เรียนคุณหมอสันต์

ดิฉันฉีดไฟเซอร์ครบหกเดือนแล้ว ขอเรียนถามว่า ฉีดแอสตร้าเป็นบูสเตอร์โดสจะดีหรือไม่ คืออยากฉีดไขว้น่ะค่ะ เห็นแต่ชวนเชื่อในทางกลับกันว่าแอสตร้าให้ตามด้วยไฟเซอร์จะดีมาก  แต่ไฟเซอร์ตามด้วยแอสตร้าหาข้อมูลไม่เจอ

ขอบคุณค่ะ

………………………………………………………………………

ตอบครับ

จดหมายแบบนี้มีเข้ามาเยอะมาก บ้างถามวัคซีนโน้นตามด้วยวัคซีนนี้แล้วจะตามด้วยวัคซีนนั้นดีไหม บ้างถามว่าต้องเข็มสามเข็มสี่ไหม ผมรวบตอบครั้งนี้คราวเดียวนะ และจะรวบคำถามให้เป็นคำถามเดียวแบบคลาสสิกว่า

“จะเลือกอะไรดี ระหว่างวัคซีนเข็มสามเข็มสี่ กับการติดเชื้อโอไมครอน”

นี่เป็นคำถามคลาสสิกที่รัฐบาลไทยต้องรีบตอบ ซึ่ง ณ ขณะนี้ก็ต้องตอบด้วยวิธีเดาเพราะยังไม่มีการตีพิมพ์ผลวิจัยวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับโอไมครอนออกมาแม้แต่ชิ้นเดียว มีแต่การให้ข่าว เมื่อข้อมูลยังไม่ครบก็ต้องเดา หากเดาผิดก็จะพาชาติบ้านเมืองเสียเงินฟรีๆหลายหมื่นล้านบาทเลยเชียว

พูดถึงการเดา สมัยผมหนุ่มๆ จำได้ว่าครั้งหนึ่งเคยถูกครูจับไปทำวิจัย ครูสอนซึ่งเป็นชาวอิสราเอลได้ให้นักเรียนทุกคนทำข้อสอบวงกลมเลือกข้อถูกที่สุดข้อเดียว แต่ว่าเนื้อหาของข้อสอบนั้นเป็นภาษาอะไรก็ไม่รู้ อ่านไม่ออกเลย จะว่าเป็นภาษาลาตินก็ไม่ใช่ เพราะผมเรียนแพทย์ก็พอรู้ภาษาลาตินอยู่บ้าง นักเรียนคนหนึ่งประท้วงว่าอ่านข้อสอบไม่ออกจะทำข้อสอบได้อย่างไร ครูบอกว่าทำได้สิ คนอื่นเขายังทำได้เลย เธอเห็นเพื่อนคนอื่นก้มหน้าวงเอาๆจึงเงียบและก้มหน้าลงทำบ้าง ข้อสอบมีอยู่ 15 ข้อ ผมเดาถูก 14 ข้อ แพ้นักเรียนแพทย์รุ่นน้องคนหนึ่งเขาได้เต็ม 15 ข้อ เหน็ดขนาดจริงๆ ที่เล่าให้ฟังนี้ก็เพื่อให้เห็นคุณค่าของการเดาอย่างมีชั้นเชิง ไม่ใช่รอให้ข้อมูลออกมาครบก่อนแล้วค่อยตัดสินใจ เหมือนที่หมอสาขาอื่นชอบค่อนแคะพยาธิแพทย์ (หมอผ่าศพ) ว่าคุณเก่งคุณรู้ว่าคนไข้เป็นอะไรก็จริง แต่กว่าคุณจะรู้คนไข้ก็ตายไปเรียบร้อยแล้ว หิ หิ

