เรียนคุณหมอสันต์

ผมอายุ 50 ปี อาการป่วยของผมเริ่มเมื่อปี 2562 โดยผมมีอาการเจ็บหน้าอกเวลาออกแรง ได้ไปตรวจสวนหัวใจเมื่อต้นปี 63 พบว่าเส้นเลือดหัวใจตีบสามเส้น โดยมีโรค myocardial bridging ด้วย หมอได้รักษาโดยการทำบอลลูนไปสองครั้ง หลังจากทำครั้งที่สองยังมีอาการแน่นอยู่ตลอดเวลาไม่หายไปไหนนานหลายวันกว่าจะออกจากโรงพยาบาลได้ เมื่อกลับบ้านก็ได้ยามาทาน มี 1.Aspent-m(aspirin)81mg 1x1pc, 2.Nebivolol 5mg 1/2x1pc, 3.Monosorb ( isosorbide mononitrate) 20 mg 1x2ac, 4.Crestor(rosuvastatin)20mg1xhs, 5.Colchicine06mg1x1pc, 6.Etoricoxib90mg1x1pc,7.Meloxicam7.5mg1x1pc, 7.Mydocalm1x2pc, 8.Gabapentin100mg1xhs,9.Clonazepam0.5mg1xhs.10.Avamys (fluticasone furoate)nasal spray suspension.พอกินยารักษาหัวใจได้ไม่กี่วันก็มีอาการไม่สบายท้องไส้ปั่นป่วนและเป็นผื่นลมพิษคัน หมอบอกว่าเป็นเพราะแพ้ยาแอสไพริน แล้วผมรู้สึกว่าตั้งแต่กินยาลดไขมันและลดการกินเนื้อสัตว์มาผมมีอาการผิวหนังแห้ง สงสัยว่าจะขาดไขมัน ต่อมาผมมีอาการปวดข้อนิ้วเท้าเข้ารพ.หมอตรวจกรดยูริกสูง 9.5 และวินิจฉัยว่าเป็นโรคเก้าท์ ได้ให้ยา Allopurinol มากินผมก็แพ้ยานี้อีก แบบผื่นลมพิษคัน จึงต้องเลิกยา Allopurinol ไปแล้วกิน colchicine แทน เรื่องแพ้อะไรง่ายนี้ผมเคยแพ้แป้งขนมปังและซาละเปามาตั้งแต่วันเด็ก แต่หลังจากนั้นอาการก็หายไป พอกินยาโรคหัวใจแล้วไปทดสอบการแพ้หมอบอกว่าผมแพ้แป้งข้าวสาลี จึงอดกินขนมปังทุกชนิด มีบางครั้งอดใจไม่ได้ทดลองกินนิดเดียวก็เป็นเรื่องคือผื่นขึ้น ต่อมาอยู่ๆผมก็เกิดไหล่ติดและมีอาการปวดรอบๆข้อไหล่ซึ่งหมอก็ยังงุนงงว่าผมเป็นโรคข้อไหล่อักเสบจนไหล่ติดได้อย่างไรหมอถามว่าผมไม่เคยใช้ข้อไหล่ข้างนี้เลยหรือผมบอกว่าผมใช้มาตลอดแล้วก็ไม่รู้สึกว่ามันติดแต่อยู่ๆมันก็ติดและปวดไปหมด ต้องรักษาข้อไหล่อักเสบทำกายภาพบำบัดอยู่นาน ร่างกายผมรู้สึกว่ามันไม่สบายเลย ต่อมาผมก็เกิดอาการเวียนหัวบ้านหมุนทรงตัวไม่ได้ ไปหาหมอทั้งทางประสาทวิทยาและหูคอจมูกในที่สุดสรุปว่าเป็นนิ่วอยู่ในหู ได้ยากินอาการก็พอดีขึ้นบ้าง แล้วมาวันหนึ่งเพื่อนร่วมแผนกไม่อยู่ผมต้องอยู่โยงเฝ้าออฟฟิศเวลาพักเที่ยงจึงเอาบะหมี่มาม่าที่ห้องท้ายออฟฟิศมาต้มกิน พอกินแล้วเกิดอาการหวิวเป็นลมต้องนอนลงโงหัวไม่ขึ้น จวนเจียนจะหมดลมหายใจจนใจผมคิดถึงพระพุทธชินราชที่ผมเคารพนับถือแล้ว แต่ก็กลั้นใจหยิบโทรศัพท์มือถือพยายามอ่านตัวเลขแม้ตาจะมัวๆริบหรี่แต่ก็โทรเรียกเพื่อนมาช่วยพาไปโรงพยาบาลได้สำเร็จ หมอบอกว่าผมแพ้แป้งสาลีอย่างรุนแรงคือแพ้แบบช็อคซึ่งอาจตายทันทีได้ และได้ให้ผมพกยาฉีดอะดรีนาลินแก้แพ้แบบรุนแรงไว้ประจำตัว

