(ภาพวันนี้: เหลืองชัชวาล)

เรียนคุณหมอสันต์

ผมอายุ 47 สูง หนัก 70 กก. 165 ซม. เป็นโรคหัวใจเข้าโรงพยาบาลทำบอลลูนใส่สะเต้นท์สองจุด หลังทำมีอาการเหนื่อยง่ายอย่างไม่เคยเป็นมาก่อน จนผ่านไปสองเดือนแล้วก็ยังเหนื่อยแม้เดินได้ไม่ถึงห้าสิบเมตรหรือขึ้นชั้นสองก็ไม่ได้ นอนกลางคืนบางครั้งก็ยังต้องลุกมาหอบ อยากจะกลับไปทำงานก็ไปทำไม่ได้ ไปหาหมอหมอก็บอกว่าทุกอย่างโอเค.หมดแล้ว ให้กลับไปทำงานได้ แต่หมอห้ามผมออกกำลังกายเด็ดขาด (งานผมนั่งโต๊ะทำ) แต่ผมรู้สึกว่าตัวเองไม่โอเค.เลย ผมควรจะทำอย่างไรดีครับ

……………………………………

ตอบครับ

ช่างให้ข้อมูลมาน้อยเสียจริง ผลการตรวจหัวใจสำคัญๆไม่ให้มาเลย ผมต้องตอบแบบเดาข้อมูลเอานะ คือผมจะเดาว่าคุณป่วยเป็นโรคหัวใจขาดเลือดชนิดที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (heart attack) ถูกหามเข้ารพ.ฉุกเฉิน หมอทำการสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายหลอดเลือดใส่ลวดถ่างเป็นการฉุกเฉิน คุณรอดชีวิตมาได้ ถึงระดับที่หมอให้กลับบ้านได้ แต่คุณยังสะง็อกสะแง็กไม่เลิก

ถ้าที่ผมเดาทั้งหมดนี้เป็นจริง คำวินิจฉัยของผมตอนนี้คือคุณมีภาวะหัวใจล้มเหลวหลังการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันซึ่งได้รับการรักษาฉุกเฉินด้วยบอลลูนและขดลวดแล้ว แต่ยังมีความรุนแรงของอาการระดับสาม คือทำอะไรนิดหน่อยก็เหนื่อย พูดภาษาหมอก็คือ Post MI with CHF, functional class III, status post PCI

เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

1.. ถามว่าเมื่อเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและหัวใจล้มเหลวหลังการบำบัดฉุกเฉินด้วยบอลลูนใส่ลวดถ่างแล้วแต่อาการยังไม่ดีขึ้น ควรทำอย่างไรต่อไป ตอบว่า ก็ควรทำการฟื้นฟูหัวใจ (cardiac rehabilitation) อย่างเป็นกิจจลักษณะ

2.. ถามว่าการฟื้นฟูหัวใจอย่างเป็นกิจจลักษณะในกรณีที่มีหัวใจล้มเหลวอยู่ด้วยจะทำได้หรือ เพราะหมอเขาห้ามออกกำลังกายเด็ดขาด ตอบว่าทำได้สิครับ และต้องทำด้วย เพราะหลักฐานวิทยาศาสตร์บ่งชี้ว่าการฟื้นฟูหัวใจซึ่งรวมทั้งการออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะทำให้ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวที่รอดชีวิตจากระยะฉุกเฉินแล้วมีอายุยืนยาวขึ้นและคุณภาพชีวิตดีขึ้น คำแนะนำที่คุณอ้างว่าหมอห้ามออกกำลังกายนั้นคุณคงจับความมาแบบรวบรัดเกินไป เพราะพ.ศ.นี้แล้วคงไม่มีหมอโรคหัวใจคนไหนห้ามไม่ให้คนไข้หัวใจล้มเหลวออกกำลังกายหรือห้ามการฟื้นฟูหัวใจดอกครับ เพราะขัดกับหลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบัน

