ช่วงนี้ผมเปิดรับฟื้นฟูผู้ป่วย มีผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรังและเป็นโรคโควิดแบบลากยาวมาใช้บริการจำนวนหนึ่ง หลายคนแพทย์สั่งจ่ายยารักความดันเลือดสูงระหว่างเป็นโควิดบ้าง ก่อนหน้านั้นบ้าง ได้มาตั้งแต่เมื่อไหร่จำไม่ได้แล้วบ้าง ซึ่งเกือบทั้งหมดผมตั้งต้นด้วยการให้หยุดยาเพื่อวินิจฉัยโรคใหม่ก่อนที่จะเริ่มยาใหม่โดยใช้เวลาประมาณหนึ่งเดือน พบว่าแทบไม่มีใครต้องกลับไปกินยาเลย ผมจึงคิดว่าน่าจะหาโอกาสคุยกันกับผู้ที่กำลังกินยารักษาโรคความดันเลือดสูงทั้งหลายสักครั้งว่าเมื่อใดควรจะเริ่มใช้ยารักษาความดันเลือดสูง

มาตรฐานที่ใช้กันอยู่ทุกวันนี้ยังคงเป็นคำแนะนำ International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines (ISH 2020) ที่กำลังใช้กันอยู่ทั่วโลก ซึ่งผมเคยเขียนในส่วนของการรักษาที่ไม่ต้องใช้ยาตอนที่คำแนะนำนี้ออกมาใหม่ๆเมื่อปีกลาย

การรักษาแบบไม่ใช้ยา

ก่อนที่จะพูดถึงส่วนที่เกี่ยวกับการวินิจฉัยและการใช้ยาในวันนี้ ผมขอทบทวนสิ่งที่ผมพูดไปเมื่อครั้งที่แล้วก่อนนะ ว่าคนเป็นความดันเลือดสูงต้องทำสิ่งต่อไปนี้ก่อน คือ

1. ลดเกลือ (โซเดียม) ในอาหารลง โดย     

1.1 เลิกเติมเครื่องปรุงที่มีเกลือ (เช่นน้ำปลาพริก) ลงในอาหารที่นำมาเสริฟ     

1.2 ลดการกินอาหารฟาสต์ฟูดและอาหารบรรจุเสร็จซึ่งใช้เกลือเป็นปริมาณมาก     

1.3 ลดขนมปังและซีเรียลที่ปรุงโดยมีส่วนของเกลือมาก      

2. เปลี่ยนอาหาร

2.1 กินอาหารพืชเป็นหลักที่อุดมด้วยธัญพืชไม่ขัดสี ผลไม้ ผักต่างๆที่มีไนเตรทมาก (เช่นบีทรูทและผักใบเขียว) และมีแมกนีเซียม โปตัสเซียม แคลเซียม มาก (เช่นอะโวกาโด นัท เมล็ดพืช ถั่วต่างๆ และเต้าหู้) หรือกินตามสูตรอาหารเพื่อการลดความดัน (DASH diet)     

2.2 ลดน้ำตาล     

2.3 ลดไขมันอิ่มตัวและไขมันทรานส์      

3. เลือกดื่มเครื่องดื่มอย่างฉลาด     

3.1 ดื่มกาแฟ ชาเขียว ชาดำ ชาขาว (ไม่ใส่ครีมไม่ใส่น้ำตาล) ในปริมาณพอควร เพราะคนดื่มชากาแฟเป็นความดันสูงน้อยกว่าคนไม่ดื่มเลย     

3.2 ดื่มน้ำพืชสมุนไพรที่ลดความดันได้ เช่น น้ำทับทิม น้ำบีทรูท โกโก้ ชาฮิบิสคัส เป็นต้น     

3.3 ลดการดื่มแอลกอฮอล์ลงเหลือระดับพอดี (ไม่เกิน 2 ดริ๊งค์ในผู้ชาย ไม่เกิน 1.5 ดริ๊งค์ในผู้หญิง) เพราะหลักฐานมีอยู่ว่าหากคนเป็นความดันสูงที่ดื่มมากลดการดื่มลงได้ ความดันก็จะลดลง      