ก่อนจะตอบคำถามคลาสสิกนี้ มันต้องวิเคราะห์ประเด็นต่างๆต่อไปนี้ก่อน

ประเด็นที่ 1. โอไมครอนแพร่ได้เร็วมาก อันนี้แน่นอนแล้ว ไม่ต้องเถียงกัน ข้อมูลของศูนย์ควบคุมโรคสหรัฐบ่งชี้ว่าโอไมครอนแพร่ได้เร็วกว่าเดลตาซึ่งเป็นแช้มป์ในการแพร่เร็วอยู่แล้ว 1.6 เท่า ข้อมูลบางสำนักให้มากกว่านี้ ดร.ทิม สเปคเตอร์ แห่งองค์กร ZOE ซึ่งทำฐานข้อมูลดีที่สุดในโลกในเรื่องโควิดให้ข้อมูลว่า 69% ของคนติดเชื้อโควิดในอังกฤษตอนนี้เป็นโอไมครอน และประมาณการณ์จากฐานข้อมูล ZOE ว่าทุก 2 คนที่เป็นหวัดในอังกฤษตอนนี้ 1 คนใน 2 คนนั้นเป็นผู้ติดเชื้อโอไมครอน คือมากเท่ากับหวัดหารสองเลยเชียว และอาการหลักของโอไมครอนคือ ปวดหัว เปลี้ย คัดจมูก เจ็บคอ จาม นั้นก็แยกไม่ออกจากอาการหวัด ในสหรัฐอเมริกาเองตอนนี้โอไมครอนก็เป็นสายพันธ์แชมป์แล้ว ประมาณว่าสิ้นเดือนมค.นี้จะแพร่ไปทั่วทุกหัวระแหงของอเมริกาเรียบร้อย

ประเด็นที่ 2. โอไมครอนเล็ดรอดภูมิคุ้มกันได้มาก หรือพูดแบบบ้านๆก็คือโอไมครอนดื้อวัคซีน ข้อมูลของ CDC พบว่าโอไมครอนไม่สนองตอบต่อวัคซีนได้สูงถึง 43% ข้อมูลจากการให้ข่าวทั้งที่อัฟริกาใต้เอง ที่อิสราเอล ที่เนเธอร์แลนด์ ล้วนบ่งชี้ว่าผู้ป่วยฉีดวัคซีนสามเข็มก็ยังติดเชื้อโอไมครอนนี้ได้ กลไกที่มันดื้อนี้ก็ทราบกันดีแล้ว ว่าวัคซีนที่นิยมกันทุกวันนี้นั้นออกแบบให้มุ่งทำลาย spike protein แต่ว่าเชื้อสายพันธ์โอไมครอนนี้เปลี่ยนส่วน spike protein ของมันไปมากที่สุดจนไม่เหมือนวัคซีนเสียแล้ว

ประเด็นที่ 3. ไม่มีวัคซีนไหนในขณะนี้จะสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ (herd immunity) ต่อโอไมครอนได้ เพราะวัคซีนที่จะสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ต่อเชื้อแบบนี้ได้ต้องเป็นวัคซีนที่นอกจากจะถูกรับเข้าร่างกายแล้วออกฤทธิ์ (uptake) ได้เร็วมากแล้ว ยังต้องมีประสิทธิผลระดับ 100% ด้วย ซึ่ง ณ ขณะนี้ไม่มีวัคซีนแบบนั้น ดังนั้นอย่าไปฝันว่าจะสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ต่อโอไมครอนด้วยวัคซีน มันเป็นไปไม่ได้ อ้าว ถ้าหากมันสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ต่อโอไมครอนไม่ได้แล้วเราจะฉีดวัคซีนไปทำพรื้อละครับ เพราะในแง่ที่จะให้คนติดโรคไม่ตายง่ายๆนั้นเราก็ฉีดวัคซีนปูพรมครบสองเข็มกันหมดแล้ว วัตถุประสงค์นั้นบรรลุแล้ว ไม่ใช่ประเด็นแล้ว หิ หิ อันนี้เป็นคำถามตั้งค้างไว้ก่อน

