เจ็บหน้าอก หลอดเลือดตีบสามเส้น มีวิธีรักษากี่วิธี
(ภาพวันนี้: เคล ผักกินได้)
สวัสดีครับคุณหมอ
ผมนาย … เมื่อปลายเดือนมีนาคมผมได้ไปวิ่งออกกำลังกายตอนเย็นซึ่งเป็นปกติแล้วได้เกิดอาการปวดหน้าอกร้าวลงแขน ปวดจนวิ่งต่อไม่ไหวจึงหยุดเดินอาการก็หายไป อีกวันไปตีแบดก็เจ็บหน้าอกเหมือนเดิม ผมลองดูใหม่โดยไปวิ่งกับตีแบดอีกวันต่อมา อาการก็เหมือนเดิม จึงไปหาหมอที่ ร.พ. … หมอตรวจคลื่นหัวใจ เจาะเลือดแล้วจับแอดมิด บอกว่าค่าเอ็นไซดืในเลือดสูง 41 เกินปกติไปมาก อีกวันได้ทำการฉีดสีสวนหัวใจ พบว่าหลอดเลือดหัวใจตีบ3เส้น ตีบ 99% หมอบอกว่าต้องผ่าตัดทำบายพาสเพราะตีบเยอะไม่แนะนำทำบอลลูน ได้คิวผ่าตัดวันที่ 3พ.ค. นี้ ผมอยากถามคุณหมอว่าถ้าไม่ผ่าตัดจะได้มั้ยครับ และต้องทำอย่างไร ตอนนี้อยู่ที่บ้านก็ปกติดีไม่มีอาการเหนื่อยหรือจบหน้าอก เพราะไม่ได้ออกกำลังกาย นั่งๆนอนๆ และกินยาที่หมอให้มา 5 ตัว ตอนเช้ากิน plavix 75mg 1เม็ด baby aspirin 81mg 1เม็ด ยาลดความดัน 5mg ครึ่งเม็ด หมอบอกว่าช่วยให้หัวใจเต้นช้าลง ก่อนนอนกินยาไขมัน atorvastatin 40mg 1เม็ด ยาระบายsenokot 2 เม็ด ผมไม่ได้เป็นโรคเบาหวานหรือความดัน เคยรักษาแครอสเตอรอลเคยกินยาวันละเม็ดแต่ตอนนี้ไม่ได้กินเพราะหายแล้วตรวจไขมันล่าสุดวันที่21 ก.พ. ldl 88 tri 40 ได้ส่งผลการตรวจสวนหัวใจมาด้วย
สุดท้ายผมจะรอคำตอบจากคุณหมอครับ ขอบคุณมากครับ
…. โทร ….
……………………………………………………………….
ตอบครับ
ก่อนตอบคำถาม ผมขอวินิจฉัยโรคของคุณก่อนนะ ว่าคุณเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่อาการคงที่ (stable angina) มีหลอดเลือดตีบ 3 เส้น ความรุนแรงของอาการระดับสองในสี่ (functional class II/IV) โดยมีการตีบของหลอดเลือดระดับมีนัยสำคัญสามตำแหน่ง (สามเส้น) แต่ไม่มีการตีบที่โคนหลอดเลือดซ้าย (no LM lesion) ส่วนข้อมูลที่ว่าเอ็นไซม์ในเลือด (troponin-t) สูงขึ้นถึง 40 นั้นผมไม่ได้ให้ราคาอะไรเพราะมันไม่สอดคล้องกับอาการและการตรวจพบอื่นๆ คือผมไม่ได้วินิจฉัยว่าคุณเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute MI) แต่ถึงจะวินิจฉัยว่าเป็น cute MI หรือไม่เป็น การจัดการโรคจากนี้ไปก็ไม่ต่างกัน และข้อมูลที่มีอยู่ในมือตอนนี้ก็มากพอที่จะจัดการโรคได้แล้ว
เอาละคราวนี้มาตอบคำถาม
1.. ถามว่าหากถือตามคำวินิจฉัยแบบแรงที่สุดที่โรงพยาบาล … เขาวินิจฉัยมา คือเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบระดับรุนแรง ตีบสามเส้น แถมเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเข้าโรงพยาบาลแต่ผ่านมาได้เกิน 24 ชั่วโมง จะต้องทำผ่าตัดไหม ผมตอบโดยงานวิจัยขนาดใหญ่ชื่อ OAT trial [1] ซึ่งกลายมาเป็นคำแนะนำมาตรฐานทุกวันนี้ งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ ได้เปรียบเทียบการรักษาแบบแทรกแซง (ทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาส) กับการใช้ยาลดไขมันโดยไม่แทรกแซง ในคนไข้หลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแล้วรอดมาได้นานเกิน 24 ชั่วโมงแบบคุณนี้ เอามาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเอาไปรักษาแบบแทรกแซง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาเฉยๆไม่แทรกแซง พบว่าทั้งสองแบบให้ผลการรักษาไม่ต่างกันครับ