3.. ถามว่าการฟื้นฟูหัวใจอย่างเป็นกิจจลักษณะต้องทำอย่างไร ตอบว่า ผมให้ได้แต่หลักการ ให้คุณเอาไปทำเองดังนี้

    3.1 ด้านหนึ่งต้องจัดการภาวะหัวใจล้มเหลว ด้วยการ

3.1.1 ลดน้ำหนักตัวลง ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวควรมีรูปร่างค่อนมาทางผอม อย่างน้อยควรมีดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติแต่ค่อนมาทางต่ำ คือไม่เกิน 23 กก./ตรม. ของคุณตอนนี้ดัชนีมวลกาย 26 ให้ลดน้ำหนักลงมาเหลือสัก 62 กก.ก็จะสวย โดยอาหารลดน้ำหนักที่ดีที่สุดก็คืออาหารแบบกินพืชเป็นหลักชนิดมีไขมันต่ำ

3.1.2 บริหารน้ำเข้าออกร่างกายโดยจำกัดการดื่มน้ำ จะดื่มน้ำมากได้ก็เฉพาะเมื่อออกกำลังกายมาและเสียเหงื่อมากเท่านั้น ให้ชั่งน้ำหนักทุกวันเพื่อป้องกันน้ำค่อยๆคั่งสะสมในร่างกายแบบไม่รู้ตัว หากน้ำหนักเพิ่มเกิน 1 กก.ในหนึ่งวันแสดงว่ามีการสะสมน้ำในร่างกายพรวดพราดมากผิดปกติ ต้องรีบกลับไปหาหมอเพื่อหาทางรีดน้ำออกด้วยยา

3.1.3 คุมความดันเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ เป้าหมายคือความดันเลือดตัวบนต้องไม่เกิน 130 มิลลิเมตรปรอท แต่ไม่ต่ำกว่า 110 ควรซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาไว้เองที่บ้าน แล้ววัดสักสัปดาห์ละครั้ง และปรับยาลดความดันตามความดันที่วัดได้โดยสื่อสารกับแพทย์ผู้รักษา

3.1.4 ถ้ามีภาวะหัวใจห้องบนเต้นรัว (AF) ร่วมอยู่ด้ว ทุกครั้งที่วัดความดันให้บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจซึ่งเป็นตัวเลขที่แสดงไว้ใต้ความดันเลือดไว้ด้วย ถ้าหัวใจเต้นช้าเกินไป (ต่ำกว่า 60) หรือเร็วเกินไป (เกิน 100) แสดงว่ายาที่คุมอัตราการเต้นของหัวใจมากไปหรือน้อยไป ต้องกลับไปหาหมอเพื่อปรับยาใหม่

3.1.5 ควบคุมเกลือเข้มงวด ไม่กินอาหารเค็ม ยิ่งกินจืดยิ่งดี

3.2 กินอาหารเพื่อฟื้นฟูหัวใจ อาหารที่ดีที่สุดคืออาหารแบบพืชเป็นหลักที่มีไขมันต่ำ และเค็มน้อย

3.3 ทำการออกกำลังกายเพื่อฟื้นฟูหัวใจ ซึ่งมีหลักดังนี้ 

3.3.1 หลักติดตามดูหัวใจ (cardiac monitoring) เครื่องมือที่ใช้ตามดูอย่างเป็นทางการที่หมอใช้ก็เช่น ชีพจร อัตราการหายใจ เป็นต้น แต่ผมแนะนำให้คุณสังเกตอัตราการหอบเหนื่อยของตัวเอง ถ้าหายใจปกติก็แสดงว่ายังออกเบาไป ไม่พอ ต้องออกให้มากขึ้น แต่ถ้าเริ่มหอบฟืดฟาดๆก็แสดงว่าหนักพอควรแล้ว เอาแค่นั้น เมื่อมีอาการสำคัญเช่นเจ็บหน้าอก หรือโหวงเหวง (lightheadness) หรือเปลี้ยมาก หรือเหนื่อยจนหายใจไม่ทัน ให้หยุดออกทันที