ประเด็นที่ 4. ในแง่ประโยชน์ การติดเชื้อจริงให้ภูมิคุ้มกันโควิดมากกว่าฉีดวัคซีนเข็มสาม ในแง่ข้อมูลทางคลินิก งานวิจัยขนาดเล็กที่มหาลัยโอเรกอนเฮลท์ไซน์ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA พบว่าการติดเชื้อจริงหลังได้วัคซีน (breakthrough infection) ให้ระดับภูมิคุ้มกันสูงว่าการฉีดวัคซีนบูสเตอร์ (เข็มสาม) ถึง 10 เท่า

ในแง่ข้อมูลทางห้องแล็บ มหาวิทยาลังฮ่องกง ซึ่งเป็นเซียนผู้ริเริ่มทางด้านการวิจัยแบบเอาชิ้นเนื้อมนุษย์มาทดลองในห้องแล็บ (ex vivo) ได้แถลงผลวิจัยใหม่ของตนเมื่อสัปดาห์ที่แล้วว่าพวกเขาได้ทำวิจัยแบบ ex vivo ตัดเอาเนื้อเยื่อปอดและหลอดลมของอาสาสมัครมาเพาะเลี้ยง แล้วใส่เชื้อโควิดสายพันธ์ต่างๆรวมทั้งโอไมครอนเข้าไปแล้วก็สรุปการวิจัยว่าโควิดสายพันธ์โอไมครอนเติบโตในเนื้อเยื่อแขนงหลอดลม (bronchus) ได้มากกว่าโควิดสายพันธ์ออริจินอลถึง 70 เท่า แต่ว่าเติบโตในเนื้อเยื่อถุงลม (alveoli) ได้น้อยกว่าสายพันธ์ออริจินอล 10 เท่า นี่เป็นเบาะแสทางวิทยาศาสตร์ชิ้นแรกที่บอกกลไกว่าโอไมครอนติดต่อได้ง่ายพรวดพราดเพราะมันอยู่ตื้น แค่หายใจแรงๆก็ออกไปหาคนอื่นได้แล้ว แต่ขณะเดียวกันติดแล้วมันก็จะไม่รุนแรง เพราะความรุนแรงของโรคโควิดนั้นเรารู้มาสองปีแล้วว่าเกิดจากปฏิกริยาตลุมบอน (cytokine storm) ระหว่างเชื้อโรคกับภุมิคุัมกันของร่างกาย สมรภูมิคือในถุงลม (alveoli) ซึ่งเป็นส่วนลึกที่สุดของปอดที่เมื่อเชื้อไปถึงนั่นแล้วยากที่จะไล่ออกมาได้

แล้วมันเกี่ยวอะไรกับวัคซีนตรงไหน ตอบว่ามันเกี่ยวตรงที่ว่าสงครามที่ทำกันในระดับหลอดลมนั้นเป็นการสู้รบกันในสมรภูมิเสมหะ ซึ่งต้องอาศัยโมเลกุลภูมิคุ้มกันชนิดหนึ่งที่วงการแพทย์เรียกว่า IgA ภูมิคุ้มกันชนิดนี้จะเกิดขึ้นก็ด้วยการติดเชื้อธรรมชาติเท่านั้น ไม่ได้เกิดขึ้นจากวัคซีน วัคซีนจะสร้างภูมิคุ้มกันแบบ IgG และ IgM ซึ่งจะถนัดสมรภูมิในกระแสเลือดมากกว่า ไม่ได้เข้าไปตลุมบอนในเสมหะ

ประเด็นที่ 5. ในแง่ความเสี่ยง วัคซีนเข็มสามกับการติดเชื้อโอไมครอนอะไรเสี่ยงกว่ากัน นี่เป็นคำถามสำคัญสุดยอด แต่การจะตอบต้องเดาเอาจากข้อมูลที่ได้จากการแถลข่าว เพราะผลวิจัยยังไม่มี

