(ภาพวันนี้; ยี่โถ)

พี่สันต์ครับ

ผม … นะครับ ผมกับ … (ภรรยา) ตรวจสุขภาพ LDL 164 กำลังใช้ยา statin ลดไขมันในเลือด ผมก็ใช่อยู่ ตัวผมมีความดันสูงด้วย (หมอ) … จะให้ผมเพิ่มขนาด statin เพื่อให้ LDL ลงต่ำกว่า 55 (ตอนนี้ LDL 58) ผมจึงไปหาเพื่อนที่ (คณะแพทย์) … เขาจบเกียรตินิยมอันดับหนึ่งเหรียญทอง รุ่นเดียวกับผม และเขาก็ยืนยันว่าผมต้องลด LDL ลงต่ำกว่า 55 ผมว่าเฮ้ย มันจะมากไปเกินไปหรือเปล่า มันจะต้องเอาให้ต่ำขนาดไหน ผมรบกวนถามพี่สันต์หน่อย เพราะพี่เองก็เป็นโรคนี้ ตัวพี่เอง keep LDL อยู่เท่าไหร่ จริงหรือที่ว่ามันต้องเอาให้ต่ำกว่า 55 มี evidence อะไรบอกให้ทำอย่างนั้น

……………………………………………………………..

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามของคุณผมขออนุญาตร้องเพลง

“..พูดไป สองไพเบี้ย

นิ่งเสีย เธอก็จะเป็นของเขา

จะบอกว่ารัก ก็แสนจะหนักใจเรา

เข็นครกขึ้นภูเขา..ยังเบากว่า…”

เนื้อหาไม่เกี่ยวอะไรกับคำถามดอก แค่คิดถึงพังเพยว่า พูดไป สองไพเบี้ย หิ หิ

เอาละมาตอบคำถามของคุณ ผมเดาใจคุณแล้วตั้งประเด็นให้นะ

1.. ถามว่าภรรยาซึ่งเป็นหญิงวัยเจริญพันธุ์ไม่เป็นความดันเบาหวานหรือโรคไตเรื้อรังตรวจไขมัน LDL ได้ 164 มก./ดล. ต้องใช้ยาลดไขมันไหม ตอบว่าไม่ต้อง เพราะยาลดไขมันเป็นธุรกิจระหว่างหมอกับคนเป็นโรคหลอดเลือดเท่านั้น โอเคสมัยนี้ข้อบ่งชี้ขยายไปครอบคลุมคนมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคหลอดเลือดซึ่งนิยามว่าได้แก่คนเป็นเบาหวาน ความดันระดับสูงปรีีด (180 ซิสโตลิคขึ้นไป) โรคไตเรื้อรัง เป็นต้น ทั้งหมดนั้นก็ไม่เกี่ยวอะไรกับภรรยาคุณอยู่ดี เพราะเธอไม่ได้เป็นผู้มีความเสี่ยงสูงใดๆทั้งสิ้น คนอย่างเธอไม่ต้องยุ่งกับเรื่องไขมันในเลือด จะมีข้อยกเว้นก็แต่ในคนที่พันธุกรรมไขมันสูง ซึ่ง guideline ก็ตกลงกันแบบไม่มีหลักฐานอะไรว่าคนแบบนั้นหากเราดักจับเอาคนทั่วไปที่ไม่ได้เป็นโรคไม่มีความเสี่ยงอื่นมีแต่ไขมัน LDL สูงเกิน 190 มารักษาเสียให้หมดก็จะลดการตายของพวกพันธุกรรมไขมันสูงได้ วิธีนี้ต้องแลกกับการเอาคนทั่วไปที่ไม่ได้มีพันธุกรรมอะไรกับเขาต้องมาถูกจับกินยาด้วย อันนี้มันจะคุ้มหรือเปล่าผมไม่รู้ เพราะหลักฐานที่สนับสนุนว่าการจับคนไม่ได้เป็นโรคหลอดเลือดกินยาลดไขมันแล้วจะตายน้อยลงนั้น ไม่มีหลักฐานเลย

