นสพ.

ช่วยวิเคราะห์สถานการณ์โรค

นพ.สันต์

หลายเดือนที่ผ่านมา สิ่งที่เกิดขึ้นคือ

1.. มีการเกิดเชื้อโควิดกลายพันธ์เดลต้าที่แพร่โรคได้เร็วขึ้น

2. วัคซีนที่คาดหมายว่าจะป้องกันการแพร่โรคและลดการตายได้ เอาเข้าจริงๆมันทำได้อย่างเดียวคือลดการตายได้แต่ป้องกันการแพร่โรคไม่ได้ เพราะมันเกิดการติดเชื้อแบบ breakthrough infection คือติดเชื้อหลังการฉีดวัคซีนครบขึ้นในอัตราที่สูง บางรายงานมากถึง 40% ของการติดเชื้อใหม่

3. เมื่อวัคซีนป้องกันการแพร่โรคไม่ได้ ความหวังที่จะใช้วัคซีนเป็นตัวสร้าง herd immunity เพื่อให้โรคสงบเกลี้ยงนั้นก็เป็นไปไม่ได้ ดังนั้นโรคนี้จะสงบได้ก็ต่อเมื่อคนส่วนใหญ่ได้ติดเชื้อจริงๆกันถ้วนหน้าหรืออย่างน้อย 70-80% แล้วเท่านั้น

4. งานวิจัยที่อิสราเอลพบว่าคนที่ได้วัคซีนแล้วไปติดเชื้อจริง จะมีภูมิคุ้มกันดีกว่าคนที่ได้วัคซีนกระตุ้นโดยไม่เคยติดเชื้อจริงหลายเท่า

ข้อมูลทั้งสี่อย่างนี้ทำให้ทั่วโลกเปลี่ยนการจัดการโรคจากจัดการแบบโรคระบาดใหญ่ (pandemic) ไปเป็นแบบโรคประจำถิ่น (endemic) คือเลิกล็อคดาวน์ ปล่อยให้มันมาและไปเป็นรอบๆของมันเอง ในแต่ละรอบก็ปล่อยให้คนได้ทยอยป่วยด้วยโรคนี้กันถ้วนหน้า ซึ่งมีประเด็นหลักสองเรื่อง คือ

(1) การจัดดุลภาพระหว่างคนจะใช้รพ.กับเตียงรพ.ที่มีอยู่ให้ได้ดุลกันก็พอ ซึ่งทำได้สามวิธี คือ

(1.1) ระดมฉีดวัคซีนให้ผู้สูงอายุซึ่งเป็นขาประจำ (92%)ของการเข้ารพ.ด้วยโรคโควิดให้ครอบคลุมเสีย เพราะมีหลักฐานว่าวัคซีนแม้ลดการติดเชื้อได้น้อย แต่ก็ลดการเข้ารพ.ได้มาก

(1.2) ทำการรักษาผู้ป่วยด้วยยาฆ่าไวรัสที่ได้ผลทันทีตั้งแต่ผู้ป่วยยังอยู่นอกรพ. ซึ่งในเมืองไทยตรงนี้หากอาศัยระบบหาหมอจ่ายยาอย่างปัจจุบันจะไม่ทันกิน ต้องเปลี่ยนเป็นระบบสอนให้ประชาชนรักษาตัวเองแล้วเปิดให้มียาที่ใช้รักษาตัวเองไม่ว่าจะเป็นฟ้าทลายโจร ไอเวอร์เมคติน ฟาวิพิราเวียร์ ซื้อขายกันได้อย่างเสรี มีอาการกินเลย หรือสัมผัสคนติดเชื้อมาก็กินเลย ไม่ต้องรอไปโรงพยาบาลให้หมอจ่ายยา จึงจะฆ่าไวรัสได้ทันทีและทันการณ์