ผมรู้สึกว่าตั้งแต่เป็นโรคหัวใจมา โรคต่างๆทำไมประดังเข้าหาผมมาจนผมอายเพื่อนที่ต้องไปโรงพยาบาลหาหมอแผนกนั้นแผนกนี้เกือบทุกเดือน ผมรู้สึกว่ามันคงมีอะไรเชื่อมโยงชักนำให้โรคเหล่านี้มาหาผม ผมติดตามอ่านคุณหมอสันต์ตั้งแต่เป็นโรคหัวใจมา มีความรู้สึกว่าคุณหมอสันต์เป็นคนรักษาโรคแบบบูรณาการ จึงอยากขอความช่วยเหลือจากคุณหมอครับ

………………………………………………………………

ตอบครับ

ฟังคำบรรยายฟ้องของโจทก์นานซะจนศาลเกือบหลับคาบัลลังก์แนะ หิ หิ เพราะว่าเรื่องราว “เยอะ” เหลือเกิน

คุณตั้งข้อสังเกตว่าทำไมโรคต่างๆของหมอแต่ละแผนกกันต่างประดังมาหาคุณ มันมีอะไรเชื่อมโยงโรคเหล่านี้เข้าด้วยกันหรือเปล่า ฮี่ ฮี่ นี่เป็นข้อสังเกตที่เข้าท่านะ คือในการวินิจฉัยโรคของแพทย์สาขาต่างๆนั้นหนึ่งสาขาก็ต้องได้หนึ่งโรคอยู่แล้วนี่มันเป็นของตาย แต่มันมีอีกวิธีหนึ่งคือแพทย์จะพยายามเชื่อมโยงโรคของหลายๆสาขาเข้าเป็นโรคเดียวกันให้ได้ก่อนหากทำได้ เพราะคนเราเป็นโรคเดียวแล้วมีอาการห้าหกระบบมันง่ายกว่าการที่คนเราจะดวงซวยเป็นห้าหกโรคพร้อมๆกัน ซึ่งหากจะมองจากมุมของความเชื่อมโยงนี้ คุณมีโอกาสจะเป็นโรคที่วงการแพทย์เรียกว่า celiac disease (sprue) โรคนี้มันตั้งต้นจากร่างกายมีปฏิกริยากับโปรตีนตัวหนึ่งในข้าวสาลีชื่อกลูเต็น คือเจอกลูเต็นเมื่อไหร่ร่างกายจะต่อต้านเกิดการอักเสบขึ้นที่โน่นที่นี่โดยมีศูนย์รวมการต่อต้านอยู่ในลำไส้นั่นเอง (enteropathy) มีอาการได้สองแบบ แบบแรกคืออาการเด่นที่ระบบทางเดินอาหารแบบว่าลำไส้อักเสบดูดซึมอาหารได้ไม่ดีจนขาดวิตามินเกลือแร่ต่างๆกลายเป็นโรคขาดอาหารพุงโร อีกแบบหนึ่งมีอาการเด่นอยู่นอกระบบทางเดินอาหารคือมีการอักเสบไปทั่วแบบคุณงี้แหละ ไม่ว่าจะเป็นโรคหลอดเลือดก็ดี โรคเก้าท์ก็ดี โรคเอ็นอักเสบเสื่อมสภาพเร็วผิดสังเกตก็ดี อาการทางระบบประสาทเช่นทรงตัวไม่ได้เวียนหัวบ้านหมุนก็ดี ล้วนมีความสัมพันธ์กับปฏิกริยาการอักเสบจากการที่ร่างกายปฏิเสธกลูเตนนี้ทั้งสิ้น

การจะวินิจฉัยว่าคุณเป็นโรคนี้จริงหรือไม่ก็ไม่ยาก ให้คุณไปที่คลินิกโรคทางเดินอาหารของโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่ไหนสักแห่งแล้วขอตรวจเลือดหาโมเลกุลภูมิคุ้มกันที่ต่อต้านกลูเต็นชื่อ IgA TTG เพื่อยืนยันการวินิจฉัย Celiac disease ปกติการตรวจชนิดนี้เขาจะให้กินแป้งกลูเต็นก่อนแล้วตรวจ แต่กรณีของคุณนี้หากให้กินแป้งกลูเต็นก่อนคุณอาจจะกลับบ้านเก่าไปเลยก็ได้ ดังนั้นผมแนะนำว่าให้ตรวจโดยไม่ต้องกินแป้งกลูเต็น หากได้ผลบวกก็จบ แต่หากได้ผลลบก็ค่อยคิดอ่านตรวจโดยกินแป้งกลูเต็นโดยบอกหมอด้วยว่าคุณเคยแพ้แบบช็อกปางตายมาก่อน หมอเขาจะได้เตรียมพร้อม

