(ภาพวันนี้: พวงประดิษฐ์ ขี้นมั่วบนต้นไม้อื่น)

การวิเคราะห์ระหว่างครึ่งทางการวิจัย (Interim analysis)

เป็นธรรมเนียมของการวิจัยว่าในระหว่างที่ทำวิจัย จะต้องมีการวิเคราะห์ผลระหว่างการวิจัย (interim analysis) เพื่อดูว่ามีความแตกต่างในผลลัพท์สำคัญระหว่างแต่ละกลุ่มอาสาสมัครหรือไม่ ในกรณีที่มีความแตกต่างกันมากจนหากการทำวิจัยต่อจะทำให้อาสาสมัครบางกลุ่มเสียหายหรือมีความเสี่ยงอย่างสำคัญ ก็ต้องนำข้อมูลแจ้งให้กก.จริยธรรมพิจารณาว่าจะให้วิจัยต่อหรือจะต้องงดการวิจัยกลางคันเพื่อความปลอดภัยของอาสาสมัคร

ท่านผู้อ่านคงจำได้ว่าเมื่อหลายเดือนก่อน ท่านได้บริจาคเงินเป็นเงินรวม 2.8 ล้านบาทเพื่อให้คณะผู้วิจัยที่มีผมร่วมอยู่ด้วย ทำการวิจ้ยเปรียบเทียบผลของการใช้ผงบดฟ้าทลายโจรรักษาโรคโควิด19 วันนี้การวิจัยได้ดำเนินมาถึงครึ่งทาง และคณะผู้วิจัยได้ทำการวิเคราะห์ระหว่างการวิจัยออกมาแล้ว ผลการวิเคราะห์ผมเห็นว่ามีประโยชน์จึงเอามาเล่าให้ท่านผู้อ่านฟัง

ทวนความจำเรื่องวิธีการวิจัย (methodology) ให้ฟังอีกครั้ง

เมื่อเริ่มทำงานวิจัยนี้ เชื้อโควิดที่ระบาดทั่วประเทศไทยเป็นสายพันธุ์เดลต้าซึ่งมีอัตราตายสูง และยาฟาวิพิราเวียร์ได้ถูกยอมรับให้เป็นยามาตรฐานของชาติในการรักษาโรคโควิดในขณะนั้น เมื่อคณะผู้วิจัยชุดนี้ขอทำการวิจัยกลุ่มกินฟ้าทะลายโจรเปรียบเทียบกับกลุ่มกินยาฟาวิพิราเวียร์และกลุ่มกินยาหลอก คณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยจึงไม่อนุมัติให้มีกลุ่มใช้ยาหลอกด้วยเหตุผลเชิงจริยธรรม ให้แต่ใช้ฟ้าทลายโจรเปรียบเทียบกับฟาวิพิราเวียร์เท่านั้น การวิจัยนี้จึงสุ่มตัวอย่างแบ่งอาสาสมัครอายุ 18-60 ปีจำนวน 234 คน ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคโควิด-19 ด้วยการตรวจ RT-PCR test ได้ผลบวกและเป็นผู้ป่วยสีเขียวที่ได้รับไว้รักษาในหอผู้ป่วยเฉพาะกิจออกเป็นสามกลุ่ม คือ

กลุ่มที่ 1. กินผงบดจากส่วนเหนือดินของฟ้าทะลายโจร (400 มก.ของผงบด ต่อหนึ่ง แคปซูล (11.35 mg. ของ andrographolide/cap) ผู้ป่วย 1 คน รับประทานครั้งละ 4 แคปซูล วันละ 4 ครั้งหลังอาหารและก่อนนอน ติดต่อกัน 5 วัน (180 mg ของ andrographolide /day x 5 days )

กลุ่มที่ 2. กินผงบดจากเฉพาะส่วนใบของฟ้าทะลายโจร (400 มก. ผงบดต่อหนึ่ง แคปซูล (24 mg ของ andrographolide/cap) ผู้ป่วย 1 คน รับประทานครั้งละ 2 แคปซูล วันละ 4 ครั้งหลังอาหาร ติดต่อกัน 5 วัน (180 mg ของแอนโดรกราฟโฟไลด์ / day x 5 days)

