เจริญพรคุณหมอสันต์
อาตมาติดตามงานของคุณหมอมาโดยตลอดจะรบกวนขอคำแนะนำจากคุณหมอดังนี้
อาตมาอายุ 60 ปี เมื่อต้นปีมีอาการความจำเสื่อมคือตื่นนอนตอนเช้ามืดแล้วไม่รู้ว่าเป็นกลางวันหรือกลางคืนและไม่รู้ว่านอนอยู่ที่ไหน ต้องใช้เวลาสักเกือบนาทีจึงรู้สึกตัว นอกจากนั้นยังมีอาการเท้าขวาและมือขวาสั่นเข้าใจว่าเป็น Parkinson ต้องกินยาMadoparอยู่ และยืนขาเดียวไม่ได้ (เวลาฝึกจงกรม) จะล้มลงต้องเอาสองเท้าแตะพื้น นอกจากนั้นบางครั้งยังมีอาการเวียนหัวบ้านหมุน คลื่นไส้ เป็นเรื้อรัง คุณหมอ อจ. … แห่งรพ. … ตรวจพบค่า homocysteine ได้ประมาณ 23 ไมโครโมลต่อลิตร แปลว่าร่างกายขาด vitamib B12 เพราะ Intrinsic facter ในกระเพาะไม่ทำงานอันเนื่องมาจากเป็นกรดไหลย้อนเรื้อรัง แล้วกินยา Omeprazole มานานเกิน คุณหมอจึงให้ฉีด vitamin B12 เข้ากล้ามเนื้ออยู่หลายเดือนจนปัจจุบันตัวเลขค่อยๆลดลงอยู่ที่10 ไมโครโมลต่อลิตร อาการที่กล่าวมาข้างต้นก็หายไปเป็นปลิดทิ้ง คงเหลือไว้เป็นที่ระลึกอย่างเดียวคือ Parkinson แต่เป็นนิดเดียวเฉพาะที่นิ้วโป้งขวา จะสั่นเวลาเผลอเท่านั้น ไม่ถึงกับสั่นทั้งมือทั้งเท้าเหมือนเมื่อก่อน
ปัญหาของอาตมาคือได้ทดลองบริโภค vitamin B12 แบบอมไว้ใต้ลิ้นที่เรียกว่า Bilingual เดือนแรกตรวจเลือดดูก็พบว่าค่าเท่ากันกับวิธีฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ก็น่าจะดีใจว่าใช้แทนกันได้ แต่ปรากฏว่าเดือนที่2 อาการความจำสะดุดเริ่มมีมาให้เห็นอีก อาการมือชาเท้าชาเริ่มมีให้เห็นอีก อาการเวียนหัวคลื่นไส้กลับมาเป็นอีกถึงกับอาเจียนเลย อาตมาสรุปเอาเองว่าค่า homocysteine ที่บอกว่าปรกติจากการใช้ยาอมใต้ลิ้นไม่น่าจะเชื่อถือได้ อาตมาว่าจะเริ่มกลับมาใช้แบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อใหม่ แล้วประเมินผลใหม่ต่อไป แต่ข้อสรุปของอาตมาดูจะไม่ค่อยมีเหตุผลสักเท่าไร จึงขอเจริญพรปรึกษามายังคุณหมอสันต์เพื่อขอคำแนะด้วยครับ

หมายเหตุ บริบทแวดล้อมประกอบให้คุณหมอพิจารณา (1) อาตมาอยู่ตจว. ตรวจเลือดกับlabเอกชน รอสามวันจึงจะรู้ผล (2) การฉีดอยู่ที่วันเว้นวันต่อครั้ง ครั้งละ 1000ไมโครกรัม (3) ถ้าอมใต้ลิ้น ใช้อมทุกวันและ 1000 ไมโครกรัม

ขอให้คุณหมอสันต์ประสบความเจริญทั้งทางกายและทางใจตลอดไป

…………………………………………………….

ตอบครับ

อามิตตาภะ พุทธะ พุทธัง ธัมมัง สังคัง อะไรมันจะคัน เอ๊ย..ขอประทานโทษ อะไรมันจะเจ๋งขนาดนี้ หลวงพี่ช่างมีความรู้ในวิชาแพทย์ชนิดเชื่อมต่อได้อย่างจบถ้วนกระบวนความจนแพทย์ต้องเขินอาย เพื่อประโยชน์แก่สาธุชนทั่วไปผมขอฉายซ้ำสิ่งที่หลวงพี่ได้เทศนาอบรมธรรมะสาขาสุขภาพไปแล้ว ซึ่งมีประโยชน์มากดังนี้

