(last updated, Aug10, 2021)

ฟาวิพิราเวียร์, ไอเวอร์เมคติน และฟ้าทลายโจร เป็นสามสหายวัฒนะ ที่อาจมาช่วยผู้ป่วยโควิดได้ ลองมาประเมินข้อมูลวิทยาศาสตร์นับถึงวันนี้ก่อนนะ ว่าแต่ละสหายมีศักยภาพประมาณไหน

1. ฟาวิพิราเวียร์ไม่ช่วยให้ไวรัสหมดจากตัวเร็วขึ้น ไม่ช่วยให้ใช้ออกซิเจนน้อยลง ไม่ช่วยให้เข้าไอซียูน้อยลง ไม่ช่วยลดการตาย

งานวิจัยรวบรวมผลการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (meta-analysis of RCT)[1] เพื่อประเมินผลของการใช้ฟาวิพิราเวียร์รักษาโรคโควิด19 เทียบกับยาหลอกรวมทั้งสิ้น 9 งานวิจัย โดยใช้ตัวชี้วัดสำคัญ 5 ตัว ได้ผลดังนี้

1. การขจัดเชื้อหมดจากตัว (viral clearance) ใน 14 วัน พบว่าฟาวิพิราเวียร์ได้ผลไม่แตกต่างจากยาหลอก (p=0.094)
2. การต้องใช้ออกซิเจนมากหรือน้อย พบว่าฟาวิพิราเวียร์ได้ผลไม่แตกต่างจากยาหลอก (p=0.ุุ664)
3. อัตราการต้องเข้ารักษาในไอซียู. พบว่าฟาวิพิราเวียร์ได้ผลไม่แตกต่างจากยาหลอก
4. อัตราตายในผู้ป่วยระดับเบาและหนักปานกลาง พบว่าพบว่าฟาวิพิราเวียร์ได้ผลไม่แตกต่างจากยาหลอก
5. การมีอาการดีขึ้นเมื่ออยู่รพ.ครบ 7 วัน พบว่าพบว่าฟาวิพิราเวียร์ได้ผลดีกว่ายาหลอก (p=0.001)

กล่าวโดยสรุป นับถึงวันนี้ ฟาวิพิราเวียร์ช่วยได้แค่บรรเทาอาการให้ดีขึ้นได้มากกว่ายาหลอก แต่ในเรื่องซีเรียสอื่นๆที่เราอยากให้ยาช่วย เช่น การขจัดเชื้อให้หมดจากตัว การต้องเข้าไอซียู. และการตาย นั้น ฟาวิพิราเวียร์ช่วยอะไรได้ไม่มากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญเลย ข้อมูลนี้ไม่ได้ต่างจากยาต้านไวรัสตัวอื่น รวมทั้ง remdesivir ซึ่งไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าช่วยอะไรอย่างอื่นได้นอกจากลดเวลาที่มีอาการป่วยลงได้บ้างเช่นกัน

2. ไอเวอร์เมคติน เสียรูปมวยไปกับงานวิจัยปลอม และข้อมูลรวมล่าสุดยังไม่เห็นประโยชน์ที่ชัดเจน

ยา ivermectin มีความร้อนแรงมากในเวทีโลก แต่ไม่ร้อนแรงในเวทีเมืองไทย เพราะในเวทีเมืองไทย ivermectin เป็นยารักษาสัตว์ แถมในอดีตยังเคยถูกขึ้นทะเบียนเป็นยากำพร้าเพื่อรักษาพยาธิ stongyloides ในคน ความเป็นกำพร้าจะติดตัวยานี้ไปตลอดชีพ การจะเอายานี้มาขึ้นทะเบียนใหม่เป็นยารักษาคนในเรื่องอื่น อย่าว่าแต่เรื่องรักษาโควิดเลย ชั้นแค่จะเอามารักษาหิดเห็บเหาไรโลนก็ไม่ได้แล้ว (แต่พวกหมอก็ใช้กันอยู่แบบผิดกฎหมาย โดยเรียกว่าเป็นการใช้แบบ off label) การจะเปลี่ยนขึ้นทะเบียนใหม่ต้องเลิกสิทธิพิเศษของความเป็นยากำพร้า ซึ่งไม่มีบริษัทยาไหนมีกึ๋นจะทำได้เนื่องจากกระบวนการขั้นตอนมันมาก…ส์ มีตัวเอสต่อท้ายด้วยนะ..โปรดสังเกต ผู้ค้ายาในประเทศไทยทั้งยี่ปั๊วซาปั๊วและนายหน้ากินเปอร์เซ็นต์จึงไม่มีใครสนใจ ivermectin เพราะเมื่อค้าขายไม่ได้แล้วจะสนใจไปทำไม ivermectin ในเมืองไทยจึงไม่ฮ็อท

