เรียนคุณหมอสันต์

สามีของหนูอายุ 52 ปี เป็นเบาหวานและโรคไตต้องล้างไต เดิมล้างไตด้วยเครื่องแล้วมีอาการเปลี้ยหมดแรงจึงเปลี่ยนมาล้างทางหน้าท้องแบบ CAPD แล้วมีอาการหอบเหนื่อยต้องเข้า admit นอนในโรงพยาบาล … จังหวัด … หมอสวนหัวใจแล้วบอกว่าต้องทำผ่าตัดบายพาส หนูส่งผลตรวจมาให้ด้วย อยู่โรงพยาบาลนานเป็นเดือน แต่น้ำตาลในเลือดก็อยู่ระดับ 400- 500 มาตลอดจนสามีของหนูตัดสินใจกลับบ้านและเลิกยากินยาฉีดหมดมาได้เดือนกว่าแล้ว น้ำตาลในเลือดก็ยังเกิน 500 อยู่ มีอาการนอนแล้วต้องลุกขึ้นมานั่งหอบบ้าง หนูกับสามีอยากเลิกใช้ยาหันมารักษาตามวิธีของคุณหมอสันต์ จึงอยากปรึกษาคุณหมอว่าอาการขนาดนี้จะทำได้ไหม อาการหอบตอนกลางคืนต้องลุกมานั่งเกิดจากอะไร ทำไมทั้งๆที่ให้ยาฉีดยากินในโรงพยาบาลแล้วน้ำตาลไม่ลง สามีไม่ต้องการทำผ่าต้ดบายพาส จะไม่ผ่าได้ไหม หนูเดาว่าหมอสันต์จะไล่ให้หนูพาสามีกลับเข้าโรงพยาบาลอีก แล้วถ้าเข้าไปอีกแล้วน้ำตาลก็ไม่ลงอีกจะทำอย่างไร

……………………………………………………….

ตอบครับ

1.. ถามว่าภาพรวมการเจ็บป่วยของคุณเป็นอย่างไรบ้าง ตอบว่าผมสรุปปัญหาของคุณเป็นภาษาแพทย์ว่าคุณเป็นโรคต่อไปนี้

(1) ภาวะเลือดข้นจากน้ำตาลในเลือดสูงเกินขนาด (hyperosmolar hyperglycemic state – HHS)

(2) ปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) จาก HHS

(3) โรคเบาหวานระยะปลายที่เกิดโรคไตเรื้อรังแล้ว (เบาหวานลงไต)

(4) โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (CKD) อยู่ในระหว่างการล้างไตทางหน้าท้อง (CAPD)

(5) โรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่เกิดอาการขณะใช้เครื่องล้างไต

(6) ปัญหาความไม่เข้าใจแผนการรักษาของกันและกันระหว่างหมอกับคนไข้ คือไปคนละทาง

กล่าวโดยสรุป คนไข้อย่างสามีคุณเป็นคนไข้อาการหนักปางตายแล้ว ต้องได้รับการรักษาในไอซียู.ภายใต้การดูแลของแพทย์เฉพาะด้านโรคเบาหวานอย่างใกล้ชิด

2..ถามว่าอาการนอนไม่ได้ต้องลุกขึ้นมานั่งหอบเกิดจากหัวใจขาดเลือดใช่หรือไม่ ตอบว่าอาการอย่างนั้นภาษาหมอเรียกว่า orthopnea เป็นอาการแสดงถึงภาวะปอดบวมน้ำหรือน้ำท่วมปอด (pulmonary edema) ซึ่งตามข้อมูลที่ให้มาไม่น่าจะเกิดจากหัวใจล้มเหลว เพราะผลการตรวจ Echo การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายยังปกติดีอยู่ ไม่ได้ล้มเหลว น้ำท่วมปอดน่าจะเกิดจากการที่เลือดข้นมากเกินไปจากการที่น้ำตาลในเลือดสูงเกิน 500 ภาษาหมอเรียกว่า hyperosmolar hyperglycemic state หรือ HHS

3..ถามว่าน้ำตาลในเลือดของสามีคุณสูงอยู่ในระดับ 500 ทุกวันไม่ลงเลยนั้นเกิดจากอะไร ทั้งๆที่ใช้ยาตามหมอให้แล้วก็ยังไม่ลง ตอบว่าเกิดได้จากสองสาเหตุ สาเหตุที่หนึ่งคือการฉีดอินสุลินและการให้ยากินลดน้ำตาลในเลือดยังไม่ได้ระดับพอดี หมายความว่าตอนที่อยู่ในมือหมอเขายังไม่ทันปรับยาให้เข้าที่คุณก็ใจร้อนถอดใจเลิกใช้ยาเสียก่อน เลยไปกันใหญ่เลยคราวนี้