1. การกินยาลดการหลั่งกรดเช่น omeprazole ซ้ำซากยาวนาน จะทำให้กลไกการผลิตโมเลกุลตัวหนึ่งชื่อ intrinsic factor ของกระเพาะอาหาร เสียไป ทำให้ร่างกายขาด intrinsic factor
2. โมเลกุลชื่อ intrinsic factor นี้เป็นโมเลกุลที่ทำหน้าที่นำพาเอาวิตามินบี.12 จากอาหารให้ถูกดูดซึมผ่านลำไส้เข้าสู่กระแสเลือดได้ หากไม่มี intrinsic factor มากพอเพียง จะทำให้ร่างกายขาดวิตามินบี.12 แม้ว่าจะกินวิตามินบี.12 อย่างเหลือเฟือก็ช่วยอะไรไม่ได้
3. หลวงพี่ได้วินิจฉัยภาวะขาดวิตามินบี.12 โดยวิธีตรวจเลือดดูระดับโมเลกุลตัวหนึ่งชื่อโฮโมซีสเตอีน ซึ่งเป็นของเสียที่จะสะสมในร่างกายเมื่อไม่มีวิตามินบี 12 มาเปลี่ยน homocysteine ไปเป็นเมไทโอนีนซึ่งเป็นของดีที่ร่างกายเอาไปใช้การใหม่ได้
4. เมื่อร่างกายขาดวิตามินบี.12 ก็จะมีอาการได้สามแบบ (โรคสมอง โรคหลอดเลือด โรคโลหิตจาง) ซึ่งของหลวงพี่นี้หวยไปออกที่โรคสมอง คือสมองเสื่อม อันแสดงออกทางการสูญเสียความจำและความสามารถในการเคลื่อนไหวและการทรงตัว
5. เมื่อทดแทนให้ร่างกายได้วิตามินบี.12 ด้วยวิธีฉีดอาการเกือบทั้งหมดก็หายไปเป็นปลิดทิ้ง
6. เมื่อเปลี่ยนการทดแทนวิตามินบี.12 จากวิธีฉีดไปเป็นวิธีอมใต้ลิ้น นานไปพบว่าอาการทางสมองกลับมาอีก แม้ว่าตรวจระดับโฮโมซีสเตอีนแล้วจะยังต่ำอยู่ ทำให้หลวงพี่ตั้งข้อสงสัยเอากับความรู้วิชาแพทย์ว่า (1) การดูดซึมวิตามินบี.12 ผ่านเยื่อบุในปากด้วยวิธีอมยาที่คุยว่ามีการดูดซึมได้ไม่แพ้การฉีดนั้นท่าจะไม่จริง (2) ระดับโฮโมซีสเตอีนที่ว่ายังต่ำอยู่นั้นไม่สะท้อนภาวะขาดวิตามินบี.12 อย่างแท้จริง เพราะตัวท่านทำไมมีอาการขาดวิตามินบี.12 ทั้งๆที่ระดับโฮโมซีสเตอีนยังไม่ทันสูงเลย จึงเขียนจดหมายมาหาหมอสันต์เป็นเชิงปุจฉาวิสัชนา ว่าข้อสังเกตสองประการของท่านนี้มีสาระหรือไร้สาระ หิ หิ

ทั้ง 6 ข้อนั้นคือข้อมูลความจริงในทางการวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับเรื่องโรคขาดวิตามินบี.12 ข้อ 1-5 นั้นมันเป็นความจริงที่เข้าใจกันได้ทันทีอยู่แล้วไม่ต้องไปพูดถึงซ้ำ วันนี้ผมจะตอบหลวงพี่เฉพาะข้อ 6 นะครับ ซึ่งมีประเด็นย่อยอยู่สี่ประเด็น

ประเด็นที่ 1. การดูดซึมวิตามินบี.12 ในคนป่วยมากแล้วกับคนไม่ป่วยอาจไม่เหมือนกัน งานวิจัยเปรียบเทียบการดูดซึมวิตามินบี.12 ระหว่างแบบอมบ้าง กินบ้าง ฉีดบ้าง ล้วนเป็นงานวิจัยกับคนทั่วไปที่อาจมีความเสี่ยงขาดวิตามินบี.12 มากบ้างน้อยบ้าง เช่นคนกินอาหารวีแกน แต่ไม่มีงานวิจัยไหนเลยที่สุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบคนที่เป็นโรคขาดวิตามินบี.12 ระดับแสดงอาการจ๋าแล้วอย่างกรณีของท่านนี้ว่าการอม กิน ฉีด จะให้ผลบำบัดอาการต่างกันอย่างไรหรือไม่ ได้แต่คาดการณ์เอาข้อมูลจากคนที่ยังไม่ป่วยไปใช้กับคนที่ป่วยแล้ว ซึ่งวิธีคาดการณ์แบบนี้เรียกว่า extrapolation ยังไม่ใช่วิธีการใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์ที่ดี จัดเป็นข้อมูลระดับต้องฟังหูไว้หู