4. ควบคุมน้ำหนัก ไม่ให้อ้วน ให้ดัชนีมวลกายปกติ หรือให้เส้นรอบพุงไม่เกิน 50% ของส่วนสูง      

5. เลิกบุหรี่      

6. ออกกำลังกาย อสม่ำเสมอ โดยควบรวมการออกกำลังกายหลายแบบ     

6.1 ออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (เล่นกล้าม) สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง          

6.2 ออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้ถึงระดับหนักพอควร (เช่น เดินเร็ว จ๊อกกิ้ง ปั่นจักรยาน ว่ายน้ำ) ครั้งละอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง หรือ     

6.3 ออกกำลังกายแบบเร่งให้หนักสลับเบาเป็นช่วงๆ (HIIT – high intensity interval training)       

7. ลดความเครียด เพราะความเครียดทำให้ความดันสูง      

8. ฝึกสติสมาธิ (meditation/mindfulness) ให้เป็นกิจวัตรประจำวัน เพราะหลักฐานวิจัยบ่งชี้ว่าลดความดันได้          

9. หลีกเลี่ยงภาวะสิ่งแวดล้อมเป็นพิษ (รวมทั้งรถติด) เพราะหลักฐานวิจัยบ่งชี้ว่าทำให้เกิดความดันเลือดสูงได้

การวินิจฉัยก่อนการใช้ยา

อย่าลืมว่านิยามของโรคความดันปกติและความดันสูงคือ

ความดันเลือดปกติ (Normal BP) = ไม่เกิน 130/85 มม.      

ความดันเลือดปกติแบบค่อนไปทางสูง (High-normal BP) = 130–139 / 85–89 มม.    

โรคความดันเลือดสูงเกรด1 = 140–159/90–99 มม.

โรคความดันเลือดสูงเกรด2 =  160 /100 มม.ขึ้นไป

ประเด็นสำคัญที่เป็นเหตุให้วินิจฉัยผิด

1. งานวิจัย Pamela trial พบว่าความดันวัดที่บ้านสัมพันธ์กับโรคปลายทางของความดันมากกว่าความดันวัดที่โรงพยาบาล ในการวินิจฉัย คำแนะนำ ISH 2020 แนะนำว่าทุกครั้งที่เป็นไปได้ การวินิจฉัยความดันต้องเช็คก่อนว่ามีความสอดคล้องกันทั้งความดันที่บ้านและที่รพ. ถ้าไม่สอดคล้องกันอย่าเพิ่งรีบวินิจฉัย
2. การวินิจฉัยความดันผิดง่ายมากหากวินิจฉัยจากการเจอกับแพทย์ครั้งเดียว ต้องทอดเวลาวัดความดันอย่างน้อยสองรอบขึ้นไป แต่ละรอบห่างกันอย่างน้อย 2 สัปดาห์ จะให้ดีควรใช้เวลาเป็นเดือนก่อนที่จะวินิจฉัยว่าใครเป็นความดันสูง แต่คนไข้ส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยจากการได้พบกับแพทย์ครั้งเดียว
3. การวัดความดันที่ถูกต้องและแม่นยำมีประเด็นสำคัญว่า (1) ห้องที่วัดต้องเงียบ อุณหภูมิสบายๆไม่ร้อนไม่เย็นเกินไป (2) ครึ่งชั่วโมงก่อนวัดต้องเข้าห้องน้ำปัสสาวะมาก่อนให้เรียบร้อย ไม่สูบบุหรี่ ไม่ดื่มกาแฟ ไม่ออกกำลังกาย แล้วนั่งพักสบายๆ 3-5 นาทีก่อนวัด (3) ก่อนวัดให้นั่งพิงพนัก วางแขนบนพื้นโต๊ะ พันคัฟ (cuff) ที่พอดีกับแขนให้คัฟอยู่ระดับหัวใจ และไม่พูดไม่คุยไม่ลุ้นตัวเลขบนจอขณะวัน (4) วัดสามครั้ง แต่ละครั้งห่างกันหนึ่งนาที แล้วเอาค่าอย่างน้อยสองครั้งมาเฉลี่ยกัน หรือหากจะเอาแบบหมอสันต์ก็เอาค่าครั้งที่ได้ต่ำสุด หากวัดที่บ้านควรวัดเวลาเดิมของแต่ละวัน