ที่อังกฤษ รัฐบาลแถลงว่าตรวจพบโอไมครอนยืนยัน (ถึง 20 ธค. 64) ชัวร์แน่นอนแล้ว 69,147 คน เข้ารพ. 195 คน ในจำนวนนี้เกือบทั้งหมดเป็นการเข้าโรงพยาบาลด้วยโรคอื่น ทั้งหมดนี้ตายไป 18 คน อัตราตาย 0.02% ส่วนใหญ่เป็นการตายด้วยโรคอื่นที่นำไปสู่การรับไว้ในโรงพยาบาล ยังไม่สามารถแยกได้แม้แต่รายเดียวว่าตายจากโอไมครอนเพียวๆ

ที่อัฟริกาใต้ มีการตรวจคัดกรองเชิงรุกวันละ 55,877 คน พบโควิดวันละ 15,424 คน (ได้ผลบวก 27.6%) ในจำนวนนี้ประมาณอย่างน้อยครึ่งหนึ่งเป็นโอไมครอน) ตายวันละ 35 คน เช่นเดียวกัน ส่วนใหญ่มีโรคนำที่เป็นสาเหตุให้เข้าโรงพยาบาล ยังไม่มีเคสยืนยันว่าตายจากโอไมครอนเพียวๆเลยสักคน แต่ในภาพใหญ่สำหรับอัฟริกาใต้คือนับตั้งแต่มีโอไมครอนมาและจำนวนผู้ติดเชื้อโควิดเพิ่มขึ้นพรวดพราด อัตราคนเข้าโรงพยาบาลและอัตราตายรวมไม่ได้เปลี่ยนแปลงไปอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งอนุมานได้ว่าโอไมครอนไม่มีประเด็นในเรื่องอัตราตาย

ที่ออสเตรเลีย ประเทศนี้ได้รับเชื้อโอไมครอนเข้าประเทศมาแล้ว 4 สัปดาห์ รอยเตอร์ให้ข้อมูลว่าหากนับแคว้นวิคตอเรียและนิวเซ้าท์เวลรวมกันสองแคว้นตอนนี้มีเคสโอไมครอนยืนยันในออสเตรเลียแล้ว 5,266 เคส ซึ่งดร.พอล แคลลี่ ประธานแพทย์ของรัฐบาล (CMO) ให้ข่าวชัดเจนแน่นอนว่าไม่ว่าการติดเชื้อจริงในชุมชนในประเทศออสเตรเลียจะมากแค่ไหน แต่นับถึงวันนี้ (21ธค.64) อัตราตายและอัตราเข้าไอซียู.ยังเป็นศูนย์ คือยังไม่มีใครตายเลย

ดังนั้น ผมเดาเอาจากข้อมูลการแถลงข่าวทั้งหมดนี้ว่าอัตราตายของการติดเชื้อโอไมครอนต่ำจนใกล้ศูนย์ ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่ต่ำพอๆกับการฉีดวัคซีนเข็มสามเข็มสี่ แต่ประสิทธิผลในแง่การสร้างภูมิคุ้มกันโรคโควิดดีกว่า ผมจึงตอบคำถามคุณว่ารอติดเชืัอโอไมครอนน่าจะดีกว่าตะเกียกตะกายไปฉีดวัคซีนเข็มสามเข็มสี่กระมังครับ