กลุ่มที่ 3. กินยาฟาวิพิราเวียร์ 3600 มก.ในวันแรก และ 1600 มก.ต่อวันในวันที่ 2-5 (รวม 10,000 มก./course/คน)
ฟาวิพิราเวียร์ 200 มก ต่อ เม็ด ผู้ป่วย 1 คน รับประทานครั้งละ 9 เม็ด วันละ 2 ครั้งหลังอาหาร ในวันแรก และวันที่ 2-5 รับประทานครั้งละ 4 เม็ด วันละ 2 ครั้งหลังอาหาร

มาถึงวันนี้คณะผู้วิจัยได้ทำการวิจัยกับผู้ป่วยที่เป็นอาสาสมัครไปแล้ว 184 คน มีข้อมูลการกำจัดเชื้อไวรัส (viral load) เรียบร้อยแล้ว 94 คน คณะผู้วิจัยจึงได้นำข้อมูลการขจัดเชื้อไวรัสโควิด19 มาวิเคราะห์ซึ่งได้ผลดังนี้

ผลการวิเคราะห์ค่าเฉลี่ยการขจัดเชื้อไวรัส (viral load)

วันที่ทำการตรวจ	กลุ่มที่ 1 ผงบดจากส่วนเหนือดินของฟ้าทะลายโจร	กลุ่มที่ 2 ผงบดจากเฉพาะส่วนใบของฟ้าทะลายโจร	กลุ่มที่ 3 ฟาวิพิราเวียร์
				
วันที่ 1	90,382.7	180,537.5	172,819.1		
วันที่ 5	5,403.0	5,445.0	3,075.4	p=0.434	
วันที่ 10	21.58	17.2	44.9	p=0.344	
					

จะเห็นว่าจากข้อมูลดิบ กลุ่มที่ 2 ซึ่งกินผงบดเฉพาะส่วนใบของฟ้าทลายโจรสามารถขจัดไวรัสออกจากตัวได้มากกว่ากลุ่มอื่น แต่เมื่อวิเคราะห์เชิงสถิติแล้วพบว่าไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ เช่นเดียวกับผลข้างเคียงของยาทั้งสามกลุ่มก็ไม่มีผลข้างเคียงที่สำคัญและผลข้างเคียงของแต่ละกลุ่มไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ งานวิจัยนี้ยังจะดำเนินต่อไปจนกว่าจะได้อาสาสมัครครบ 234 คน แล้วจึงจะสรุปผลสุดท้ายส่งไปตีพิมพ์ ซึ่งถึงตอนนั้นผลวิจัยตอนสิ้นสุดการวิจัยจะเป็นอย่างไรผมจะติดตามมาเล่าให้ฟังอีกครั้งหนึ่ง

สรุปผลการวิเคราะห์ครึ่งทางการวิจัย (Interim Analysis)

ผมจึงขอสรุปผลการวิเคราะห์ครึ่งทางการวิจัยครั้งนี้ว่า ผงบดฟ้าทะลายโจรทั้งจากส่วนเหนือดินและจากส่วนเฉพาะใบเมื่อใช้รักษาโรคโควิดที่มีอาการน้อย พบว่าสัมพันธ์กับการขจัดไวรัสได้ดีมากและไม่แตกต่างจากยาฟาวิพิราเวียร์ซึ่งเป็นยามาตรฐานของชาติที่ใช้รักษาโรคโควิดอยู่ในขณะที่ทำวิจัย ขณะเดียวกันก็ไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ และภาวะแทรกซ้อนของแต่ละกลุ่มก็ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญด้วย

คำแนะนำเพื่อเอาผลวิเคราะห์ไปใช้ประโยชน์

เมื่อท่านได้รับการวินิจฉัยว่าป่วยเป็นโรคโควิด19 โดยมีอาการน้อย (สีเขียว) คือไม่มีปอดอักเสบหรือปอดบวม ท่านสามารถเลือกรักษาตัวเองได้โดยปลอดภัยด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งในสองวิธีนี้ คือ