(1.3) การเข็นผู้ป่วยที่เชื้อในตัวหมดฤทธิ์แล้วออกจากรพ.ให้เร็วขึ้น เอาออกไปฟื้นฟูตัวเองที่บ้านหรือที่ศูนย์ฟื้นฟูที่ไม่ใช่โรงพยาบาล เพราะเรารู้อยู่แล้วว่าหลังจากมีอาการได้ 6 วันเชื้อในตัวก็หมดฤทธิ์ไปติดต่อใครไม่ได้แล้ว หากไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจก็ไม่มีเหตุผลอะไรที่จะต้องกักตัวไว้ในรพ.นานๆ และเรารู้อยู่แล้วว่า 30-40% จะเป็นโรคโควิดแบบลากยาว (long covid) ถ้าให้นอนแช่อยู่ในโรงพยาบาลก็จะไม่มีเตียงเหลือ

(2) คือการรับมือกับเชื้อกลายพันธ์ที่จะทยอยผลัดกันเข้ามา ถ้าค้นพบยาที่ได้ผลก็ใช้ยา ถ้าวัคซีนยังได้ผลก็ใช้วิธีฉีดวัคซีนกระตุ้นซ้ำๆซากๆเข็ม 3, 4, 5 แต่วันหนึ่งจะมีเชื้อกลายพันธ์บางตัวที่ดื้อยาทุกตัวและแม้จะทำวัคซีนให้เจ๋งอย่างไรก็ป้องกันไม่ได้ผล ก็ต้องหันมาอยู่กับโรคไปโดยไม่มีวัคซีนไม่มียาเหมือนที่เราอยู่กับโรคหวัดและโรคไข้เลือดออกในทุกวันนี้

ทั้งหมดนั้นคือภาพใหญ่ของสถานะการณ์โรคโควิด คือจะไม่หายไปไหน ต้องปรับตัวอยู่ด้วยกันไป

นสพ.

คุณหมอช่วยสรุปบทเรียนจากโควิดในสองปีที่ผ่านมาหน่อยสิ

นพ.สันต์

สำหรับคนไข้หรือประชาชนทั่วไป

(1) เราเรียนรู้ว่าการปล่อยตัวเองให้เป็นโรคเรื้อรัง เช่นอ้วน เบาหวาน ความดัน หัวใจ ไม่ใช่จะได้พิการหรือตายด้วยโรคเรื้อรังอย่างเดียวนะ แต่ยังจะได้พิการหรือตายด้วยโรคอุบัติใหม่ด้วย อย่าลืมว่าโควิดไม่ได้ทำให้ตายได้อย่างเดียว แต่มี long covid คือโรคโควิดแบบลากยาวด้วยนะ คือพิการจากโควิด โควิดทำให้ผู้ที่เป็นโรคเรื้อรังอยู่ต้องหันมาจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคตัวเองอย่างจริงจัง คนอ้วนต้องลดความอ้วนจริงจัง เป็นต้น

(2) ถ้าเราดูรายงานวิธีที่หมอทั่วโลกพยายามหามารักษาโควิด ท้ายที่สุดมันจะมาจบที่สิ่งต่างๆที่เราควรจะได้จากการใช้ชีวิตที่ดี ซึ่งเราเองไม่เคยสนใจ จะเห็นว่าพวกหมอระดมใช้วิตามินดี. วิตามินซี. แร่ธาตุสังกะสี และพยายามให้ยาลดการอักเสบในการรักษาโควิด สิ่งเหล่านี้เราหากเรามีวิธีใช้ชีวิตที่ดีกินอาหารที่ดีเราจะได้เก็บไว้ในตัวเราอยู่แล้ว หากเราขยันออกกำลังกายใช้ชีวิตกลางแจ้งเราก็มีวิตามินดีเก็บไว้มาก หากเรากินอาหารพืชในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติให้หลากหลายเราก็จะได้วิตามินแร่ธาตุและสารต้านอนุมูลอิสระซึ่งช่วยต้านการอักเสบเก็บไว้ในตัว ดังนั้นโควิดทำให้เราต้องทบทวนวิธีใช้ชีวิตวิธีเลือกกินอาหารของเรา