คำตอบนี้ของผมกลายเป็นคำถามที่ท้าทายไปถึงรัฐบาลลุงตู่ด้วย ว่าเราจะเลือกใช้ยุทธศาสตร์ไหนในการรับมือกับโอไมครอน นั่นคือเราต้องตอบก่อนว่าจะฉีดเข็มสามเข็มสี่ดีหรือปล่อยให้ติดเชื้อโอไมครอนดี ในการรับมือกับโอไมครอนนี้ผมว่าการรอดูพี่ใหญ่ (สหรัฐอเมริกา) คือเฝ้าเว็บไซท์ของ CDC ว่าเขาทำอะไรแล้ววันรุ่งขึ้นก็เอามาทำของเราบ้าง ผมว่าวิธีนั้นมันไม่เวอร์คหรอกครับ เพราะพูดก็พูดเถอะ วิธีควบคุมโรคของพี่ใหญ่แต่ละจังหวะแต่ละก้าวนั้นหากพูดภาษาจิ๊กโก๋ก็ต้องใช้คำว่า … ตูละเบื่อ (หิ หิ ขอโทษ) ไทยเราต้องใช้ยุทธศาสตร์ของเรา เพราะผลงานในอดีตที่ผ่านมาของเราดีกว่าของพี่ใหญ่ตลอดมานะ อย่าลืม ท่านจะตัดสินใจใช้ยุทธศาสตร์ไหนมันเป็นดุลพินิจของท่าน แต่ในโอกาสนี้ผมขอเสนอยุทธศาสตร์ “ปล่อยมันไปก่อน” ภาษาแพทย์เขาเรียกว่า permissive strategy หมายความว่าในสถานะการปกติสิ่งนี้เป็นสิ่งผิดปกติต้องแก้ไข แต่ในสถานะการณ์นี้การปล่อยมันไปก่อนอาจจะกลับดีกว่า อุปมาอุปไมยประกอบการอธิบายศัพท์ให้ลุงตู่เข้าใจ สมัยผมเป็นหมอหนุ่มๆทำงานห้องฉุกเฉิน คนไข้บาดเจ็บหนักเลือดไหลโชกกว่าจะห้ามเลือดได้แทบตาย ความดันต่ำเตี้ยระดับพอไปได้เช่น 80/50 เลือดก็ยังไม่มี ห้องผ่าตัดก็ยังไม่พร้อม ในสถานะการณ์ปกติความดันขนาดนี้ ผมต้องอัดน้ำเกลือให้ความดันขึ้น แต่ในสถานะการณ์นี้หากผมทำอย่างนั้นความดันขึ้นมาอาจดันให้เลือดไหลโกรกออกมาอีกแล้วคนไข้อาจจะตายเพราะเลือดหมดตัว ผมก็จึงต้องเลือกใช้ permissive strategy คือปล่อยให้ความดันมันต่ำของมันไปก่อน จนกว่าซ้ายจะพร้อมขวาจะพร้อมจึงค่อยมาแตกหักกัน อย่างนี้เป็นต้น

Permissive strategy ในการรับมือโควิดโอไมครอนนี้คืออย่างไร ก็คือเฉยไว้ก่อนยังไม่ต้องตื่นเต้ล..ล ปล่อยให้การติดเชื้อมันกระจายออกไป แล้วตามดูอัตราการใช้เตียงไอซียู.ว่ามันยังหย่อนอยู่หรือมันเริ่มตึง ถ้ามันยังหย่อนอยู่ก็ปล่อยมันให้มากขึ้นอีก นี่เป็นยุทธศาสตร์การสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ต่อโรคโควิดแบบเนียนๆโดยอาศัยเชื้อที่แพร่เร็วแต่อัตราตายต่ำอย่างโอไมครอนมาทำหน้าที่แทนวัคซีน หากปล่อยไปสักพักแล้วเตียงมันตึง เราก็ค่อยมาปรับยุทธศาสตร์ใหม่ ไม่ต้องกลัวหรอกครับว่าเตียงมันจะตึงขึ้นมาพรวดพราด เพราะหากเราอาศัยชั้นเชิงการเดาข้อสอบมาเดาเอาจากข้อมูลที่แพล็มออกมาจากทั่วโลกนับถึงวันนี้ โอกาสที่มันจะตึงพรวดพราดนั้นเป็นไปได้น้อยมาก ภาษาหมอเขาเรียกว่า “very unlikely” ซึ่งข้อมูลแค่นี้ก็พอแล้ว คุณลุงเชื่อไหมครับ ที่พวกหมอเขาหากินรักษาโรคต่างๆกันอยู่ทุกวันนี้ เขาอาศัยการเดาแบบนี้ทั้งนั้นแหละ ไม่มีเสียหรอกที่ผลการตรวจวิเคราะห์จะชี้ชัดให้ตัดสินใจได้ง่ายๆว่าเป็นโรคนั้นโรคนี้ผลัวะๆๆๆ โถ ถ้าเป็นอย่างนั้นหมอถูกคอมพิวเตอร์แทนที่ไปนานแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 1. (26 ธค. 64)