(1) กินผงบดฟ้าทะลายโจร ทั้งผงบดจากส่วนเหนือดิน หรือผงบดจากใบ หรือ

(2) กินยาฟาวิพิราเวียร์

ทั้งสองวิธีนี้สัมพันธ์กับการขจัดไวรัสโควิดออกจากตัวได้ดีมาก และทั้งสองวิธีให้ผลดีทั้งคู่อย่างไม่แตกต่างกัน ตัวหมอสันต์แนะนำให้เลือกใช้ฟ้าทะลายโจร เพราะราคาถูกกว่า หาง่ายกว่า และไม่จำเป็นต้องรอให้แพทย์สั่ง

ข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อประกอบการใช้ฟ้าทลายโจรด้วยตนเอง

ประเด็นการแพ้ยา หลักฐานเรื่องการแพ้ฟ้าทลายโจรในรูปแบบของงานวิจัยผู้ป่วยจริงแบบตามดูกลุ่มคน (prospective cohort study) ยังไม่มี มีแต่รายงานการแพ้ยาในรูปของการออกแบบสอบถามซึ่งยังไม่ได้มีการตรวจสอบความเชื่อได้ (validity) ของแบบสอบถาม งานวิจัยดังกล่าวใช้แบบสอบถามจำนวน 248 ราย พบว่ามีการแพ้ต้องเข้ารพ. 16 ราย ในจำนวนนี้แพ้แบบช็อก 5 ราย, แพ้แต่ไม่ช็อก 4 ราย, แพ้แบบผื่นลมพิษ 4 ราย

ประเด็นยาตีกัน (drug interaction) หลักฐานระดับข้อมูลในห้องทดลองบ่งชี้ว่าฟ้าทลายโจรระงับยีน cytochrome P (CYP) 450 แต่งานวิจัยเพื่อทดสอบการเกิดยาตีกันระหว่างฟ้าทลายโจรกับ midazolam ซึ่งเป็นยาที่ไวที่สุดต่อการแย่งใช้กลไก CYP โดยทำวิจัยเปรียบเทียบในคนทั้งในแง่ pharmacokinetics และ pharmacodynamics กลับพบว่าฟ้าทลายโจรไม่ได้ตีกับ midazolam แต่อย่างใด ดังนั้นความกังวลเรื่องยาตีกันระหว่างฟ้าทลายโจรกับยาอื่นที่ออกฤทธิ์ผ่าน cytochrome P450 ทั้งหมดที่ถูกกระจายข่าวทั่วไปในอินเตอร์เน็ททุกวันนี้จึงเป็นเพียงความกังวลจากข้อมูลพื้นฐานระดับกว้างในห้องทดลองว่ามียาอะไรบ้างที่ออกฤทธิ์ผ่านกลไกนี้ แล้วคาดการณ์เอาว่าจะเกิดยาตีกันขึ้นเมื่อใช้ฟ้าทะลายโจรร่วมกับยาเหล่านั้น โดยที่หลักฐานเชิงประจักษ์ว่าเกิดปัญหาขึ้นในคนจริงๆที่ใช้ฟ้าทะลายโจรร่วมกับยาเหล่านั้นยังไม่มีแต่อย่างใด

ประเด็นการเป็นพิษต่อตับ ความกังวลและการกระจายข่าวว่าฟ้าทลายโจรเป็นพิษต่อตับเป็นความกังวลที่ถูกสร้างขึ้นโดยไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ในคนรองรับเลย นับถึงวันนี้ยังไม่เคยมีการวิจัยในคนที่ให้ผลบ่งชี้ว่าฟ้าทลายโจรเป็นพิษต่อตับตีพิมพ์ไว้เลย ในทางตรงกันข้าม งานวิจัยในสัตว์พบว่าฟ้าทลายโจรลดพิษต่อตับซึ่งเกิดขึ้นจากยาอื่นที่มีพิษต่อตับ เช่นพาราเซตตามอล
งานวิจัยย้อนหลังดูการใช้ฟ้าทะลายโจรรักษาผู้ป่วยโควิด 309 รายและงานวิจัยแบบ RCT เปรียบเทียบการใช้ฟ้าทลายโจรรักษาโควิดเทียบกับยาหลอกในผู้ป่วย 58 ราย ไม่พบว่ามีผลข้างเคียงรุนแรงและมีผลข้างเคียงไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มใช้ฟ้าทลายโจรและกลุ่มควบคุม งานวิจัยหนึ่งซึ่งทำแบบ RCT ในผู้ป่วย 862 คนเพื่อเปรียบเทียบการใช้ผงบดฟ้าทลายโจรกับยาหลอกในการรักษาการติดเชื้อทางเดินลมหายใจส่วนบนโดยให้กินยานาน 4 วันพบว่ามีผลไม่พึงประสงค์ของฟ้าทลายโจรเกิดขึ้น 4.3% โดยทั้งหมดเป็นภาวะแทรกซ้อนระดับไม่รุนแรงและไม่แตกต่างจากกลุ่มกินยาหลอก