ส่วนการรักษานั้นให้คุณเดินหน้าไปเลยไม่ต้องรอผลการวินิจฉัยยืนยัน การวินิจฉัยทำเพื่อบันทึกเป็นประวัติสุขภาพของคุณเพื่อประโยชน์ในวันหน้า แต่ข้อมูลทางคลินิกที่มีอยู่ตอนนี้พอที่จะลงมือรักษาไปได้เลย โดย

(1) เลิกกินเลิกยุ่งกับแป้งข้าวสาลี ข้าวไรน์ ข้าวบาร์เลย์ เด็ดขาดตลอดชีพ ถ้าซื้ออาหารสำเร็จรูปกินให้ดูฉลากว่าเป็นอาหาร gluten free diet

(2) กินวิตามินแร่ธาตุเสริมแบบมีอะไรกินเสริมได้กินหมด ถ้าขยันตรวจจะตรวจระดับวิตามินต่างๆก่อนก็ได้ แต่ถ้าขี้เกียจตรวจก็ไม่ต้องตรวจ กินเลยรูดมหาราช ตัวที่ขาดบ่อยคือวิตามินที่ละลายในไขมัน A, D, E, K ปัญหาเอ็นอักเสบเอ็นขาดก่อนวัยอย่างที่คุณเป็นมักเกิดจากการขาดวิตามินซี.

(3) ชโลมน้ำมัน (เช่นน้ำมันมะพร้าว) ให้ทั่วผิวหนังเพื่อแก้ปัญหาผิวแห้ง

(4) เฉพาะกรณีของคุณซึ่งมี myocardial bridging (ไม่เกี่ยวกับโรค celiac disease) ให้เลิกใช้ยาขยายหลอดเลือดและยาอมใต้ลิ้นแก้เจ็บหน้าอกกลุ่ม nitrate เสียเพราะหลักวิชาหัวใจถือว่ายานี้เป็นยาต้องห้ามในโรคนี้ เพราะจะทำให้ผนังหลอดเลือดหัวใจถูกกล้ามเนื้อหัวใจบีบให้ยุบตัวง่ายขึ้นและเกิดหัวใจขาดเลือดง่ายขึ้น ในอดีตยานี้เป็นยาที่ให้อมเพื่อใช้วินิจฉัย คืออมเพื่อให้เจ็บหน้าอก ไม่ใช่อมเพื่อให้หายเจ็บหน้าอก

(5) เนื่องจากคุณแพ้ยา allopurinol ผมแนะนำให้รักษาโรคเก้าท์ด้วยอาหารแบบ DASH diet เพราะงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบพบว่าอาหารแบบนี้ซึ่งมีพืชผักผลไม้ถั่วนัทมาก ทำให้กรดยูริกลดลง อาการโรคเก้าท์ลดลง เมื่อเทียบกับอาหารปกติ ในกรณีที่การควบคุมด้วยอาหารยังคุมโรคเก้าท์ไม่ได้ ให้คุยกับคุณหมอที่รักษาถึงการใช้ยา probenecid แทนยา allopurinol ยาสองตัวนี้ออกฤทธิ์เหมือนกันคือลดกรดยูริก (uricosurics) ไม่เกี่ยวอะไรและทำคนละหน้าที่กันกับยา colchicine ซึ่งออกฤทธิ์ต้านการอักเสบ ยา colchicine นี้ใช้ระงับการอักเสบชั่วคราวเท่านั้น ไม่ใช่กินแทน allopurinol ทุกวันตลอดศกอย่างที่คุณกินอยู่เพราะมันแทนกันไม่ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA, American College of Gastroenterology. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2013 May. 108(5):656-76; quiz 677. 
2. Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun. 7(5):583-613.
3. Juraschek, S. P., Gelber, A. C., Choi, H. K., Appel, L. J. and Miller, E. R. Effects of the Dietary Approaches To Stop Hypertension (DASH) Diet and Sodium Intake on Serum Uric Acid. J Arthritis & Rheumatology2016. (Accepted Author Manuscript) doi:10.1002/art.39813
4. Myocardial bridges in man: clinical correlations and angiographic accentuation with nitroglycerin.Ishimori T, Raizner AE, Chahine RA, Awdeh M, Luchi RJCathet Cardiovasc Diagn. 1977; 3(1):59-65.