ถึงติ๊งต่างว่าคุณไม่ได้เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เป็นแค่โรคเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) ก็มีงานวิจัยระดับสูงอีกงานหนึ่งที่ทำไว้นานแล้วคือ COURAGE Trial [8] ให้คนไข้ stable angina ที่เจ็บหน้าอกระดับ class 1-3 ที่สรุปผลได้ชัดเจนระหว่างกลุ่มที่รักษาด้วยการไม่แทรกแซง (ใช้ยา) กับกลุ่มที่แทรกแซงด้วยการทำบอลลูนหรือผ่าตัด พบว่าทั้งสองกลุ่มให้ผลไม่ได้ต่างกันในแง่ของความยืนยาวของชีวิต
และเมื่อปีกลายนี้ก็มีการทำงานวิจัยขนาดใหญ่แบบเดียวกันนี้ซ้ำอีกซึ่งได้ผลแบบเดียวกันตีพิมพ์ไว้ในวารสาร JAMA [9] ก็ยืนยันว่าทั้งสองวิธีให้ผลไม่แตกต่างกันเช่นกัน ดังนั้นผมแนะนำบนพื้นฐานของงานวิจัยทั้งสามงานนี้ว่าคุณไม่ควรไปผ่าตัดหัวใจครับ แต่ควรทำการทดลองการรักษาด้วยการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตก่อน เพราะก็ในเมื่อผลมันเท่ากันแล้วคุณจะดิ้นรนไปผ่าตัดทำไมละครับ เว้นเสียแต่ว่าเมื่อลองไปได้ ุุ6 เดือนแล้วอาการเจ็บหน้าอกมันยังแย่ออกไปวิ่งไม่ได้เลย แปลว่าคุณมีปัญหาเรื่องคุณภาพชีวิตซึ่งไม่เกี่ยวกับความยืนยาวของชีวิตที่งานวิจัยทั้งสามพูดถึง ถึงตอนนั้นค่อยเปลี่ยนใจมารักษาด้วยการผ่าตัดควบคู่ไปกับการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตก็ไม่เสียหลาย หมายความว่าการเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตยังไงคุณก็ต้องทำ ไม่ว่าจะผ่าตัดหรือไม่ก็ตาม
คำแนะนำของผม เป็นคำแนะนำมาตรฐานในการรักษาหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเกิน 24 ชั่วโมง (2011 ACCF/AHA focus update NSTEMI) ซึ่งเขาแนะนำว่าการคัดเลือกเอาผู้ป่วยที่เสถียรและพ้น 24 ชั่วโมงไปแล้วซึ่งเป็นโรคหนัก (เช่นเอ็นไซม์ Trop-T สูง)ไปสวนหัวใจทำบอลลูนใส่ขดลวด ถือเป็นทางเลือกที่ประโยชน์ยังไม่ชัด มีหลักฐานสนับสนุนอ่อน แพทย์จะต้องพูดถึงความเสี่ยงและประโยชน์ของแต่ละทางเลือกให้คนไข้ฟังให้ดีก่อนที่จะแนะนำให้คนไข้ทำ
2.. ถามว่าในกรณีที่คุณสมัครใจอยากทำการรักษาแบบรุกล้ำ แต่อยากทำบอลลูนมากกว่าทำผ่าตัดบายพาส จะทำได้ไหม ตอบว่า กรณีของคุณนี้มีจุดตีบระดับตีบมากอยู่บนหลอดเลือดใหญ่ 3 เส้น (RCA, LAD, CF) เรียกว่าเป็น triple vessel disease – TVD ได้มีงานวิจัยชื่อ SYNTAX trial [11] เป็นงานวิจัยเพื่อจะตอบคำถามว่าสำหรับคนไข้ที่เป็นหลอดเลือดตีบสามเส้น (TVD) แบบคุณนี้ ระหว่างการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดกับวิธีใช้บอลลูนขยายใส่ลวดถ่าง (PCI) อย่างไหนดีกว่ากัน ผลวิจัยสรุปได้ว่าการรักษาด้วยการผ่าตัดบายพาสให้ผลดีกว่า ดังนั้นผมจึงแนะนำว่าหากคุณสมัครใจจะรับการรักษาแบบรุกล้ำ ควรเลือกวิธีผ่าตัดบายพาสแทนการทำบอลลูนครับ
3.. ถามว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดระดับหนักตีบสามเส้นแล้วอย่างนี้ มีโอกาสหายไหม ตอบว่า หลักฐานที่มีอยู่ปัจจุบันนี้คือไม่ว่าโรคจะหนักหนาขนาดไหน ก็มีโอกาสถอยกลับ (regression) ได้ทั้งนั้น ปัจจัยที่ทำให้โรคถอยกลับได้เท่าที่วงการแพทย์มีหลักฐานแน่ชัดแล้วก็คือการเลิกกินอาหารเนื้อสัตว์และการลดไขมันในเลือดลง งานวิจัยของหมอ Esselstyn พบว่าโรคถอยกลับได้เพาะการปรับอาหารไปเป็นกินพืชล้วนแบบมีไขมันต่ำ งานวิจัยของหมอ Ornish พบว่าโรคนี้ถอยกลับได้ด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิงในสี่ประเด็น คือ (1) ปรับอาหารไปกินพืชไขมันต่ำ (2) ควบกับออกกำลังกาย (3) ควบกับจัดการความเครียด (4) ควบกับการสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับคนรอบตัว นอกเหนือจากข้อมูลจากงานวิจัยสองชิ้นนี้แล้วผมมีคำแนะนำเพิ่มเติมว่า