กล่าวโดยสรุป ในภาพรวมฟ้าทลายโจรเป็นสมุนไพรที่มีความปลอดภัย หากได้ระวังการเกิดอาการแพ้ไว้ล่วงหน้า

คำขอบคุณ

ขอขอบคุณประชาชนคนไทยทุกท่านที่ช่วยกันบริจาคเงิน 2.8 ล้านบาททำให้งานวิจัยนี้เกิดขึ้นได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Shi TZ, Huang YL, Chen CC, Pi WC, Hsu YL, Lo LC, Chen WY, Fu SL, Lin CH. Andrographolide and its fluorescent derivative inhibit the main proteases of 2019-nCoV and SARS-CoV through covalent linkage. BiochemBiophys Res Commun. 2020;533(3):67–473.
2. Khanit Sa-ngiamsuntorn, AmpaSuksatu et al. Anti-SARS-CoV-2 Activity of Andrographis paniculata Extract and Its Major Component Andrographolide in Human Lung Epithelial Cells and Cytotoxicity Evaluation in Major Organ Cell Representatives. Nat. Prod. 2021, 84, 4, 1261–1270. https://doi.org/10.1021/acs.jnatprod.0c01324
3. Benjaponpithak A, Visithanon K. et al. Short Communication on Use of Andrographis Herb (FA THALAI CHON) for the Treatment of COVID-19 Patients. Journal of Thai Traditional and Alternative Medicine 2021:19(Andrographis Herb (FA THALAI CHON) for the Treatment of COVID-19 P1);229-233
4. Efficacy and safety of Andrographis paniculata extract in patients with mild COVID-19: A randomized controlled trial. KulthanitWanaratna, PornvimolLeethong, NitaphaInchai, WararathChueawiang, PantitraSriraksa, AnutidaTabmee, SayompornSirinavin. medRxiv 2021.07.08.21259912; doi: https://doi.org/10.1101/2021.07.08.21259912
5. Suwankesawong, W., Saokaew, S., Permsuwan, U. et al. Characterization of hypersensitivity reactions reported. among Andrographis paniculata users in Thailand using Health Product Vigilance Center (HPVC) database. BMC Complement Altern Med 14, 515 (2014). https://doi.org/10.1186/1472-6882-14-515
6. Wongnawa M, Soontaro P et al. The effects of Andrographis paniculata (Burm.f.) Nees on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of midazolam in healthy volunteers. Songklanakarin J. Sci. Technol. 34 (5), 533-539,
7. Leelarasamee A, Suankratay C, Hunnangkul S, Udompunturak S, Krittayaphong R, Poonsrisawat J, Wongsakorn N, et al. The Efficacy and Safety of Andrographis paniculata Extract for the Treatment of Acute Nonspecific Upper Respiratory Tract Infections: A Randomized Double Blind Placebo Controlled Trial. J Med Assoc Thai 2021;104:1204-13.
8. Handa SS, Sharma A. Hepatoprotective activity of andrographolide against galactosamine & paracetamol intoxication in rats. Indian J Med Res. 1990 Aug;92:284-92. PMID: 2228075.
9. Subramaniyan, Vetriselvan & Uthirapathy, Subasini & Rajamanickam, G.V.. (2011). Hepatoprotective activity of Andrographis paniculata in ethanol induced hepatotoxicity in albino Wistar rats. Pharmacie Globale. 2.

…………………….