ่งยาตัวนี้อยู่ ผมนึกขึ้นได้เพราะเคยอ่านข่าวศาลที่รัฐฮาวายสั่งให้บริษัทบริสตอลเมเยอร์ซาโนฟีซึ่งเป็นผู้ร่วมผลิต Plavix ออกมาขายจ่ายค่าปรับราวแปดร้อยล้านเหรียญโทษฐานไม่แปะฉลากข้างขวดว่าคนที่มีความบกพร่องของยีน CYP2C19 ยานี้จะไม่ได้ผล ถ้าคุณอยากรู้ชัวร์ๆว่าคุณมีความบกพร่องของยีนนี้หรือเปล่าก็ไปตรวจเลือดดูยีน CYP2C19 โรงพยาบาลใหญ่หลายแห่งทำได้ ค่าตรวจในรพ.ราชการก็ราว 3000 บาท หากตรวจแล้วพบว่ามีความบกพร่องของยีนตัวนี้ก็ต้องปรึกษากับหมอของคุณว่าจะเอาไงดี กลุ่มเภสัชพันธุศาสตร์ชาวดัช (DPWG) ได้ออกคำแนะนำให้เพิ่มขนาดด้วยการให้กินตั้งต้น 600 มก.แล้วเบิ้ลขนาดต่อวันขึ้้นไปเป็น วันละ 150 มก.สำหรับคนมีความบกพร่องของยีน CYP2C19 แต่ไม่รู้นะว่าผลระยะยาวจะดีชั่วเป็นประการใด เพราะยังไม่มีผลวิจัยติดตามดูในระยะยาว ทางเลือกอีกทางถ้ามีความบกพร่องของยีน CYP2C19 ก็คือเปลี่ยนไปใช้ยาต้านเกล็ดเลือดตัวอื่น เช่น prasugrel, ticagrelor เป็นต้น ยาสองตัวหลังนี้ยังไม่มีประวัติเสีย เข้าใจว่าเพราะประวัติมันยังสั้นอยู่ ไม่เหมือนคลอพิโดเกรลซึ่งใช้กันมายาวนานจนสิทธิบัตรหมดแล้ว

เรื่องนี้เป็นเรื่องสำคัญนะ การจะเปลี่ยนยาหรือเบิ้ลขนาดยาต้านเกล็ดเลือดนี้คุณต้องปรึกษาหมอหัวใจที่เขาจ่ายยานี้ให้คุณอย่างดิบดีเสียก่อนนะ ไม่ใช่แอบทำเอง เพราะยาพวกนี้หากกินมากเกินขนาดก็เลือดออกในสมอง..เด๊ดสะมอเร่ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Zhang, S., Routledge, M.N. The contribution of PM2.5 to cardiovascular disease in China. Environ Sci Pollut Res 27, 37502–37513 (2020). https://doi.org/10.1007/s11356-020-09996-3
2. Mark Y. Chan, Clopidogrel pharmacogenetics of east, south and other Asian populations, European Heart Journal Supplements, Volume 14, Issue suppl_A, February 2012, Pages A41–A42, https://doi.org/10.1093/eurheartj/sur035
3. Dean L. Clopidogrel Therapy and CYP2C19 Genotype. 2012 Mar 8 [Updated 2018 Apr 18]. In: Pratt VM, Scott SA, Pirmohamed M, et al., editors. Medical Genetics Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 2012-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK84114/
4. Lunenburg, C.A.T.C., van der Wouden, C.H., Nijenhuis, M. et al. Dutch Pharmacogenetics Working Group (DPWG) guideline for the gene–drug interaction of DPYD and fluoropyrimidines. Eur J Hum Genet 28, 508–517 (2020). https://doi.org/10.1038/s41431-019-0540-0