(3) โควิดทำให้เราเห็นคุณค่าของพืชรอบๆตัวเรามากขึ้น โควิดทำให้เกิดการวิจัยใช้ฟ้าทลายโจรรักษา แล้วก็พบว่ามันได้ผล มันฆ่าไวรัสได้ ลดการเกิดปอดบวมได้ โควิดทำให้เกิดการวิจัยเอาใบยาสูบมาทำวัคซีน ซึ่งสำเร็จไปขั้นหนึ่งแล้วและกำลังก้าวหน้าด้วยดี ทั้งหมดนี้ทำให้เราเห็นคุณค่าของพืชพรรณที่หลากหลาย เห็นคุณค่าของการปลูกสร้างป่าแบบป่าธรรมชาติ ซึ่งเราเผลอทำลายไปมากแล้ว หากความหลากหลายของพรรณพืชลดลง ก็เท่ากับว่าเราฆ่าลูกหลานเราทางอ้อม เพราะต่อไปเราจะไม่มีอะไรมาแก้ปัญหาการเจ็บป่วยของร่างกายเราเอง

(4) ช่วงโควิดผู้คนเป็นทุกข์กันมาก คนในครอบครัวป่วย ตัวเองตกงาน มีความกังวลถึงอนาคต ไม่ได้ทำงาน ไม่มีเงิน ไม่ได้ไปเมืองนอก จะอยู่ได้อย่างไร จะเอาอะไรมาซื้อความสุข คือส่วนใหญ่ความทุกข์เกิดจากความคิดวิตกจริตว่าจะไม่มีเงิน แต่คนอีกจำนวนหนึ่งโควิดทำให้ได้ค้นพบครั้งสำคัญในชีวิต มีอยู่รายหนึ่งเขียนมาเล่าให้ผมฟังว่าตกงานกลับบ้านต้องไปอยู่เถียงนากักกันโรคสองสัปดาห์ แล้วก็ค้นพบว่าการอยู่เฉยๆไม่ทำอะไรไม่คิดอะไรนี่มันเป็นความสุขอย่างยิ่งแฮะ คือรากเหง้าของสังคมไทยแต่เดิมผู้คนใช้ชีวิตอยู่ในลู่วิ่งสองแบบ คือชุมชนในตลาดซึ่งเป็นชาวไทยเชื้อสายจีนจะใช้ชีวิตอยู่ใน “ลู่เงิน” คือทำธุรกิจหาเงิน กับชุมชนในหมู่บ้านซึ่งใช้ชีวิตอยู่ใน “ลู่ความสุข” คือใช้ชีวิตแบบนอนเขลงสบายไม่สนใจเรื่องเงินทองทรัพย์ศฤงคารใดๆทั้งนั้น เป็นเช่นนี้มาตั้งแต่สมัยผมเป็นเด็กวิ่งเล่นในท้องนา จนเพิ่งไม่กี่สิบปีให้หลังมานี้เองที่มันมีเหตุทำให้คนไทยในชนบทเลิกวิ่งในลู่ความสุขหันมาวิ่งในลู่เงินแบบชาวตลาดเขาบ้าง แต่คนชนบทไม่สันทัดลู่เงิน วิ่งไปก็รู้สึกว่าเหนื่อยมากไม่สนุกและแพ้ซ้ำซาก โควิดทำให้คนรุ่นใหม่จำนวนหนึ่งได้เข้าใจรากที่แท้จริงของตัวเอง และจำนวนหนึ่งเกิดความคิดจะกลับไปวิ่งในลู่ความสุขที่บรรพบุรุษเคยวิ่งมาอย่างจริงจังอีกครั้ง

(5) โควิดทำให้คนชั้นกลางในเมืองได้มองเห็นวิถีชีวิตอีกแบบหนึ่งที่เพิ่งรู้ว่าดีกว่า มีลูกของเพื่อนต้องถูกกักตัวจึงพาครอบครัวมาอยู่บ้านร้างของพ่อแม่ที่เขาใหญ่และทำงานแบบ work from home อยู่ไปสักพักเด็กๆไม่ยอมกลับกรุงเทพ เพราะสำหรับเด็กๆการได้ซุกซนในที่โล่งกลางแดดกลางฝนมันเป็นชีวิตที่มีความสุข การได้มีประสบการณ์อย่างนี้ทำให้คนชั้นกลางจำนวนหนึ่งเห็นคุณค่าของการทำธุรกิจแบบ work from home ซึ่งสานได้อย่างลงตัวกับการสร้างครอบครัวแบบให้เด็กได้เติบโตกับธรรมชาติ

ทั้งห้าประเด็นนั้นเป็นสิ่งที่คนไข้และคนทั่วไปได้เรียนรู้จากโควิด ส่วนที่ว่าทางรัฐบาลและทางแพทย์ได้บทเรียนอะไรมาบ้างในสองปีที่ผ่านมา หิ หิ อันนี้ขอโนคอมเม้นท์นะ เพื่อสวัสดิภาพของผู้สูงวัย

นสพ.