เมื่อใดจะต้องใช้ยารักษาความดัน

ก่อนใช้ยาต้องทำการรักษาโดยไม่ใช้ยา 9 วิธีที่ผมเล่าข้างต้นดูก่อน ให้เวลาอย่างน้อย 3-6 เดือน ถ้าทำจริง เท่าที่ผมเห็นมา ถ้าทำจริงนะ เลิกยาความดันได้หมด แต่เมื่อให้เวลาพอควรแล้วความดันยังสูง จึงจะเริ่มใช้ยาลดความดัน ซึ่งต้องแยกเป็นสองกรณี คือ

1. กรณีที่เป็นคนที่ไม่มีความเสี่ยงที่จะตายเร็วขึ้นจากโรคความดันเลือดสูงห้าโรค ให้เริ่มใช้ยาเมื่อความดันเลือดสูงถึง 160/100 มม. ตัวบนหรือตัวล่างใดตัวหนึ่งนะ ไม่ต้องรอทั้งสองตัว ความเสี่ยงที่จะทำให้ตายจากโรคความดันเลือดสูงเร็วขึ้นมีสี่โรค คือ (1) CVD โรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งรวมโรคหลอดเลือดสมองด้วย (2) CKD โรคไตเรื้อรัง (3) DM โรคเบาหวาน (4) HMOD โรคอวัยวะปลายทางเสียหายจากความดันสูง คือถ้าไม่มีโรคเหล่านี้ จะจำเป็นต้องใช้ยาก็ต่อเมื่อเป็นความดันสูงเกรด 2 แต่ว่าขณะที่เป็นความดันสูงเกรด1 อยู่ก็ไม่ใช่ว่าไม่รักษานะ ต้องรักษาตัวเองด้วยวิธีไม่ใช้ยาทั้ง 9 วิธีที่ผมบอกข้างต้นแล้วอย่างเข้มข้น ล้มแล้วลุกใหม่ ล้มแล้วลุกใหม่ ให้เวลาตัวเองให้นานพอ เป้าหมายคือเอาความดันกลับมาเป็นปกติ (130/85)ให้ได้
2. กรณีที่เป็นคนที่มีความเสี่ยงตายเร็วขึ้นจากโรคความดันเลือดสูงทั้งห้าโรคข้างต้น ให้เริ่มใช้ยาเมื่อความดันเลือดสูงถึง 140/90 มม. คือถ้าเป็นโรคเสี่ยงห้าโรคนี้ แค่เป็นความดันสูงเกรด 1 ก็ต้องใช้ยาแล้ว โดยที่การรักษาตัวเอง 9 วิธีนั้นก็ทำคู่ขนาดไปกับการใช้ยา

ทั้งหมดนี้คงช่วยให้ท่านที่กินยาความดันเลือดสูงอยู่สามารถใช้บทความนี้ (1) วินิจฉัยตัวเอง (2) รักษาตัวเองก่อนด้วยวิธีไม่ใช้ยา (3) ตัดสินใจว่าตัวเองต้องใช้ยาเมื่อใด

สำหรับท่านที่กำลังกินยาความดันเลือดสูงอยู่แล้ว หากอยากลดยาหยุดยาความดันควรปรึกษาแพทย์ของท่านและควรเป็นการร่วมกันระหว่างคนไข้กับแพทย์ในการจัดทำแผนการลดยาหยุดยา เพราะยาความดันมีหลายชนิด กลไกการทำงานแต่ละชนิดไม่เหมือนกัน บางชนิดหากหยุดยาพรวดพราดระบบของร่างกายตั้งรับไม่ทันก็มีผลเสียได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, Ramirez A, Schlaich M, Stergiou GS, Tomaszewski M, Wainford RD, Williams B, Schutte AE. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020 Jun;75(6):1334-1357. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026. Epub 2020 May 6. PMID: 32370572.