3.1 สิ่งสำคัญสูงสุดในงานวิจัยทั้งของดีนออร์นิชและเอสเซลสตีน มีสองเรื่อง คือ (1) การเลิกกินเนื้อสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ทุกชนิด ควบคู่ไปกับ (2) การลดระดับไขมันเลว (LDL) ในเลือดลงให้ต่ำด้วย ต้องทำทั้งสองอย่าง การมุ่งแต่จะใช้ยาลดไขมันเลวในเลือดลงด้วยการใช้ยาอย่างเดียวเป็นการทำดีเพียงด้านเดียว หากอีกด้านหนึ่งคือการเลิกกินเนื้อสัตว์ไม่ได้ทำ จะไปหวังให้ได้ผลการรักษาที่ดีเหมือนงานวิจัยทั้งสองข้างต้นคงไม่ได้
3.2 การออกกำลังกายทำให้โรคนี้ดีขึ้นอย่างแน่นอน โดยต้องเข้าใจประเด็นความปลอดภัยของการออกกำลังกาย คือต้องแม่นยำอาการวิทยา ว่าเจ็บหน้าอกอย่างไหนเป็นแบบไม่ด่วน (stable angina) อย่างไหนเป็นแบบด่วน (acute MI) คำแนะนำพื้นฐานของผมคือให้เอานาฬิกาเป็นตัวตัดสิน หากเจ็บแล้วพักเกิน 20 นาทีแล้วยังไม่หาย ให้ถือว่าเป็นแบบด่วน ให้รีบเข้าโรงพยาบาลเดี๋ยวนั้น แต่หากวิ่งๆอยู่เจ็บหน้าอกก็ชลอวิ่งลงแล้วหายเจ็บ ก็ออกต่อไปได้ในระดับเบากว่าเดิมนิดหนึ่ง ฝึกตัวเองไปอย่างนี้ ในที่สุดก็จะออกกำลังกายได้มากขึ้นเอง
3.3 การพัฒนาความสามารถในการบริหารจัดการตนเอง (self management) เป็นเรื่องสำคัญที่สุด ที่สุด ที่สุดของที่สุด ทั้งในเรื่องการมีความเข้าใจในกลไกการดำเนินของโรค การมีทักษะจำเป็นในการดูแลตัวเอง อย่างน้อยก็ต้องมีทักษะในเรื่องการทำอาหารพืชเป็นหลักแบบไขมันต่ำในรูปแบบใกล้เคียงธรรมชาติ (plant-based whole food, low fat) ให้ตัวเองกิน ทักษะการออกกำลังกายอย่างปลอดภัย ทักษะการจัดการความเครียด ทักษะการใช้ประโยชน์จากการสนับสนุนของเพื่อนๆและญาติๆ
คอนเซ็พท์เรื่องการบริหารจัดการตนเองหรือ self management ไม่ใช่แนวคิดใหม่อะไร เป็นหลักพื้นฐานของวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน แต่ผมขุดขึ้นมายัดเยียดให้คนไข้ของผมเองทำ แต่ทำไปทำมาก็เห็นว่ามันไม่ง่ายแฮะ โดยเฉพาะการจะเริ่มต้นดูแลตัวเอง ผมจึงได้ทำแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตัวคุณเอง Reversing Disease By Yourself (RD) camp ขึ้น เพื่อให้ผู้ป่วยระดับ “หนัก” แบบคุณนี้ได้มีโอกาสพัฒนาทักษะให้ตัวเองสามารถดูแลตัวเองโดยไม่ต้องไปทำบอลลูนหรือผ่าตัด ขณะเดียวกันก็ไม่หลงทางเข้าป่าไปเที่ยวกินยาผีบอกเปะปะแล้วหวังลมๆแล้งๆว่าจะหาย หากคุณอยากเพิ่มทักษะเหล่านี้ก็สมัครมาเข้าแค้มป์ RDBY ได้
นพ.สันต์ ใจยอดศิลปื
บรรณานุกรม
1. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, Dzavik V, Reynolds HR, Abramsky SJ, Forman S, Ruzyllo W, Maggioni AP, White H, Sadowski Z, Carvalho AC, Rankin JM, Renkin JP, Steg PG, Mascette AM, Sopko G, Pfisterer ME, Leor J, Fridrich V, Mark DB, Knatterud GL; Occluded Artery Trial Investigators. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2395-407. doi: 10.1056/NEJMoa066139. Epub 2006 Nov 14. PMID: 17105759; PMCID: PMC1995554.