3.3.2 หลักทำมากที่สุดเท่าที่ปลอดภัย (maximum but safe) อย่ามักน้อย ให้ทำมากที่สุดที่กำลังตัวเองอำนวยในแต่ละวัน แต่ไม่รีดแรงตัวเองถึงขนาดหมดแรงพังพาบ ทั้งหมดนี้คุณต้องทำเอง ไม่มีใครมาทำให้คุณหรอก อย่าไปหวัง หมอเขาไม่มีเวลาให้คุณดอก นักกายภาพบำบัดก็ไม่กล้าพาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวออกกำลังกายเพราะกลัวผู้ป่วยมาตายคามือตัวเอง ทั้ง ๆที่การออกกำลังกายเป็นวิธีเดียวที่จะให้คนเป็นหัวใจล้มเหลวมีการทำงานของหัวใจดีขึ้น มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ ดังนั้นเรื่องการออกกำลังกายนี้คุณต้องลงมือเอง

3.3.3 หลักออกกำลังกายสลับกับพัก (rehab and rest) ทั้งนี้ต้องวางแผนกิจกรรมให้ตัวเองให้ได้ออกกำลังกายสลับกับพักอย่างเหมาะสมทั้งวัน งีบหลังอาหารเช้า และหลังอาหารเที่ยง เวลาที่เหลือที่ตื่นอยู่ใช้ออกกำลังกายทั้งหมด ออกทั้งแบบแอโรบิกและแบบฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ

3.3.4 หลักจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรค (risk factors management) ให้ครบถ้วน ถ้าสูบบุหรี่อยู่ต้องเลิก ถ้าไขมันในเลือดสูงต้องเปลี่ยนอาหารมากินอาหารพืชที่มีไขมันต่ำ ถ้าจำเป็นก็ใช้ยาลดไขมันช่วย ควบคุมความดันให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ถ้าน้ำตาลในเลือดสูงหรือเป็นเบาหวานก็ต้องรักษา จัดการความเครียดให้ดี ปรับสุขศาสตร์การนอนหลับให้หลับดีทุกคืน

3.3.5 หลักป้องกันโรคแทรก (co-morbidity prevention) ควรฉีดวัคซีนป้องกันโรคให้ครบ อย่างน้อยต้องฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบชนิดรุกล้ำ (IPV) เข็มเดียวคุ้มกันได้ตลอดชีพ และฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ปีละเข็มทุกปี ถ้าอายุ 60 ปีขึ้นไปแล้วก็ควรฉีดวัคซีนงูสวัดด้วย ในยุคโควิดนี้วัคซีนโควิดก็ต้องฉีดให้ครบด้วย เรื่องวัคซีนนี้ไม่ต้องรอให้หมอแนะนำ เพราะหมอส่วนใหญ่ไม่เคยแนะนำ แต่มันจำเป็นสำหรับคนหัวใจล้มเหลวซึ่งเป็นผู้มีความเสี่ยงสูงหากติดเชื้อ

 4.. ถามว่าถ้าไม่มีปัญญาฟื้นฟูหัวใจเองจะทำอย่างไร ตอบว่าก็ให้ไปโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่เขามีโปรแกรมฟื้นฟูหัวใจ ให้คุณไปสมัครเข้าโปรแกรมฟื้นฟูหัวใจของเขาและทำตามเขาบอกไป ส่วนใหญ่โปรแกรมเขาจะเป็นแบบไปเช้าเย็นกลับเพราะเตียงโรงพยาบาลไม่มีให้นอนเนื่องจากเขาต้องเก็บไว้ให้ผู้ป่วยจริงๆ เพราะเมืองไทยนี้มีแต่โรงพยาบาล acute care แต่ไม่มีโรงพยาบาลฟื้นฟูหรือ subacute care ดังนั้นผู้ป่วยที่คิดจะฟื้นฟูหัวใจจะต้องยอมเหนื่อยเรื่องการเดินทางไปกลับเอาเอง

