เรียนอาจารย์สันต์

ผมเป็นทันตแพทย์ ชื่อ … กลับจากแค้มป์ผมเปลี่ยนอาหาร และเริ่มการออกกำลังกายตามที่อาจารย์แนะนำ ได้ไปตรวจครั้งสุดท้ายที่รพ. … ผลพบว่าอุลตราซาวด์หลอดเลือดที่คอ 8/2/64 U/S carotid artery=A calcified plaque at the rt carotid bulb measuring 11 mm in length with 16.5% diameter reduction,A calcified plaque at the lt carotid bulb measuring 11 mm in length with 16.6% diameter reduction,Several cysts and colloid cysts in the thyroid,A nodule with midly suspicious features in the Lt lobe measuring 9×6 mm.TI – RADS 3

และตรวจ calcium scoring ได้ผลว่า Total calcium score 180.86 ขณะที่ผลตรวจเลือดครั้งสุดท้าย LDL ลดเลือด 98 ยังกินยา rosuvastatin5mg

อยากปรึกษาคุณหมอว่าควรจะลดหรือเลิกยาลดไขมันอีกได้ไหม ยาลดไขมันมีประโยชน์ในการป้องกันไม่ให้กลับเป็นอัมพาตใหม่จริงหรือไม่ หากป้องกันได้ มันป้องกันได้มากหรือน้อยเพียงใด

………………………………………………..

ตอบครับ

1..ถามว่าเป็นอัมพาตมาแล้วเรียบร้อยหนึ่งครั้ง การกินยาลดไขมันจะช่วยลดโอกาสการเป็นอัมพาตซ้ำให้น้อยลงได้ไหม ตอบว่าด้าย..ย…ครับ แต่ว่าได้นิดหน่อยนะ งานวิจัยที่ให้คำตอบนี้ชื่องานวิจัย SPARCL ตีพิมพ์ไว้ในวารสารนิวอิงแลนด์ โดยเอาผู้ป่วยหลังเป็นอัมพาตหมาดๆมา 4731 คน มีระดับไขมันเลว (LDL) ในเลือดระหว่าง 100 – 190 มก./ดล. เอามาสุ่มจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กินยาลดไขมัน atorvastatin 80 มก.ต่อวัน อีกกลุ่มให้กินยาหลอก แล้วติดตามไปเฉลี่ยห้าปี พบว่าพวกกินยาลดไขมันจริงมีระดับไขมันเลวในเลือดเฉลี่ย 73 มก./ดล. เป็นอัมพาตซ้ำ 11.2% ขณะที่กลุ่มกินยาหลอกมีระดับไขมันเลวเฉลี่ย 129 มก./ดล. และเป็นอัมพาตซ้ำ 13.1% จึงสรุปผลวิจัยว่าการกินยาลดไขมันป้องลดความเสี่ยงการารกลับเป็นอัมพาตซ้ำ (ARR) ลงได้ 1.9% หากนับความเสี่ยงการเกิดเรื่องร้ายทางหลอดเลือดทั้งหมดรวมทั้งทางหัวใจได้ก็ลดลงได้ 3.5% แลกกับการขยันกินยาทุกวันนาน 5 ปี และการเกิดตับอักเสบจากยาบ้าง พูดง่ายๆว่า 100 คนกินยาไป 5 ปี จะลดการเป็นอัมพาตได้ราว 2 คน ซึ่งไม่มาก แต่วงการแพทย์ก็ถือว่าดีกว่าอยู่เปล่าๆ

สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ไม่ได้เป็นหมอ เวลาเห็นเขาสรุปงานวิจัยว่าการกินยาลดไขมันลดความเสี่ยงการเกิดอัมพาตซ้ำ (RRR) ได้ 14.5% ก็อย่าเป็นงงนะว่าทำไมหมอสันต์บอกว่าลดได้แค่ 1.9% เพราะการลดความเสี่ยงในภาษาสถิตินี้มันมีสองแบบ คือแบบบ้านๆเรียกว่าความเสี่ยงสมบูรณ์ หรือ absolute risk reduction หรือ ARR คือร้อยคนป่วยหรือตายมากกว่ากันข้างละกี่คนเอามาลบกันผลต่างที่ได้ก็คือการลดความเสี่ยงแบบ ARR นั่นเป็นการพูดแบบหมอสันต์ อีกแบบหนึ่งคือพูดแบบวิชาสถิติการใช้ยารักษาโรคเขานับกันแบบการลดความเสี่ยงสัมพัทธ์หรือ relative risk reduction (RRR) คือเอาดูว่ากลุ่มกินยาจริงป่วยน้อยกว่าการป่วยของกลุ่มกินยาหลอกเป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของคนป่วยในกลุ่มกินยาหลอกทั้งหมด เช่นในงานวิจัยSPARCL นี้ กลุ่มกินยาจริงป่วย 11.2% กลุ่มกินยาหลอกป่วย 13.1% ป่วยต่างกัน 1.9% ก็คิดต่อไปว่า 1.9% นี้เป็นกี่เปอร์เซ็นต์ของ 13.1% คำตอบก็คือ 14.5% แล้วเวลาเขารายงานความเสี่ยงหากเขาอยากจะให้มันฟังแล้วดูดีเขาไม่บอกคุณหรอกนะว่าเขากำลังพูดในภาษา RRR ไม่ใช่ในภาษา ARR ถือว่าเป็นการละไว้ในฐานที่เข้าใจ ไม่ผิดกติกา แต่ชาวบ้านที่ไม่รู้อิโหน่อิเหน่ว่าความเสี่ยงนี้มันมีสองภาษาก็จะหลงเข้าใจผลของยาผิดไปว่ายาดีเกินกว่าที่มันเป็นจริงไปเยอะ…มาก

อีกอย่างหนึ่งขอแทรกไว้ตรงนี้หน่อย ประโยชน์ของยาลดไขมันที่พบจากงานวิจัย SPARCL นี้เป็นเรื่องการลดการเป็นอัมพาตซ้ำเท่านั้นนะ ส่วนอัตราตายนั้นกินยาไม่กินยาก็ตายเท่ากัน

2. ถามว่าควรกินยาลดไขมันเพื่อป้องกันการกลับเป็นอัมพาตซ้ำไหม ตอบว่าก็คุณหมอรู้ข้อมูลแล้วนี่ว่าประโยชน์มันคือลดการเป็นอัมพาตซ้ำได้ 1.9% ในห้าปี แลกกับความเสี่ยงของยาจิ๊บๆนิดๆหน่อยๆ หากคุณหมอว่าควรกินก็กิน หากคุณหมอเห็นว่าไม่ควรกินก็ไม่ต้องกิน คุณหมอต้องตัดสินใจเอง ผมให้ข้อมูลหมดแล้ว ถามหมอสันต์หมอสันต์ก็ตอบว่าถึงมันจะลดความเสี่ยงได้น้อยคือลดแค่ 1.9% มันก็ยังดีกว่าอยู่เปล่าๆนะ เว้นเสียแต่ว่าคุณหมอจะปรับอาหารให้ไขมันเลวลงไปต่ำกว่า 73% ได้โดยไม่ต้องพึ่งยา ถึงตรงนั้นยาก็ไม่จำเป็น

3.. ถามว่าตอนนี้กินยาลดไขมันอยู่ 5 มก.ได้ไขมันเลวในเลือด 93 มก./ดล. จะหยุดยาลดไขมันได้ไหม ตอบว่าคุณหมอต้องตอบคำถามที่สองก่อนว่าตัวคุณหมอเองจะตัดสินใจไปทางกินยาหรือไม่กินยา หากตัดสินใจไปทางกินยาก็ควรจะเพิ่มขนาดยาลดไขมันให้ไขมันเลวลดลงมาถึงประมาณ 73มก./ดล ให้ได้ เพราะนั่นเป็นค่าเฉลี่ยของ LDL ที่งานวิจัย SPARCL บอกว่าลดโอกาสเป็นอัมพาตซ้ำได้ 1.9% ย้ำอีกที เว้นเสียแต่ว่าคุณหมอจะปรับอาหารให้ไขมันเลวลงไปต่ำกว่า 73% โดยไม่ต้องพึ่งยาได้ ถึงตรงนั้นยาก็ไม่จำเป็น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch KM, Zivin JA; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59. doi: 10.1056/NEJMoa061894. Erratum in: N Engl J Med. 2018 Jun 13;:null. PMID: 16899775.