2. Deyell MW, Buller CE, Mi8ller LH, Wang TY et al. Impact of national clinical guideline recommendation for revascularization of persistently occluded infarct-related arteries on clinical practice in the United States. Arch I*ntern Med. 2011;171(18):1636-1643.
3. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
4. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998
5. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice. J Fam Pract 1995;41:560 –568.
6. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.
7. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.
8. Boden WE, O’rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.
9. Stergiopoulos K1, Boden WE2, Hartigan P3, Möbius-Winkler S4, Hambrecht R5, Hueb W6, Hardison RM7, Abbott JD8, Brown DL. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):232-40. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12855.
10. Mohr FW1, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR Jr, Morel MA, Van Dyck N, Houle VM, Dawkins KD, Serruys PW.Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013 Feb 23;381(9867):629-38. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60141-5.
11. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) American College of Emergency Physicians. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Society of Thoracic Surgeons. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Society for Academic Emergency Medicine ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1–e157. [PubMed]
12. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2004 Writing Committee Members 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation. 2008;117(2):296–329. [PubMed]
13. King SB, III, Smith SC, Jr, Hirshfeld JW, Jr, et al. 2005 Writing Committee Members 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee. Circulation.2008;117(2):261–295. [PubMed]
14. Anderson JL. et al. The 2011 ACCF/AHA focus update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST elevation MI (updating the 2007 guideline). J Am Coll Cardiol. 2011;57(19):1920-1959. doi:10.1016/j.jacc.2011.02.00916. The 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Accessed on November 4, 2015 at https://circ.ahajournals.org/content/early/2014/09/22/CIR.0000000000000134.
15. Levine GN et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with STEMI: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of STEMI: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force. J Am Coll Cardiol.2015;():doi 10.1016/j.jacc.2015.10.005 accessed on November 4, 2015 at http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2463473