อีกสาเหตุหนึ่งคือการที่คุณล้างไตทางหน้าท้อง (CAPD) น้ำที่ใส่เข้าไปทางหน้าท้องนั้นมีน้ำตาลอยู่มากโขอยู่ คืออย่างต่ำก็ 1.5% สลับกับอย่างสูงคือ 4.5% ใส่เข้าท้องไปทีน้ำตาลนี้ก็เข้าไปอยู่ในกระแสเลือดแต่เซลร่างกายของคุณมีภาวะดื้อด้านต่ออินสุลินอยู่ไม่สามารถเอาน้ำตาลเข้าไปในเซลได้ ก็เลยทำให้น้ำตาลในเลือดของคุณสูงปรี๊ด

4.. ถามว่าจะเลิกรักษาด้วยยาอย่างถาวรแล้วมารักษาเบาหวานตามแนวทางของหมอสันต์ได้ไหม ตอบว่า แหะ แหะ คนไข้แบบสามีของคุณนี้หากไม่รีบกลับเข้ารับการรักษาในไอซียู.ให้เป็นกิจจลักษณะมีหวังกลับบ้านเก่าแหงๆ อย่าหวังว่าจะเหลือชีวิตรอดมาลองรักษาแบบใดๆได้เลย สิ่งที่พึงทำคือคุณต้องกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทันที การมีปอดบวมน้ำก็ดี การมีน้ำตาลเกิน 500 ก็ดี ล้วนเป็นข้อบ่งชี้ว่าคุณต้องการรักษาแบบฉุกเฉินในไอซียู.เท่านั้น วิธีอื่นไม่มี

เมื่อรอดตายจากภาวะฉุกเฉิน คือน้ำตาลในเลือดลงมาต่ำกว่า 250 และภาวะปอดบวมน้ำหายไปแล้ว การจะมาใช้วิธีปรับเปลี่ยนการใช้ชีวิตร่วมไปกับการรักษาด้วยยาจึงจะเป็นไปได้

5.. ถามว่าที่หมอจะให้ทำผ่าตัดบายพาสนั้น จะไม่ทำได้ไหม ตอบว่าตอนนี้ไม่มีหมอผ่าตัดหัวใจคนไหนทำผ่านัดบายพาสให้สามีคุณดอก เพราะปัญหาที่จะทำให้สามีคุณเสียชีวิตคือการที่เลือดข้นจนปอดบวมน้ำ ต้องแก้ตรงนี้ก่อน หมดปัญหานี้แล้วหากคิดจะผ่าตัดจึงจะผ่าตัดได้

ในกรณีที่ได้แก้ปัญหาเฉพาะหน้าจนน้ำตาลลงมาต่ำกว่า 250 และภาวะปอดบวมน้ำหายแล้ว ผมดูผลการสวนหัวใจฉีดสี (CAG) ที่ส่งมาแล้ว ที่โคนของหลอดเลือดหัวใจข้างซ้าย (LM) ยังปกติดี มีหลอดเลือดตีบสำคัญอยู่สามเส้น แต่กล้ามเนื้อหัวใจยังดีอยู่ไม่มีหัวใจล้มเหลว คนไข้แบบนี้หากเป็นเบาหวานด้วยโดยไม่มีความเสี่ยงอื่นการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดบายพาสจะให้อัตรารอดชีวิตที่ดีกว่าวิธีอื่น แต่เมื่อมีการล้างไตทางช่องท้องผสมโรงด้วย การทำผ่าตัดบายพาสไม่ใช่ของสนุกเสียแล้ว เพราะอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดจะสูง จนประโยชน์ของการผ่าตัดบายพาสไม่คุ้มกับความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ดังนั้นผมแนะนำว่าควรเลือกวิธีรักษาแบบไม่ผ่าตัดไปก่อน โดยปรับชีวิตอย่างเข้มข้น คือ (1) ต้องกินมังสวิรัติ 100% นานสัก 3-6 เดือน และขยันกินพืชให้หลากหลาย เพราะงานวิจัยเปรียบเทียบพบว่าคนไข้เบาหวานระดับหนักเกือบครึ่งสามารถเลิกใช้ยาได้ด้วยวิธีนี้ (2) ต้องออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอด้วย ไม่ใช่ทุกวันนะ แต่ทุกชั่วโมง คือทุกชั่วโมงที่ตื่นอยู่ต้องลุกขึ้นมาเคลื่อนไหว เหนื่อยก็เอกเขนกพัก หายเหนื่อยก็ลุกขึ้นมาเคลื่อนไหวอีก (3) ต้องจัดการความเครียดให้ดี (4) ต้องขยันออกแดดเพื่อให้ร่างกายได้รับวิตามินดีและให้การนอนหลับดี หากทำเช่นนี้ไปนาน 6 เดือนแล้วคุณภาพชีวิตดีไม่มีอาการเจ็บหน้าอก การจะเลือกไม่ทำผ่าตัดเลยก็เป็นทางเลือกที่ดี