ขอให้คุณหมอเล่าถึงความรู้ใหม่ที่เกิดขึ้นในการระบาดครั้งนี้

นพ.สันต์

ความรู้ใหม่ที่เกิดขึ้นจริงๆจากโควิดเรื่องที่ 1. ก็คือการสร้างวัคซีนแบบใหม่นี่ไง ผมหมายถึง mRNA และ DNA vaccine มันเป็นนวัตกรรมแบบก้าวกระโดดเลยนะ การสร้างวัคซีนแต่เดิมนั้นเราเอาเชื้อไวรัสที่ตายแล้วมาฉีดเข้าไปในคนเพื่อกระตุ้นให้เกิดภูมิคุ้มกัน แต่วัคซีนรุ่นใหม่อย่างเช่น DNA vaccine เราเอาไวรัสตัวพาหะมาหุ้มตัววัคซีนซึ่งเป็นรหัสพันธุกรรม (DNA) แล้วปล่อย DNA นี้เข้าไปในเซลมนุษย์ ให้มันเข้าไปแจมกับ DNA ของมนุษย์ เพื่อยังผลสุดท้ายให้มันก๊อปเอา mRNA ออกมา ซึ่ง mRNA นี้จะเป็นใบสั่งไปส่งให้ไมโตคอนเดรียของเซลนั้นผลิตหนามโปรตีนที่หน้าตาเหมือนไวรัสออกมา ผลิตแล้วก็เอาหนามนั้นมาโชว์ที่ผิวเซล เซลที่ว่านี่คือเซลดีๆของเรานี่เองนะ พอระบบภูมิคุ้มกันมาเห็นหนามนี้ก็เฮ้ย นี่มันสิ่งแปลกปลอมนี่หว่า ก็จึงระดมผลิตภูมิคุ้มกันออกมาบ้อมบ์ บ้อมบ์ใครหรือ ก็บ้อมบ์เซลที่เอาหนามประหลาดออกมาโชว์บนหัวนั่นแหละ นี่เป็นครั้งแรกนะที่เราสร้างวัคซีนด้วยวิธีนี้ คือจงใจทำให้ภูมิคุ้มกันของตัวเองทำลายเซลของตัวเอง พอฆ่าไวรัสที่ระบาดได้หมดแล้วระบบนี้มันจะลุกลามไปเป็นเกินการควบคุมหรือเปล่า เรายังไม่รู้ ต้องติดตามดูกันต่อไป การที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบขึ้นในผู้ได้วัคซีนจำนวนหนึ่งกลไกก็เชื่อกันว่าเกิดจากภูมิคุ้มกันที่สร้างขึ้นไปบ้อมบ์กล้ามเนื้อหัวใจของตัวเอง เท็จจริงอย่างไรก็ต้องรอผลวิจัยที่จะออกใหม่ๆกันต่อไป