ประเด็นที่ 2. การขาดวิตามินบี.12 จะเกิดขึ้นก่อนการคั่งของโฮโมซีสเตอีน ข้อมูลจากผู้ป่วยส่วนใหญ่พบว่าร่างกายจะต้องขาดวิตามินบี.12 นาน 3-5 ปีจึงจะมีการคั่งของโฮโมซีสเตอีนและอาการป่วยตามมาให้เห็นเพราะร่างกายมีวิธีกักตุนวิตามินบี.12 ไว้ใช้ได้นานหลายปี ในทางกลับกันเมื่อเราทดแทนวิตามินบี.12 จนระดับในเลือดปกติและอาการป่วยหายไปแล้วและระดับโฮโมซีสเตอีนก็ลดลงมาปกติแล้ว แต่เราก็ยังไม่ทราบดอกว่านานแค่ไหนร่างกายจึงจะกักตุนวิตามินบี.12 ไว้ในระดับที่พอเพียงไม่ขาดง่ายๆอีก และไม่ทราบด้วยว่าในระหว่างนี้การทดแทนด้วยวิธีไหนจึงจะดีที่สุด ตรงนี้เป็นช่องว่างทางความรู้ที่ยังไม่มีข้อมูลการวิจัยตีพิมพ์ไว้เลย

ประเด็นที่ 3. ตัวชี้วัดการรักษาต้องใช้ข้อมูลหลายอย่างประกอบกัน ตัววัดผลของการรักษาที่ดีที่สุดก็คืออาการป่วย วิธีไหนที่ทำแล้วอาการป่วยไม่หายก็เป็นวิธีรักษาที่ไม่เวอร์ค ตัวชี้วัดทั้งหมดที่นิยมใช้ในการรักษาโรคขาดวิตามินบี.12 มีอยู่สี่ตัวตามลำดับความสำคัญ คือ (1) อาการป่วย (2) ระดับวิตามินบี.12 เอง (3) ระดับโฮโมซีสเออีน และ (4) ระดับ methylmalonic acid (MMA) ซึ่งเป็นของเสียอีกตัวหนึ่งที่จะคั่งเมื่อขาดวิตามินบี.12 เพราะปกติวิตามินบี.12 จะช่วยเปลี่ยน MMA กลับไปเป็น AcetylCoA ซึ่งเป็นของดีที่ใช้การได้ การจะใช้ตัวชี้วัดตัวไหนบ้างก็สุดแล้วแต่ความสะดวกของแต่ละสถานที่

ประเด็นที่ 4. ประเพณีนิยมในการรักษา การรักษาโรคขาดวิตามินบี.12 ที่รุนแรงถึงขั้นมีอาการทางระบบประสาทแล้วคือฉีด 1 มก.วันเว้นวันจนอาการหมดหรือจนอาการนิ่ง ซึ่งปกติใช้เวลา 6 สปด. ถึง 3 เดือน หลังจากนั้นบ้างก็ค่อยๆฉีดห่างไปเป็นเดือนละสองครั้ง เดือนละครั้ง สามเดือนครั้ง โดยที่ในระหว่างนั้นก็ใช้วิตามินแบบกินยาวันละ 1000 – 2000 ไมโครกรัมควบคู่ไปด้วย ถ้าอาการไม่มีก็เลิกยาฉีด เหลือแต่ยากิน นี่เป็นการรักษาแบบประเพณีนิยมนะ เพราะหลักฐานวิธีรักษาที่ดีที่สุดจนเป็นที่ยอมรับกันทั่วไปแบบมาตรฐานทองคำเลยยังไม่มี แพทย์และตัวผู้ป่วยเป็นผู้ร่วมกันกำหนดรายละเอียดเอาเอง ความยาวนานของการรักษาก็ขึ้นอยู่กับสาเหตุที่ทำให้ขาดวิตามินบี.12 ถ้าสาเหตุนั้นคงอยู่ถาวร เช่นการผลิต intrinsic factor เสียหายถาวร การทดแทนวิตามินบี.12 ก็ต้องทำตลอดชีวิต

กรณีของหลวงพี่ ยาอมไม่เวอร์คก็ต้องเลิกยาอม กลับมาตั้งต้นที่สนามหลวง คือใช้ยาฉีดใหม่ แล้วก็ค่อยๆควบยากินเข้าไป ค่อยๆถอยยาฉีดออกมา ค่อยๆเข้า ค่อยๆออก อย่างนี้แหละที่เขาเรียกว่าการประกอบโรคศิลป์ เพราะบางกรณีการใช้วิทยาศาสตร์หรือประเพณีนิยมตะพึดมันใช้ไม่ได้ ต้องหารือกับแพทย์ที่รักษาท่านอยู่เพื่อปรับเปลี่ยนกลยุทธ์ไปตามความจำเป็น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์