2.. สมมุติว่า ติ๊งต่างว่า ตัวคุณเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจระดับเต็มแม็กแล้ว หมายความว่าถูกหามเข้าโรงพยาบาลมาเรียบร้อยแล้ว มีหลักฐานอะไรที่บ่งชี้ว่าต้องกด LDL ลงให้ต่ำกว่า 55 มก./ดล. ตอบว่าหลักฐานนั้นมาจากงานวิจัย [1] ยาใหม่ในกลุ่ม PCSK9 monoclonal antibody (ซึ่งเป็นยาฉีดนะ) คนไข้รวม 27,564 คน ทั้งกินทั้งฉีดยานาน 48 สปด. แล้วพบว่าพวกได้ยาหลอกเกิดจุดจบเลวร้าย 11.3% ส่วนพวกได้ยาจริงซึ่ง LDL ลดจาก 92 มก/ดล ลงมาเหลือ 30 มก/ดล เกิดจุดจบเลวร้าย 9.8% ลดความเสี่ยง (ARR) ได้ 1.5% อีกงานวิจัยหนึ่งชื่อ IMPROVE-IT ทำกับคนไข้เจ็บหน้าอกแบบด่วน (ACS) ใช้ยา ezetemibi ควบกับยา statin ก็ให้ผลลักษณะเดียวกัน ทั้งสองชิ้นนี้เป็นหลักฐานชิ้นหลักที่นำมาสู่ข้อสรุปใน ESC/EAS guideline 2019 ว่าคนเป็นโรคเต็มแม็กแล้วต้องกด LDL ให้ต่ำกว่า 55 มก./ดล. เพื่อจะลดความเสี่ยงให้ได้อีก 1.5% ย้ำว่านี่เป็นเรื่องของคนเป็นโรคเต็มแม็กแล้วนะ และการตะบันลด LDL ลงต่ำกว่า 55 มก/ดล คนไข้ทุกคนในสองงานวิจัยนี้ต้องใช้วิธีควบยาสองตัว และจะลดความเสี่ยงได้อีกเพียง 1.5% จะถือว่าลดได้มากหรือน้อย คุ้มหรือไม่คุ้ม คุณคิดเอาเองนะ

3.. ถามว่ากรณีของคุณซึ่งยังไม่ได้เป็นโรคหลอดเลือดระดับต้องบอลลูนผ่าตัดเลย แค่มีความเสี่ยงคือความดันเลือดสูง เพื่อนที่เป็นหมอหัวใจเขาเอาหลักฐานอะไรมาชี้นำว่าต้องลด LDL ลงให้ต่ำกว่า 55 มก./ดล. ตอบว่าหลักฐานชั้นดีๆตรงๆที่จะบอกว่าคนที่แค่มีปัจจัยเสี่ยงมากจะได้ประโยชน์จากการตะบันลด LDL ลงไปต่ำๆยังไม่มี แต่มีหลักฐานอ้อมๆในรูปแบบการยำรวมงานวิจัย (meta-analysis) ซึ่งสปอนเซอร์โดยบริษัทยาหลายงาน ส่วนใหญ่ตีพิมพ์ไว้ราวสิบปีมาแล้วแต่เพิ่งถูกยกมาผสมโรงเมื่อมีหลักฐานใหม่สองชิ้นข้างต้นกรุยทางให้ ซึ่งผมไม่ขอพูดถึงงานวิจัยเหล่านั้นเพราะเป็นหลักฐานแบบเลือกหยิบ (hand pick) คือเลือกเอางานวิจัยเฉพาะบางชิ้นมายำรวมกันจึงด้อยค่าในเชิงการเป็นหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่ดี ที่เหลือเป็นการใช้มั้งศาสตร์เดาเอาตามความรู้สึก โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเดาว่าผลวิจัย Mendelian randomization [3] จะบ่งชี้ไปทางว่าพันธุกรรมเป็นตัวกำหนดระดับ LDL-C และหากรีบรักษาพวกมีพันธุกรรมเสียแต่ต้นจะทำให้ผลระยะยาวดี ทั้งหมดนี้เป็นแค่มั้งศาสตร์

อนึ่ง ใน 2019 ESC/ESA guidelines นี้ได้มีการสมมุตินิยามกลุ่มคนที่เรียกว่า “เสี่ยงสูงมาก”กับ “เสี่ยงสูง” ขึ้นมา เพื่อเอาคนสองพวกนี้ไปรักษาด้วยยาลดไขมันแบบเข้มข้น โดยนิยามดังนี้