การไม่ฉีดวัคซีนเข็มสามจะไม่ทำให้ได้รับอันตรายจากการติดเชื้ออื่นๆหรือครับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อฉีดวัคซีนไปแล้วนานๆ

ตอบครับ

นับถึงวันนี้ยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ยืนยันว่าการฉีดวัคซีนโควิดเข็มสามจะลดอัตราตายจากโรคโควิดลงได้นะครับ องค์การอนามัยโลก (WHO) จึงยังไม่ได้แนะนำให้ฉีดวัคซีนเข็มสามยกเว้นในคนไข้ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunocompromised) ที่วัคซีนสองเข็มแรกยังกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ไม่มากพอ

ประเด็นที่ว่าเมื่อฉีดเข็มสองนานไปแล้วภูมิคุ้มกันอาจจะดร็อปลงถึงขีดอันตรายนั้น หลักฐานที่มีนับถึงวันนี้ยังบ่งชี้ว่าวัคซีนสองเข็มยังคงลดอัตราป่วยรุนแรงและอัตราตายได้ดีอยู่นะครับแม้เวลาจะผ่านไปนานหลายเดือนแล้ว ยังไม่มีข้อมูลว่าฉีดเข็มสองนานไปแล้วจะป่วยและตายมากขึ้นเลย ดังนั้นหากถือตามหลักฐานวิทยาศาสตร์นับถึงวันนี้สำหรับคนทั่วไป (ที่ไม่ได้เป็นโรคภูมิคุ้มก้นบกพร่อง) วัคซีนสองเข็มก็เพียงพอแล้วครับ เว้นเสียแต่จะมีหลักฐานอัตราตายใหม่ๆที่ผมไม่ทราบ ซึ่งถ้ามีและใครทราบก็ช่วยบอกผมเอาบุญด้วย

จดหมายจากผู้อ่าน 2.

อาจารย์ไม่ได้พูดถึงสถิติการตายของอัฟริกาใต้ให้ละเอียดเหมือนอังกฤษ อาจารย์มีตัวเลขไหมครับ เพราะที่อัฟริกาเรื่องเกิดก่อนจบก่อน อัตราตายของที่นั่นน่าจะมีความหมาย

ตอบครับ

มีครับ ข้อมูลพวกนี้ผมเอามาจาก data sheet ของจอห์นฮอพคินและของรัฐบาลอัฟริกาเอง ผมสรุปให้โดยแบ่งเป็นสองช่วง และแยกให้เห็นเดลต้ากับโอไมครอน

ในแง่ของอัตรตาย ของเดลต้า ข้อมูลช่วง1มิย-31กค.64 (ช่วงนั้นมีแต่เดลต้า) มีผู้ป่วยเดลต้าเกิดขึ้น 781,837 คน เข้ารพ. 96,623 คน (12.35%) ตาย 15,507 คน (1.98%) หากเปรียบเทียบกับช่วงเดือนธค.64 (ซึ่ง 92% เคสเป็นโอไมครอน) มีคนป่วย 406,210 คน ตาย 673 คน (0.16%) คือโอไมครอนมีอัตราตายต่ำกว่าเดลต้า 77 เท่า

ในแง่ของการต้องรับเข้ารักษาในรพ. ช่วง1ตค-30พย.64 มีผู้ป่วยเดลต้าเกิดขึ้น 948 คน เข้ารพ. 121 คน (12.8%) ในขณะเดียวกัน มีผู้ป่วยโอไมครอนเกิดขึ้น 10,547 คน เข้ารพ. 261 คน (2.5%) จะเห็นว่าอัตราต้องเข้ารพ.ของโอไมครอนต่ำกว่าของเดลต้า 6 เท่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์