แต่ในต่างประเทศ ivermectin เป็นยารักษาโควิดที่สุดฮ็อท มีงานวิจัยใช้ยานี้รักษาโควิดออกมาเยอะแยะแป๊ะตราไก่ บ้างก็สรุปว่าได้ผล บ้างก็สรุปว่าไม่ได้ผล แต่ยานี้มาเสียรูปมวยอย่างจังเกือบถูกน้อคเอ้าท์เมื่องานวิจัยเชิงระบาดวิทยาขนาดใหญ่ที่แสดงความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ ivermectin กับการลดอัตราตายได้อย่างน่าทึ่งซึ่งเป็นต้นฉบับก่อนพิมพ์ [2]ถูกเปิดโปงว่าเป็นงานวิจัยปลอมที่ใช้คนไข้ปลอมจากฐานข้อมูลปลอมของบริษัท Surgisphere ซึ่งก่อนหน้านี้บริษัทนี้ก็คุ้กงานข้อมูลปลอมเรื่องการใช้ยาคลอโรควินรักษาโควิดไปตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal มาแล้ว (งานวิจัยนั้นถูกเพิกถอนจากวารสารไปแล้ว) จุดประสงค์ของการปลอมก็เพื่อขายยานั่นแหละ..เวร คำเดียวเลยจริงๆ

อย่างไรก็ตามท่ามกลางเรื่องปลอมบ้าง เรื่องจริงบ้าง การใช้ ivermectin ทั่วโลกก็ยังอยู่ในระดับฮ็อทไม่เสื่อมคลาย มีงานวิจัยออกมาเป็นระยะๆ ซึ่งงานวิจัยแบบเมตาอานาไลซีสของหอสมุดโค้กเรนได้รวบรวมและแปลผลไว้เป็นอย่างดีสรุปได้ความว่ามีงานวิจัยทั้หมด 14 งาน จำนวนคนไข้รวม 1,678 คน เทียบสองกลุ่มระหว่าง ivermectin กับยาหลอก สรุปว่ายังไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่าง ivermectin กับยาหลอกในประเด็น (1) อัตราตาย (2) การขจัดเชื้อจากร่างกายหลัง 7 วัน (3) การต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือออกซิเจน (4) จำนวนวันที่ต้องนอนในรพ. และ(5) การใช้ยานี้ป้องกันโรคโควิด

และผู้วิจัยสรุปว่าหลักฐานปัจจุบันยังไม่มากพอที่จะสนับสนุนให้ใช้ ivermectin รักษาผู้ป่วยโควิดในคนหากจะใช้มาตรฐานปัจจุบันที่จะยอมรับงานวิจัยระดับ RCT ที่เห็นความแตกต่างกันชัดเจนเท่านั้น (ขณะนี้มีงานวิจัยใหม่เรื่อง ivermectin กำลังทำอยู่ทั่วโลกราว 31 รายการ)