ในกรณีที่ไม่อยากเดินทางไปๆมาๆให้เหนื่อย ทางเลือกอีกทางคือคุณมาฟื้นฟูหัวใจที่เวลเนสวีแคร์ที่มวกเหล็กกับผมก็ได้ ผมถือโอกาสประกาศตอนนี้เสียเลยว่าใครก็ตามที่เป็นฮาร์ทแอทแทคมา หรือทำบอลลูนทำบายพาสมาแล้วสะง็อกสะแง็ก มาฟื้นฟูหัวใจที่เวลเนสวีแคร์ได้ ผมเป็นคนดูแลให้เอง แต่ต้องมีเวลามากินนอนอยู่ที่นี่อย่างน้อย 3 สัปดาห์นะ ถ้าอยู่สั้นกว่านั้นผมไม่รับเพราะคนหัวใจล้มเหลวแล้วจำเป็นต้องใช้เวลาฟื้นฟูนาน ทั้งหมดนี้เสียเงินนะ ไม่มีบริการฟรี หิ..หิ

………………………………………………………………

จดหมายจากท่านผู้อ่าน (8 มีค. 65)

ข้อ 3.1.2 บริหารน้ำเข้าออกร่างกายเป็นสิ่งที่ผมไม่เคยได้ยินมาก่อน เข้าใจผิดมาตลอดเหมือนคนส่วนใหญ่ว่ายิ่งกินน้ำเยอะยิ่งดี_เป็นคำสอนที่คนส่วนมากจำได้ เอะอะก็กินน้ำไว้ก่อน ผมนี่พกขวดน้ำเต็มรถ แต่หมอสันต์บอกว่าถ้าน้ำเกิน(เช็คจากน้ำหนักที่เกิน)ให้รีบไปหาหมอ”เพื่อหาทางรีดน้ำออกด้วยยา”นั่นแปลว่าสถานการณ์ร้ายแรงมาก เราปล่อยออกทางเหงื่อหรือปัสสาวะไม่ได้หรือครับอยากทำความเข้าใจในเรื่องนี้จริง ๆ

ตอบครับ

นี่เป็นประเด็นเฉพาะสำหรับคนไข้โรคหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure – CHF) ซึ่งดุลของแรงดันสารน้ำในร่างกายผิดเพี้ยนไปจากปกติ แรงปั๊มเลือดของหัวใจลดลง เลือดคั่งค้างในหลอดเลือดดำมากขึ้น น้ำในหลอดเลือดดำถูกดันให้ออกไปท่วมปอดและบวมอยู่ตามเนื้อเยื่อ แต่น้ำในหลอดเลือดแดงส่งไปถึงไตที่จะไปผลิตเป็นปัสสาวะได้น้อยลง และไปถึงต่อมเหงื่อที่จะไปผลิตเป็นเหงื่อได้น้อยลง นี่ผมอธิบายอย่างย่อๆให้เข้าใจง่ายนะ กรณีเหล่านี้ไม่ได้เกิดกับคนที่หัวใจทำงานได้ปกติ คนปกติทั่วไปจึงไม่ต้องจำกัดน้ำครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. for the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008 Oct. 29(19):2388-442.
2. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 Apr 14. 119(14):1977-2016.
3. Monchamp T1, Frishman WH. Exercise as a treatment modality for congestive heart failure. Heart Dis. 2002 Mar-Apr;4(2):110-6.
4. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
5. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
6. McKelvie RS. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Fail Rev. 2008;13:3–11.

7. Giannuzzi P, Saner H, Bjornstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24(13): 1273–1278.

8. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999; 99(9): 1173–1182.