พวกเสี่ยงสูงมาก หมายถึง เป็นโรคแน่ชัดแล้ว เช่นเจ็บหน้าอกแบบด่วน ทำบอลลูนมาแล้ว อัมพาตกินแล้ว รวมถึงพวกมีหลักฐานจากภาพการแพทย์บ่งชี้ว่าเป็นโรคระดับต้องผ่าตัดหรือบอลลูน (2) เป็นเบาหวานระดับลงอวัยวะปลายทาง (3) เป็นโรคไตเรื้อรังระยะท้ายๆ (4) คำนวณคะแนนความเสี่ยงสิบปีได้มากกว่า 10% (5) มีประวัติครอบครัวด้วยมีปัจจัยเสี่ยงด้วย

ส่วนพวกเสี่ยงสูง (แต่ไม่มาก) หมายถึงมีความเสี่ยงโดดตัวเดียว เช่นความดันเลือดเกิน 180/110 หรือไขมันเลว LDL เกิน 190 มก./ดล หรือเป็นเบาหวานแต่ไม่ลงอวัยวะอื่น หรือเป็นโรคไตเรื้อรังระดับเริ่ม หรือมีประวัติครอบครัวแต่ตัวเองไม่มีปัจจัยเสี่ยง หรือคะแนนความเสี่ยง 5-10%

การทำตารางนิยามความเสี่ยงนี้ไม่ใช่หลักฐานวิทยาศาสตร์นะ ใน guideline ก็นับเป็นหลักฐานระดับ C คือระดับขี้หมา เป็นเพียงสมมุติบัญญัติซึ่งหมอโรคหัวใจเองก็ยังเถียงกันคอเป็นเอ็นไม่ตกฟาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งประเด็นการคิดคะแนนความเสี่ยง ประชุมกันทีก็เปลี่ยนวิธีคำนวณที จนตอนหลังผมเบื่อเลยเลิกเข้าประชุมซะดื้อๆ ดังนั้นตัวผมเองจึงไม่ได้สนใจหรือให้ราคานิยามเหล่านี้นัก

4..ถามว่าตัวหมอสันต์เองรักษาระดับ LDL ของตัวเองไว้ที่เท่าไหร่ ตอบว่าครั้งสุดท้ายที่ตรวจเลือด LDL ของผม 81 มก./ดล. โดยไม่ได้กินยาอะไร หากถือตามงานวิจัย PCSK9 หรืองานวิจัย IMPROVE-IT อย่างที่หมอหัวใจทั่วไปเขาทำกันผมก็ต้องใช้ยากด LDL ลงให้ต่ำกว่า 55 เพราะผมอยู่ในกลุ่มคนที่เป็นโรคเต็มแม็กเจ็บหน้าอกไปเรียบร้อยแล้ว แต่ผมไม่ทำอย่างนั้น ไม่ใช่ว่าผมไม่ใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์ ผมมีวิธีใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์แตกต่างจากแพทย์โรคหัวใจส่วนใหญ่ซึ่งดูแต่ความสัมพันธ์ระหว่าง LDL กับจุดจบที่เลวร้าย (MACE) ดูแค่นั้นทำแค่นั้น ซึ่งการทำอย่างนั้นมันมีแต่จะก่อปัญหาให้มากยิ่งขึ้นในระยะยาวเพราะเราไม่ได้แก้ที่รากของปัญหา ยกตัวอย่างเช่นการใช้ยาลดไขมันจะไปทำให้คนเป็นเบาหวานเพิ่มขึ้น 27-33 % นี่ไม่ใช่ความลับอะไร งานวิจัยหลายชิ้น [4-6] เป็นหลักฐานยืนยัน แล้วพอเป็นเบาหวานเราก็ส่งให้หมอเบาหวานใช้ยาลดน้ำตาลในเลือด ซึ่งยาลดน้ำตาลในเลือดส่วนใหญ่เราก็รู้อยู่แล้วว่าไม่ได้ทำให้คนตายน้อยลง แถมยังมีผลข้างเคียงเฉพาะตัวของมันซึ่งก่อปัญหาใหม่ต่อไปอีก วนเวียนกันอยู่อย่างนี้ไม่รู้จบ

ผมจัดการโรคเรื้อรังของตัวผมเองโดยมองหลักฐานวิทยาศาสตร์ในมุมกว้างกว่า โรคเรื้อรังทั้งหลายไม่ว่าจะเป็นโรคหัวใจ อ้วน เบาหวาน ความดัน แท้จริงแล้วทั้งหมดนั้นผมมองว่ามันมีสาเหตุมาจากที่เดียวกันคือการกินอาหารให้พลังงานโดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันอิ่มตัวจากสัตว์มากเกินไปและการใช้ชีวิตที่ขาดการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวมากพอ มีหลักฐานที่ดีที่แสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนอาหารมากินพืชและเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตสามารถพลิกผัน (reverse) โรคให้ถอยกลับได้ไม่ว่าจะมองจากการติดตามตรวจสวนหัวใจกรณีเป็นหลอดเลือดหัวใจหรือการติดตามตรวจด้วย PET scan กรณีกล้ามเนื้อหัวใจ