ในเมืองไทยนี้ผมทราบมาอย่างไม่เป็นทางการว่าที่ศิริราชได้ทำวิจัยในผู้ป่วยไปแล้ว 120 คนและได้ผลว่าไม่มีความแตกต่างระหว่าง ivermectin กับยาหลอก ขณะนี้ทางศิริราชกำลังขยายกลุ่มตัวอย่างของการวิจัยไปเป็น 1,000 คน คาดว่าน่าจะได้คำตอบเพื่อเป็นแนวทางการใช้ ivermectin ให้กับแพทย์ไทยในอนาคตอันไม่ไกลนี้

อย่างไรก็ตาม ถึงแม้วันหนึ่งข้างหน้า ivermectin จะมีหลักฐานสนับสนุนว่าใช้รักษาโควิด19 ได้ดี แต่หมอสันต์เอาปูนหมายหัวไว้ล่วงหน้าได้เลยว่าอย่างไรเสียยา ivermectin ก็จะไม่รุ่งในเมืองไทย ด้วยเหตุผลหลักคือความเป็นยากำพร้าทำให้ทำมาค้าขายไม่ได้ไม่ว่าบนดินหรือใต้ดิน เมื่อพ่อค้าไม่ยุ่ง มันก็ไม่รุ่ง สัจธรรมเรื่องการค้าขายก็มีแค่นี้

3. ฟ้าทะลายโจร ดี..แต่ยังไม่มีผลวิจัยระดับ RCT ที่มีขนาดกลุ่มใหญ่พอ

เมื่อมีโรคโควิด19 มา ได้มีการทำวิจัยในห้องทดลองที่ไต้หวันและในเมืองไทย แล้วสรุปผลได้ตรงกันว่าฟ้าทะลายโจรระงับยับยั้งเชื้อไวรัสซาร์สโควี2ซึ่งเป็นเชื้อต้นเหตุของโรคโควิด19ทั้งนอกเซลและในเซลได้ ต่อมาก็ได้มีการทดลองใช้ฟ้าทะลายโจรรักษาโรคโควิด19 ในคนกลุ่มเล็ก (case series) ซึ่งสรุปผลได้ว่าฟ้าทะลายโจรในขนาดที่ใช้ (180 มก.ของแอนโดรกราฟโฟไลด์ต่อวันนาน 5 วัน) สัมพันธ์กับการที่ไวรัสลดจำนวนลงและหมดไปจากตัว (viral shedding) ได้ โดยที่ไม่มีผลข้างเคียงที่มีนัยสำคัญ

ในระยะนั้นเผอิญเกิดการระบาดของโควิดในเรือนจำซึ่งมีการใช้ฟ้าทลายโจรรักษา ทำให้เกิดข้อมูลเชิงระบาดวิทยาจากกรณีนั้นขึ้นมาว่ามีผู้ต้องขังติดเชื้อสะสมรวม 37,656 คน หายป่วยสะสม 35,472 ราย (94.2%) ตายสะสม 47 ราย (0.1%) ซึ่งเมื่อเปรียบกับข้อมูลระดับประเทศซึ่งมีอัตราตายสะสม 0.8% แล้วก็พบว่าในเรือนจำซึ่งมีการใช้ฟ้าทลายโจรมีอัตราตายต่ำกว่าทั่วประเทศซึ่งส่วนใหญ่ไม่ได้ใช้ฟ้าทลายโจรถึง 8 เท่า 

ต่อมาพัฒนาการทางวิชาการในเรื่องนี้ก็แยกกันทำไปสองทาง ทางหนึ่งคือได้มีการทำวิจัยแบบย้อนหลังตามดู (retrospective cohort study) กลุ่มคนไข้โควิด19 ที่ได้รับการรักษาต่างกันสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งใช้ฟ้าทลายโจร 309 คน อีกกลุ่มหนึ่งไม่ได้ใช้ฟ้าทลายโจร 526 คน แล้วพบว่ากลุ่มที่ได้ฟ้าทลายโจรเป็นปอดบวม 3 คน (0.9%) กลุ่มที่ไม่ได้ฟ้าทลายโจรเป็นปอดบวม 77 คน (14.64%) ซึ่งเป็นความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (p<0.001) งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในรูปของรายงานสรุป (short communication) ในวารสารการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก

อีกด้านหนึ่งก็มีการทำวิจัยการใช้ฟ้าทลายโจรรักษาโควิด19 ในรูปของการวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างแบ่งกลุ่มเปรียบเทียบ (RCT) รายละเอียดของงานวิจัยมีอยู่ว่าผู้วิจัยได้ใช้ผู้ป่วย 57 คน สุ่มตัวอย่างแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่ง 29 คน ให้กินฟ้าทะลายโจรซึ่งมีเนื้อยาแอนโดรกราฟโฟไลด์ 180 มก.ต่อวันกินนาน 5 วัน อีกกลุ่มหนึ่ง 28 คน ให้กินยาหลอก โดยใช้การเกิดปอดอักเสบ (pneumonia) เป็นตัวชี้วัด พบว่ากลุ่มที่กินยาหลอกเกิดปอดอักเสบ 3 คน (10.7%) ขณะที่กลุ่มที่กินฟ้าทะลายโจรไม่เกิดปอดอักเสบเลย (0 คน) แต่น่าเสียดายที่กลุ่มตัวอย่างเล็กไปหน่อย คงต้องรองานวิจัยใหม่ที่มีขนาดกลุ่มตัวอย่างใหญ่กว่านี้ คือใหญ่พอที่เห็นความแตกต่างของผลการรักษาได้ชัดเจนกว่านี้

บทสรุป

ยังไม่มีข่าวดีจากสามสหายวัฒนะ ทั้งฟาวิพิราเวียร์ ไอเวอร์เมคติน และฟ้าทลายโจร ดังนั้น อนาคตของการรักษาโควิดจะเป็นฉันใด ม่าย..ย รู้

สำหรับแพทย์ ตัวหมอสันต์มีความเห็นว่าช่องทางที่เราในฐานะแพทย์ไทยจะสร้างประวัติศาสตร์ในครั้งนี้ได้ก็คือการเร่งช่วยกันทำให้งานวิจัยระดับ RCT ที่ใช้ยาทั้งสามตัวนี้รักษาคนไทยให้เกิดขึ้นด้วยวิสัยทัศน์แบบนักวิทยาศาสตร์กันดีกว่า พวกเราจะไปเสียเวลา จะไปให้ราคา หรือจะไปเต้นตามการเมืองและการค้าที่อยู่เบื้องหลังการแสวงประโยชน์จากทุกแง่ทุกมุมของการเจ็บป่วยครั้งใหญ่ของผู้คนในครั้งนี้ไปทำไม พวกเขาจะทำอะไรก็ช่างพวกเขาเถอะเพราะมันเรื่องของเขา แต่พวกเราซึ่งเป็นแพทย์ เรามาหาทางรักษาคนไข้ของเราให้หายกันดีกว่า เพราะเรามาเรียนแพทย์ก็เพราะเราอยากช่วยคนไข้ของเราให้หายไม่ใช่หรือ