6.. ถามว่าถ้ากลับเข้าโรงพยาบาลแล้วหากทำอย่างไรน้ำตาลก็ไม่ลงต่ำกว่า 500 จะทำอย่างไร ตอบว่าให้หารือกับหมอถึงการจะเปลี่ยนน้ำยาล้างไตทางหน้าท้อง (dialysis fluid) ไปเป็นชนิดที่ไม่ใช้น้ำตาลเป็นตัวดึงน้ำ ผมเข้าใจว่าน้ำยาล้างท้องแบบนี้จะเบิกสามสิบบาทหรือประกันสังคมไม่ได้ ดังนั้นควรสงวนไว้ใช้เมื่อจำเป็นจริงๆ วิธีง่ายๆที่คุณจะเห็นตัวเลขน้ำตาลในเลือดใกล้ความจริงกว่าคือเจาะดูน้ำตาลในเลือดก่อนการใส่น้ำยาล้างทางหน้าท้อง เพราะเป็นช่วงเวลาที่น้ำตาลในเลือดสะท้อนของจริงมากที่สุด อย่าไปเจาะหลังใส่น้ำยาเพราะหลังใส่น้ำยาล้างหน้าท้องแล้วเป็นธรรมดามากที่น้ำตาลในเลือดจะจู๊ดขึ้นไปเกิน 300 และมีบ้างเหมือนกันที่สูงเกิน 500 แล้วคนไข้ก็ยังนอนยิ้มเผล่อยู่ได้อย่างสามีคุณนี้เป็นต้น

7.. ข้อนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้เผื่อแฟนบล็อกหมอสันต์ที่เป็นสายฮาร์ดคอร์คนอื่นๆด้วย ว่าการที่คุณคิดจะหันมาจัดการโรคเรื้อรังของตัวเองด้วยการเปลี่ยนอาหารและการขยันออกกำลังกายนั้นเป็นความคิดที่ประเสริฐ แต่ในการดูแลตัวเองคุณต้องรู้จักใช้ตัวชี้วัดด้วย ถ้าคุณมาถูกทาง ตัวชี้วัดต้องดีขึ้น ตัวชี้วัดที่ผมแนะนำให้ใช้ก็เป็นตัวชี้วัดง่ายๆเจ็ดตัวเท่านั้นซึ่งทุกคนใช้เป็นอยู่แล้ว คือ (1) น้ำหนัก (2) ความดัน (3) ไขมันในเลือด (4) น้ำตาลในเลือด (5) การกินผักผลไม้ (6) การออกกำลังกาย และ (7) การสูบบุหรี่ ทั้งเจ็ดตัวนี้ต้องปกติหรืออย่างน้อยก็มีแนวโน้มดีขึ้นจึงจะถือว่าคุณมาถูกทาง หากตัวชี้วัดทั้งเจ็ดตัวยังไม่ปกติหรือไม่มีทีท่าว่าจะดีขึ้น แสดงว่าคุณยังมาไม่ถูกทาง หรือยังทำไม่มากพอ ด้านหนึ่งคุณต้องทำให้มากขึ้น แต่อีกด้านหนึ่งคุณต้องใช้ยาและการรักษาแผนปัจจุบันควบคู่ไปด้วย ไม่ใช่หลับหูหลับตาดูแลตัวเองแบบทิ้งยาหมดโดยไม่สนใจตัวชี้วัดเลย อย่างเช่นน้ำตาลในเลือดเกิน 500 แล้วก็ยังเฉย อย่างนี้เป็นการดูแลตัวเองแบบลูกทุ่งเกินไป ซึ่งไม่ใช่วิธีที่หมอสันต์แนะนำให้ทำ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์