(ภาพวันนี้: บัวหน้ากระต๊อบที่บ้านมวกเหล็ก)

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ผมอายุ 35 ปีเป็นเบาหวาน กินยา metformin 500 mg เช้าเย็น ไปเยี่ยมญาติที่ต่างประเทศ เพื่อนบ้านซึ่งเป็นเบาหวานเหมือนกันแนะนำว่าผมควรจะตรวจ C-peptide ก่อนที่จะรักษาเบาหวานต่อไป ผมกลับมาเมืองไทยจึงไปบอกหมอ หมอทำหน้าเหมือนไม่รู้จักและบอกว่าไม่จำเป็น ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่า C-peptide นี้มันคืออะไร มันมีประโยชน์อย่างไร ผมควรจะตรวจหรือไม่ ทำไมหมอบางคนไม่รู้จักเลย

ขอบพระคุณครับ

………………………………………………………………

ตอบครับ

1.. ถามว่าซีเพ็พไทด์ (C-peptide) คืออะไร ตอบว่าคือโมเลกุลที่เป็นส่วนหนึ่งของสารตั้งต้นซึ่งเป็นวัตถุดิบสำหรับตับอ่อนชื่อ proinsulin เมื่อต้องการฮอร์โมนอินสุลิน ตับอ่อนจะแยกสารตั้งต้น proinsulin ออกเป็นสารสองตัวคืออินสุลินกับซีเพ็พไตด์ (C-peptide) ในจำนวนอย่างละเท่าๆกัน เนื่องจากซีเพ็พไทด์เป็นสารที่คงอยู่ในเลือดได้นานกว่าอินสุลินมาก (ครึ่งชีวิต 30 นาที เทียบกับอินสุลินซึ่งมีครึ่งชีวิตแค่ไม่เกิน 5 นาที) ตรวจดูก็ง่าย ค่าตรวจก็ถูก (350 บาทในรพ.รัฐ) ค่าที่ได้ก็แม่นกว่าตรวจตัวอินสุลินตรงๆเพราะการฉีดอินสุลินจากภายนอกไม่มีผลต่อค่าซีเพ็พไทด์ วงการแพทย์จึงใช้ค่าซีเพ็พไทด์เป็นสารมาตรฐานในการบอกระดับของอินสุลินที่ตับอ่อนผลิตขึ้นใช้ในร่างกาย

2.. ถามว่าซีเพ็พไทด์มีประโยชน์อย่างไร ตอบว่าเนื่องจากปริมาณของมันเท่ากับปริมาณของอินสุลินในร่างกาย มันจึงมีประโยชน์ในการใช้วินิจฉัยประเภทของเบาหวาน การจะเข้าใจตรงนี้ต้องเข้าใจก่อนว่าโรคเบาหวานมีหลายประเภท ดังนี้

เบาหวานประเภทที่ 1 (Type I) คือกรณีที่เซลเม็ดเลือดขาวซึ่งเป็นส่วนของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายได้แทรกเข้าไปทำลายเนื้อตับอ่อนส่วนที่ใช้สร้างอินสุลิน (Islets of Langerhans) จนเสียหายเกิน 80-90%และไม่สามารถผลิตอินสุลินได้พอความต้องการ พูดง่ายว่าเป็นโรคที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เบาหวานชนิดนี้มักเป็นตั้งแต่อายุ 4 ปีแต่มาออกอาการตั้งแต่อายุ 11-13 ปี มีกลไกการเกิดในขั้นละเอียดซับซ้อนมากและบ่อยครั้งไม่ได้เกิดจากสาเหตุเเดียวแต่เป็นการประชุมแห่งเหตุ เช่นงานวิจัยพบว่าเด็กที่ดื่มนมวัวตั้งแต่อายุต่ำกว่า3 เดือนถ้ามีการติดเชื้อ enterovirus ด้วยระหว่างอายุขวบปีแรก จะป่วยเป็นเบาหวานประเภทที่ 1 มากขึ้น แสดงว่าทั้งนมวัวและการติดเชื้อไวรัสร่วมเป็นสาเหตุ เป็นต้น

เบาหวานประเภทที่1 ชนิด ออกอาการช้า (latent autoimmune diabetes of the adult – LADA) บางคนก็เรียกว่า type 1.5 คือโรคที่มีกลไกการเกิดเหมือนเบาหวานประเภทที่ 1 ทั่วไปทุกประการแต่ออกอาการช้าค่อยๆเป็นค่อยๆไป คือมามีอาการชัดเอาตอนอายุ 30-40 ปี