ผมจึงโฟกัสที่สี่อย่างตามงานวิจัยของดีน ออร์นิช คือ (1) กินพืชเป็นหลัก (2) ออกกำลังกาย (3) จัดการความเครียดให้ดี และ (4) มีสัมพันธภาพที่ดีกับคนรอบข้าง คือเน้นการกินการอยู่การใช้ชีวิต ไม่ได้มองแค่การใช้ยาลดไขมันหรือไม่ใช้ ส่วนตัวชี้วัดเช่น LDL ผมก็แค่ชำเลืองมองเพื่อนำผลมาปรับวิธีกินวิธีใช้ชีวิตของผมให้ดีขึ้น วิธีที่ผมใช้นี้ผิดแผกแตกต่างจากที่คนอื่นใช้ จะดีหรือไม่ดีใช้ได้หรือใช้ไม่ได้สำหรับคนไข้ทั่วไปอีกยี่สิบสามสิบปีคำตอบมันจะโผล่ออกมาเอง แต่สำหรับตัวผมเองตอนนี้อย่างน้อยความดันเลือดผมลดลงจาก systolic 168/ เมื่อ 15 ปีก่อนกลับมาปกติคือ 105/70 โคเลสเตอรอลรวมลงมาจาก 267 เหลือ 150 มก/ดล. ผมวิ่งจ๊อกกิ้งได้โดยไม่เจ็บหน้าอกเทียบกับสมัยก่อนแค่รีบๆเดินก็เจ็บหน้าอกแล้ว และพุงผมยุบลงไปสามเบอร์(กางเกง) ทั้งหมดนี้โดยไม่ใช้ยาอะไรเลย แค่ตั้งใจเปลี่ยนวิธีกินวิธีใช้ชีวิต ได้แค่นี้ผมพอใจแล้ว

เอาละ..ผมตอบคำถามของคุณจบหมดแล้วนะ คราวนี้เรามาคุยกันเล่นๆประสาหมอด้วยกันที่ไม่ได้เจอกันมานานบ้าง

คุณลองคิดถึงประวัติวิชาแพทย์นะ เมื่อสองร้อยปีก่อนเราประสบความสำเร็จในการรักษาโรคตาบอด กระดูกอ่อน เลือดออกไรฟัน ด้วยการผลิตวิตามินเป็นเม็ดให้คนไข้กิน โรคเหล่านั้นหายเกลี้ยงไปเลย มาถึงยุคโรคติดเชื้อเราก็ผลิตยาฆ่าเชื้อในรูปยาเม็ดยาฉีดอีก เราก็ประสบความสำเร็จอีก ความสำเร็จอันยาวนานนี้บ่มให้เกิดอุตสาหกรรมของพวกเราขึ้น เรียกว่าอุตสาหกรรมการแพทย์ (medical industry) มันใหญ่โตขึ้นเสียจนตอนนี้ไม่มีใครเอาอยู่แล้ว เศรษฐกิจจะตกต่ำอย่างไรอุตสาหกรรมอื่นจะแย่อย่างไรแต่อุตสาหกรรมการแพทย์โตไม่หยุด เมื่อเรามาถึงยุคโรคเรื้อรังซึ่งวิชาแพทย์ไม่มีปัญญารักษาโรคเหล่านี้ให้หาย แต่วิธีทำกำไรแบบดั้งเดิมคือผลิตยาเม็ดขายให้คนไข้แม้เราจะรู้ๆอยู่ว่าไม่ได้ทำให้คนไข้หาย แต่มันก็เป็นวิธีทำมาหากินที่เราเลิกไม่ได้เสียแล้ว เพราะคนที่ได้เสียกับอุตสาหกรรมนี้มันมีเยอะมาก ลูกค้าจึงเป็นคนซวยคนสุดท้ายตามระเบียบ เมื่อเร็วๆนี้มีคนไข้ที่ถูกส่งต่อมาหาผมคนหนึ่ง เขาได้ยาอยู่ 25 อย่าง วันหนึ่งกินยาอยู่ 25 อย่าง คุณว่าโดยสามัญสำนึกแล้วมันเม้คเซ้นส์ไหม คุณกับผมต่างก็เรียนแพทย์มา ผ่าศพดูทุกซอกทุกมุมของร่างกายมนุษย์ รู้เจนจบหมดว่าร่างกายนี้ถูกออกแบบมาให้ทำงานอย่างไร เยียวยาตัวมันเองได้อย่างไร ซึ่งมันไม่ได้ถูกออกแบบมาให้โดนอัดยาวันละ 25 ชนิดแน่นอน แต่พอมาอยู่ในอุตสาหกรรมที่เราเองมีส่วนได้เสียด้วย สิ่งที่เราเรียนมาเราก็ลืมไป นี่เรากำลังทำในสิ่งที่เราตั้งใจจะมาทำอยู่หรือเปล่า ผมหมายถึงว่า..ทำไมเราจึงมาเป็นหมอ