ความรู้ใหม่อีกอันหนึ่งซึ่งต่อยอดบนความรู้เดิมก็คือการสร้าง monoclonal antibody เช่นยา tocillizumab มาลดความร้อนแรงของระบบภูมิคุ้มกัน การจะเข้าใจเรื่องนี้ต้องเข้าใจก่อนว่ากลไกหนึ่งของระบบภูมิคุ้มกันโรคคือระบบภูมิคุ้มกันย่อยที่เรียกว่า HIR (humoral immune response) ซึ่งในระบบนี้ร่างกายมี B cell ที่ได้รับข้อมูลรู้จักเชื้อโรคแล้วเป็นผู้สร้างแอนตีบอดี้ขึ้นมาทำลายเชื้อโรค เทคโนโลยี monoclonal antibody ก็คือวิธีการที่เราเพาะชำหรือ (cloning) เม็ดเลือดขาว B Cell ที่รู้จักเชื้อโรคแล้วขึ้นมานอกร่างกายคน เช่นเอาไปเพาะชำในร่างกายสัตว์เป็นต้น เมื่อเม็ดเลือดขาว B Cell นั้นผลิดแอนตี้บอดี้ขึ้นมา ก็เก็บเกี่ยวเอาแอนตี้บอดี้นั้นไว้เอาไปฉีดเข้าหลอดเลือดให้คนป่วย ซึ่งเราเรียกแอนตี้บอดี้แบบนี้ว่า monoclonal antibody บางทีถ้าเราเอาแอนตี้บอดี้แบบนี้ไปฉีดเป็นยาเราก็เรียกว่ายาล็อคเป้า (target therapy) เพราะมันจะวิ่งไปจับกับเป้าซึ่งอาจจะเป็นเป้าที่เชื้อโรคหรือเซลมะเร็งหรือโมเลกุลกระตุ้นการอักเสบชอบเข้าไปจับ เมื่อเอายาไปล็อคเป้านั้นไว้เสียก็เท่ากับว่าเราสลายฤทธิ์ของพวกที่ตั้งท่าจะวิ่งเข้ามาจับเป้านั้นได้ ดังนั้นความรู้เรื่อง monoclonal antibody จึงใช้ได้กับทั้งการกดภูมิคุ้มกันที่มากเกินไป การยับยั้งมะเร็ง และการทำลายเชื้อโรคตรงๆ

โควิดได้เร่งความรู้อีกเรื่องหนึ่งที่เคยทำกันไว้สมัยไวรัสอีโบล่าระบาด คือโคลนนิ่งเอาเซลที่มีกลไกการทำงานแบบเม็ดเลือดขาว B Cell ขึ้นจากใบยาสูบ ทำให้เซลใบยาสูบสามารถผลิต monoclonal antibody เอาไปฉีดรักษาโรคอีโบล่าให้หายได้ และโดยเท็คนิคเดียวกันนี้ก็สามารถทำให้พืชผลิตโมเลกุลหน้าตาคล้ายเชื้อโรคได้ด้วย สารที่พืชผลิตขึ้นมาเหล่านี้เรียกกันตามโครงสร้างเคมีว่าไกลแคน (glycan) คือมีส่วนผสมของคาร์โบไฮเดรตและโปรตีนอยู่ในโมเลกุลเดียวกัน จะผลิตให้มันสามารถทำตัวเป็นเชื้อโรคปลอม (antigen) ไปกระตุ้นให้ระบบร่างกายสร้างภูมิต้านทานต่อเชื้อโรคจริงก็ได้เช่นกัน นั่นก็คือการทำวัคซีนนั่นเอง ในเมืองไทยก็มีการวิจัยทำวัคซีนจากใบยาสูบอยู่ นี่ก็เป็นความก้าวหน้าทางการแพทย์

คือไวรัสเนี่ยเป็นสิ่งมีชีวิตจากยุคดึกดำบรรพ์ โครงสร้างของมันแทบไม่แตกต่างอะไรจากรหัสพันธุกรรม(DNA)ของเซลพืช ดังนั้นพืชซึ่งมีนานาชนิดและมีความหลากหลายทางชีวภาพมากอยู่แล้วจึงมีศักยภาพมากที่จะเป็นผู้ผลิตโมเลกุลที่มีหน้าตาคล้ายไวรัส (คือสร้าง antigen) หรือที่จะเป็นตัวจับทำลายไวรัสได้ตรงๆ (คือสร้าง monoclonal antibody) เมื่อมีโรคอุบัติใหม่คุกคามความอยู่รอดของมนุษย์เรา ไม่ว่าจะเป็นไวรัสหรือมะเร็ง ตัวช่วยเราที่สำคัญก็คือ “พืช” นี่แหละครับ ดังนั้นการคงความหลากหลายของพืชพรรณ การคงสภาพหรือปลูกป่าธรรมชาติ จึงมีความสำคัญต่อสุขภาพของผู้คนในอนาคต

นั่นเป็นเรื่องความก้าวหน้าในวงการแพทย์ สำหรับคนทั่วไป ความรู้ที่เราได้จากโควิดที่คนทั่วไปที่จะเอาไปใช้ได้ทันทีมีสองเรื่อง