เบาหวานที่เกิดจากเนื้อตับอ่อนเสียหายโดยไม่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน (pancreatic diabetes) เช่นเบาหวานหลังป่วยเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน เป็นต้น

เบาหวานประเภทที่ 2 (type II) คือกรณีที่ตับอ่อนผลิตอินสุลินซึ่งเป็นฮอร์โมนที่นำน้ำตาลและไขมันเข้าไปในเซลได้ตามปกติแต่มีเหตุจากการได้รับไขมันจากอาหารมากเกินไปจนอินสุลินนำไขมันเข้าไปเก็บไว้ในเซลมากเกินไป ทำให้เซลร่างกายพากันดื้อด้านต่ออินสุลินไม่ยอมรับเอาทั้งน้ำตาลและทั้งไขมันเข้าไปในเซลอีกต่อไป (insulin resistance) ทำให้น้ำตาลคั่งค้างอยู่ในกระแสเลือด ทั้งๆที่ตับอ่อนผลิดอินสุลินได้ตามปกติ

การตรวจระดับของซีเพ็พไทด์ช่วยบอกถึงระดับความสามารถในการสร้างอินซูลินของตับอ่อน ทำให้คาดเดาได้ง่ายขึ้นว่าผู้ป่วยเป็นเบาหวานประเภทไหนกันแน่ กล่าวคือถ้าระดับซีเพ็พไทด์ต่ำมากผิดปกติแต่น้ำตาลในเลือดสูงก็แสดงว่าเป็นเบาหวาประเภทที่ 1 ถ้าระดับซีเพ็พไทด์สูงมากกว่าปกติแต่น้ำตาลในเลือดก็ยังสูงแสดงว่าเป็นเบาหวาประเภทที่ 2 ที่ตับอ่อนกำลังพยายามผลิตอินสุลินชดเชย เป็นต้น

3. ถามว่าทำไมไปหาหมอไม่เห็นหมอพูดถึงการตรวจซีเพ็พไทด์เลย ตอบว่าหมอในโลกนี้มีสองแบบ แบบแรกคือไม่รู้จักว่ามีซีเพ็พไทด์อยู่ในโลกนี้เลย กับแบบที่สองคือรู้จักซีเพ็พไทด์ดีจึงไม่สั่งตรวจพร่ำเพรื่อ จะตรวจก็ต่อเมื่อมีความสงสัยในการวินิจฉัยหรือเมื่อจำเป็นต้องเปลี่ยนกลยุทธ์ในการรักษาเท่านั้น เช่น คนอายุ 40 ปี ให้ยาลดน้ำตาลไปตั้งมากแล้วแต่ระดับน้ำตาลไม่ลง สงสัยว่าเขาเป็นเบาหวานประเภทที่ 1 ซึ่งจำเป็นต้องฉีดอินสุลินหรือเปล่าจึงจะสั่งตรวจซีเพ็พไทด์ เป็นต้น

4. ถามว่าเป็นเบาหวานแล้วควรตรวจซีเพ็พไทด์หรือไม่ ตอบว่าควรตรวจเฉพาะกรณีที่จำเป็นต้องตรวจ ในการจัดการโรคเบาหวานในผู้ใหญ่ซึ่งถือกันไว้ก่อนว่าเป็นเบาหวานประเภทที่ 2 ควรเริ่มที่การเปลี่ยนอาหารซึ่งเป็นเรื่องสำคัญที่สุดและเป็นต้นเหตุที่แท้จริงก่อน กล่าวคือเปลี่ยนมากินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ (low fat plant based diet) ถ้าระดับน้ำตาลกลับมาปกติก็จบแค่นั้น ถ้าเปลี่ยนอาหารเต็มที่แล้วยังคุมน้ำตาลไม่ได้ก็ต้องไปปรึกษาหมอเพื่อใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดช่วย ซึ่งก็หนีไม่พ้นยา metformin เป็นหลัก ถ้าปรับอาหารเต็มที่ก็แล้ว บวกด้วยการให้ยากินก็แล้วยังคุมน้ำตาลไม่ได้ นี่ถือว่าเป็นกรณีผิดสังเกตที่มีความเป็นไปได้ที่จะเป็นเบาหวานประเภทที่ 1 ชนิดออกอาการช้า (LADA) ซึ่งการจัดการโรคอาจต้องใช้อินสุลินเข้ามาฉีดช่วย การจะวินิจฉัยว่าเป็น LADA จริงหรือเปล่านี่แหละเป็นจุดที่จะต้องตรวจซีเพ็พไทด์ แต่ว่าทั้งหมดนี้ควรเป็นเรื่องที่ประเมินและตัดสินใจโดยแพทย์เพราะท้ายที่สุดคุณต้องอาศัยแพทย์เป็นผู้สั่งใช้อินสุลิน หากคุณซึ่งเป็นผู้ป่วยไปเต้นแร้งเต้นกาจ้างห้องแล็บเจาะเลือดดูซีเพ็พไทด์เสียเอง หากได้ผลว่าได้ค่าต่ำกว่าปกติซึ่งก็หมายความว่าคุณเป็นเบาหวานชนิด LADA แล้วคุณจะไปทำอะไรต่อเองได้ละ คุณก็ต้องเอาผลกลับไปให้หมอดูเพื่อพิจารณาสั่งใช้อินสุลินอยู่ดี เพราะอินสุลินไม่ใช่ยาที่ใครๆก็ซื้อมาฉีดให้ตัวเองโดยไม่มีแพทย์สั่งได้ ดังนั้นในการจัดการโรคเบาหวาน ควรปรึกษาแพทย์ในส่วนของการวินิจฉัยและการสั่งใช้ยา แต่ในส่วนของการปรับเปลี่ยนอาหารซึ่งเป็นเรื่องใหญ่ที่สุดนั้นคุณเอาให้เต็มที่ได้เองเลย มันเป็นเรื่องของคุณเอง 100% หากแบ่งส่วนกันให้ลงตัวอย่างนี้การจัดการโรคเบาหวานก็จะฉลุยไม่ติดขัด