คนอื่นเขาอาจมีมูลเหตุอะไรสักอย่างจูงใจให้ต้องมาเป็นหมอ แต่ผมมาเพราะพลัดหลงเข้ามา แต่เมื่อมาแล้ว ผมก็หลงรักความรู้สึกดีๆที่ได้ช่วยเหลือคนเจ็บไข้ ผมเคยคิดจะทิ้งอาชีพนี้ไปตั้งหลายครั้งแล้วเพื่อไปทำในสิ่งที่เคยเป็นชีวิตจิตใจของผมมาตั้งแต่วัยเด็ก แต่ทิ้งไปไม่ลงเพราะเสน่ห์ของความสุขที่ได้ช่วยเหลือคนเจ็บไข้ แต่เมื่อใดที่ผมเกิดตระหนักว่าสิ่งที่ผมทำอยู่นี้มันไม่ได้ช่วยเหลือคนเจ็บไข้ ผมก็จะเลิกทันที นั่นเป็นเหตุผลที่ผมเลิกทำผ่าตัดหัวใจเมื่อสิบห้าปีก่อน และเลิกใช้ยารักษาคนไข้ในอีกสองสามปีถัดมา เพราะถ้าผมพบว่าสิ่งที่ผมทำไม่ได้ช่วยคนเจ็บไข้ ผมก็ไม่รู้จะทู่ซี้ทำไปทำไม

ที่พูดเพ้อเจ้ออยู่นี่ผมไม่ได้กังวลอะไรถึงอนาคตหรอกนะ เพราะผมรู้ว่าธรรมชาติเป็นผู้สร้างทุกสิ่งทุกอย่างขึ้นมา เมื่อถึงเวลาธรรมชาติจะเป็นผู้ปรับให้มันกลับสู่ความลงตัวเอง ไม่ว่ามนุษย์เราจะทำอะไรประหลาดพิศดารไร้สามัญสำนึกแค่ไหนก็ทำกันไปเหอะ แต่วันหนึ่งก็จะต้องยอมแพ้แก่การแก้ไขของธรรมชาติ ซึ่งไม่ว่าจะมาในรูปแบบไหน มาเมื่อไร ผมรับได้ทั้งนั้น ไม่กังวลเลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Sabatine MS, De Ferrari GM, Giugliano RP, et al. Clinical benefit of evolocumab by severity and extent of coronary artery disease. Circulation 2018;138:756-66.
2. Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA et al. Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with versus without diabetes mellitus: Results from IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation 2018;137:1571-82.
3. Benn M, Nordestgaard BG. From genome-wide association studies to Mendelian randomization: novel opportunities for understanding cardiovascular disease causality, pathogenesis, prevention, and treatment. Cardiovasc Res 2018;114:1192-208.
4. Ridker P, et al “Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial” Lancet 2012; 380: 565-571.
5. Crandall JP, Mather K, et al. on behalf of the DPPRG. Statin use and risk of developing diabetes: results from the Diabetes Prevention Program. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017; 5(1): e000438. doi: 10.1136/bmjdrc-2017-000438
6. Victoria A. Zigmont, Abigail B. Shoben, Bo Lu, Gail L. Kaye, Steven K. Clinton, Randall E. Harris, Susan E. Olivo‐Marston. Statin users have an elevated risk of dysglycemia and new‐onset‐diabetes. Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 2019; e3189 DOI: 10.1002/dmrr.3189