1) คืองานวิจัยพบว่าคนเป็นโควิดระดับหนักๆ ระดับวิตามินดี.ในร่างกายจะลดต่ำจนน่าใจหาย จนแพทย์จำนวนหนึ่งใช้วิตามินดีขนาดสูงเป็นยาร่วมรักษาโควิด ประเด็นคือความสำคัญของวิตามินดี. ซึ่งสะท้อนต่อไปถึงความสำคัญของวิถีชีวิตที่ต้องได้ออกที่โล่งแจ้งได้รับแสงแดดบ้างเป็นประจำ

(2) คืองานวิจัยกับแพทย์พยาบาลด่านหน้าในหกประเทศพบว่าหากเทียบคนกินอาหารพืชเป็นหลักหรือมังสวิรัติกับคนที่กินเนื้อสัตว์เป็นพื้น ความเสี่ยงป่วยเป็นโควิดจะลดลงถึง 73% ในพวกกินพืชเป็นหลัก นี่ก็เป็นความรู้ใหม่ว่าการกินพืชเป็นหลักไม่ใช่จะสำคัญเฉพาะในการจัดการโรคเรื้อรังเช่นอ้วนเบาหวานความดันหลอดเลือดสมองหัวใจเท่านั้น แต่สำคัญกับการลดการติดเชื้อไวรัสด้วย ตรงนี้ก็เป็นความรู้ใหม่ที่เอาไปใช้ได้เลย

นสพ.

แล้วเราจะมีวิธีดูแลตัวเองต่อจากนี้ไปอย่างไร

นพ.สันต์

หากยึดเอาตามหลักฐานที่แน่นหนาแน่นอนแล้ว การดูแลตัวเองต้องประกอบด้วย (1) อาหารที่มีพืชเป็นหลัก ในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ และมีความหลากหลาย (2) การออกกำลังกายสม่ำเสมอ ทั้งแอโรบิก เล่นกล้าม การยืดหยุ่นและการทรงตัว เคลื่อนไหวทั้งวัน (3) นอนหลับให้พอ (4) จัดการความเครียด วางความคิด (5) ออกแดด (6) อยู่กับธรรมชาติ น้ำ ดิน อากาศ (7) เลือกทำงานหรือทำกิจกรรมในชีวิตที่แก้ปัญหาสุขภาพให้ตัวเองได้ (8) สำหรับคนป่วยเป็นโควิดแบบลากยาวหรือคนเป็นโรคเรื้อรัง ก็ต้องเพิ่มอีกอย่างคือการฟื้นฟูตัวเองอย่างเข้มข้นจริงจัง

สิ่งที่ผมเรียนรู้ในปีที่ผ่านมาคือความสำคัญของการฟื้นฟูร่างกายด้วยตัวเอง เมื่อต้นปีตัวผมเองประสบอุบัติเหตุครั้งใหญ่ หลังหัก สะโพกหัก แขนหักสองข้าง กลายเป็นคนพิการติดเตียงช่วยตัวเองไม่ได้ในทันที ผู้สูงอายุจำนวนมากมีสภาพเหมือนผมตอนนั้น ไม่ว่าจะเจอหรือไม่เจออุบัติเหตุก็ตาม คือเป็นคนพิการติดเตียง สะง๊อกสะแง็ก ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ เป็นภาระให้คนอื่น ผมได้วางแผนฟื้นฟูตัวเองอย่างเป็นขั้นเป็นตอนและลงมือทำเองอย่างต่อเนื่องจริงจัง ใช้เวลาสองเดือนผมก็ลุกขึ้นมาเดินเหินได้ ไม่ถึงกับปกติ แต่ก็ไม่เป็นภาระให้คนอื่นต้องมาเช็ดอึเช็ดฉีและพาผมอาบน้ำอีกต่อไปแล้ว ประเด็นของผมคือความสำคัญของการฟื้นฟูตัวเอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้สูงอายุ ซึ่งต้องทำทุกวัน ทุกที่ ทุกเวลา นับตั้งแต่ลืมตาตื่น จนล้มตัวลงนอนหลับ ผมเอาวิธีนี้มาใช้กับคนป่วยโควิดแบบลากยาวที่มาอยู่ฟื้นฟูตัวเองที่เวลเนสนี้ก็ได้ผลดีทุกราย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์