อย่างไรก็ตาม สำหรับคนที่อยากมีความรู้วิธีใช้ผลตรวจซีเพ็พไทด์ไว้ใส่บ่าแบกหาม ผมสรุปให้ฟังว่า

หากผลตรวจได้ค่า 3.0 – 4.0 ng/mL ก็แปลว่าร่างกายกำลังเริ่งสร้างอินสุลินอย่างหนักซึ่งบ่งบอกถึงว่ากำลังมีการดื้อต่ออินสุลินเกิดขึ้น ต้องลงมือแก้ไขการดื้อต่ออินสุลินโดยการปรับอาหารมากินอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำ

หากผลตรวจได้ค่า 1.5 – 3.0 ng/mL แปลว่าร่างกายผลิตอินสุลินอยู่่ในเกณฑ์ปกติ หากระดับน้ำตาลในเลือดดีอยู่แล้วก็ก็อาหารที่เคยกินอยู่นั้นต่อไปได้

หากผลตรวจได้ค่าต่ำกว่า 1.5 ng/mL แปลว่าคุณอาจจะเป็นเบาหวานประเภทที่ 1 และอาจจะต้องพึ่งการฉีดอินสุลินช่วย ทั้งนี้หากจะให้ชัวร์ผมแนะนำว่าให้ตรวจเลือดดูค่า ,diabetes antibody ซึ่งวัดภูมิคุ้มกันทำลายตับอ่อนตัวเอง เพื่อแยกแยะว่าเป็นเบาหวานประเภทที่ 1 จริง หรือเป็นเพราะตับอ่อนเสียหายจากเหตุอื่นที่ไม่เกี่ยวกับภูมิค้มกันทำลายตนเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

จดหมายจากท่านผู้อ่าน

ค่า Anti GAD เทียบเท่ากับ C peptide มั้ยคะ

ตอบ: ไม่เหมือนกันครับ Auto antibodies of Glutamic Acid Decarboxylase (Anti-GAD) เป็นการตรวจหาภูมิคุ้มกันทำลายตนเองชนิดหนึ่งซึ่งพบในผู้ป่วยเบาหวานประเภทที่ 1 จึงใช้วินิจฉัยยืนยันว่ามีภาวะภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง แต่ C peptide เป็นสารซึ่งตับอ่อนผลิตขึ้นพร้อมกับการผลิตอินสุลินโดยผลิตในจำนวนเท่ากัน 1:1 จึงใช้บอกระดับอินสุลินที่ตับอ่อนผลิตขึ้น

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Jones, A. G., & Hattersley, A. T. (2013). The clinical utility of C-peptide measurement in the care of patients with diabetes. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association, 30(7), 803–817. https://doi.org/10.1111/dme.12159
2. Lempainen J, Tauriainen S, Vaarala O, Mäkelä M, Honkanen H, Marttila J, et al. Interaction of enterovirus infection and cow’s milk-based formula nutrition in type 1 diabetes-associated autoimmunity. Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb. 28(2):177-85.