สำหรับคนทั่วไป ณ วันนี้ยาทั้งสามตัวนี้ (ฟาวิพิราเวียร์ ไอเวอร์เมคติน และฟ้าทลายโจร) ยังเป็นความหวังอยู่ทั้งสามตัว แต่เนื่องจากไอเวอร์เมคตินนั้นยังใช้ไม่ได้เพราะผิดกฎหมาย ส่วนฟาวิพิราเวียร์นั้นต้องมีใบสั่งแพทย์ จึงเหลือฟ้าทะลายโจรตัวเดียวที่ชาวบ้านเข้าถึงได้ง่าย ราคาถูก และมีความปลอดภัย ผมจึงแนะนำว่าขณะที่รอผลวิจัยที่ชัดเจนกว่านี้ หากมีอะไรจะเป็นภัยถึงตัว ผมหมายถึงไปสัมผัสโรคโควิดมาหรือมีอาการคล้ายจะติดโรคโควิดขึ้นมา ให้รีบลงมือใช้ฟ้าทะลายโจรรักษาตัวเองไปก่อน จนกว่าเราจะมีข้อมูลที่ชัดเจนกว่านี้ ส่วนคำขู่ผลข้างเคียงของฟ้าทลายโจรเช่นว่าจะทำให้ตับพัง จะทำให้ไตพัง จะทำให้ความดันเลือดตกวูบวาบ จะทำให้เป็นอัมพาต จะทำให้เลือดแข็งตัวช้า หรือจะทำให้เลือดแข็งตัวเร็ว ทั้งหมดนั้นไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์รองรับเลยว่าจะเกิดเรื่องอย่างนั้นขึ้นจริงๆในคน เพราะในบรรดางานวิจัยที่ใช้ฟ้าทลายโจรรักษาโรคในคนที่ตีพิมพ์แล้วประมาณ 33 งาน ไม่มีงานวิจัยไหนพบภาวะแทรกซ้อนรุนแรงดังกล่าวเลยแม้แต่รายงานเดียว ดังนั้นถ้ามีแพทย์หรือนักวิจัยท่านใดพบเห็นรายงานผลแทรกซ้อนรุนแรงของฟ้าทลายโจรในคนก็ช่วยบอกเอกสารอ้างอิงให้หมอสันต์ทราบเอาบุญด้วย ผมจะได้ช่วยอ่านประเมินในรายละเอียดแล้วช่วยเผยแพร่ให้อย่างเป็นกิจลักษณะ ดีกว่าจะเที่ยวขู่ชาวบ้านแบบลมๆแล้งๆซึ่งจะมีผลให้สาธารณชนเกิดความกลัวสิ่งที่ไม่มีอยู่จริง ซึ่งไม่มีแง่มุมสร้างสรรค์ใดๆเลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Hassanipour S, Arab-Zozani M, Amani B, Heidarzad F, Fathalipour M, Martinez-de-Hoyo R. The efficacy and safety of Favipiravir in treatment of COVID-19: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. Sci Rep. 2021 May 26;11(1):11022. doi: 10.1038/s41598-021-90551-6.
2. WHO Solidarity Trial Consortium. Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19 — Interim WHO Solidarity Trial Results. N Engl J Med 2021; 384:497-511 DOI: 10.1056/NEJMoa2023184
3. Popp M, Stegemann M, Metzendorf M-I, Gould S, Kranke P, Meybohm P, Skoetz N, Weibel S. Ivermectin for preventing and treating COVID-19. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 7. Art. No.: CD015017. DOI: 10.1002/14651858.CD015017.pub2.
4. Shi TZ, Huang YL, Chen CC, Pi WC, Hsu YL, Lo LC, Chen WY, Fu SL, Lin CH. Andrographolide and its fluorescent derivative inhibit the main proteases of 2019-nCoV and SARS-CoV through covalent linkage. Biochem Biophys Res Commun. 2020;533(3):67–473.
5. Khanit Sa-ngiamsuntorn, Ampa Suksatu et al. Anti-SARS-CoV-2 Activity of Andrographis paniculata Extract and Its Major Component Andrographolide in Human Lung Epithelial Cells and Cytotoxicity Evaluation in Major Organ Cell Representatives. Nat. Prod. 2021, 84, 4, 1261–1270. https://doi.org/10.1021/acs.jnatprod.0c01324
6. Benjaponpithak A, Visithanon K. et al. Short Communication on Use of Andrographis Herb (FA THALAI CHON) for the Treatment of COVID-19 Patients. Journal of Thai Traditional and Alternative Medicine 2021:19(f Andrographis Herb (FA THALAI CHON) for the Treatment of COVID-19 P1);229-233
7. Efficacy and safety of Andrographis paniculata extract in patients with mild COVID-19: A randomized controlled trial. Kulthanit Wanaratna, Pornvimol Leethong, Nitapha Inchai, Wararath Chueawiang, Pantitra Sriraksa, Anutida Tabmee, Sayomporn Sirinavinmed. Rxiv 2021.07.08.21259912; doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.08.21259912