(ภาพวันนี้: กว๊านพะเยา)

ขอโทษที่รบกวนนะคะ 

คือเพื่อนเป็นผู้ชาย  ป่วยเป็นโรคไต แต่ไม่ได้ฟอกไต  ใช้วิธีคุมอาหาร  ตอนนี้มีปัญหาด่วน จะขอความกรุณาคุณหมอแนะนำนะคะ  ตามที่เพื่อนบอกมาคือเหตุการณ์เป็นดังนี้โดยสรุป

เมื่อ 2 สัปดาห์ที่แล้วเกิดเป็นงูสวัด ขึ้นที่ใบหน้า มีแพทย์อาวุโสท่านหนึ่งที่รู้จักแนะนำให้ไปซื้อยาต้านไวรัสงูสวัดมากิน 5 มื้อต่อวัน เป็นความผิดของเราเองที่ลืมบอกว่าเป็นโรคไตวายเรื้อรัง ไปซื้อยาตามที่สั่งมาและเริ่มกินไปได้ 1 วัน รู้สึกไม่สบายมาก รีบไปหาหมอที่โรงพยาบาล … หมอเลยขอดูยาและบอกว่าผู้ที่เป็นโรคไตห้ามกินยาชนิดนี้ซึ่งมัน Overdose มันเป็นอันตรายต่อไตเลยเช็คเลือด ผลออกมาว่า creatinine ขึ้นเป็น 2.75 หมอปรับยาต้านไวรัสให้ใหม่ แบ่ง dose ตามสัดส่วนของ GFR สัปดาห์ที่ 2  งูสวัดหายไปเช็คเลือดใหม่ ค่า creatinine เหลือ 2.2 สัปดาห์ที่ 3 ไปเช็คเลือดใหม่ค่า creatinine ปัจจุบันขึ้นเป็น 2 .54   สาเหตุเนื่องจากไปรับประทานแยม มะม่วงหาวมะนาวโห่จำนวนมาก(หมอบอก)

แต่เรื่องโลหิตจาง มีค่า Hb = 8 ค่า  Hct = 24 ค่า RBC Count =2.6 อาการปัจจุบันอ่อนเพลียไม่มีแรงแบบสุดๆ ฉีดยากระตุ้นเม็ดเลือดมาเป็น 10 ปี 6 ปีหลัง ใช้ยาฉีด NESP แบบ 30 แล้ว 4 ปีต่อมาใช้ยาฉีด NESP ขนาด 40 มาจนถึงปัจจุบัน

    เนื่องจากหมอที่โรงพยาบาล … ไปกี่ทีก็ให้ซื้อยาฉีดมาตุนครั้งละ 6 เข็ม 10 เข็ม และสามารถนำไปฉีดเองโดยให้พยาบาลฉีดเดือนละ 1 ครั้ง หรือจะฉีดเองก็ได้ คำถามมีอยู่ว่าตอนนี้ค่าของเลือดมันไม่ขึ้นมาเลยมันควรจะต้องเพิ่มความเข้มข้นของยาฉีดขึ้นมาอีกระดับหรือไม่? หรือฉีด NESP 40 ถี่ขึ้นเป็น 3 สัปดาห์ต่อครั้งแทนที่จะเป็น 1 เดือน?

ปัญหาที่ไม่กลับไปโรงพยาบาล … เพราะ

(1) เป็นคลินิกนอกเวลาซึ่งมีคนจำนวนมากมายและ

(2) แพทย์ผู้ตรวจ แพทย์ไม่ค่อยมีเวลาพูดคุยอะไรมากนัก สั่งยาลดความดันและยาฉีดกระตุ้นเม็ดเลือดเป็นแบบนี้มา ตลอด 6-7 ปีที่รักษาอยู่  อาจเป็นเพราะมีคนไข้มากมายจนล้น เลยไม่ค่อยมีเวลาก็เป็นได้

เลยตัดสินใจไม่ไปรักษาต่อ 4 ปีมาแล้ว เพราะไปทุกครั้งก็เหมือนเดิม จึงซื้อยากระตุ้นเม็ดเลือด ให้พยาบาลฉีดทุกเดือน

   สรุปปัญหาก็คือจะเพิ่มความถี่ให้เร็วขึ้นในการฉีดยากระตุ้นเม็ดเลือดหรือเพิ่มขนาดความเข้มข้นให้มากกว่า 40 ของยา กระตุ้นเม็ดเลือดไปที่ ขนาดไหน

ขอบคุณค่ะ

……………………………………………………………

ตอบครับ

1.. ถามว่าทนไปหาหมอที่รพ.ต่อไปไม่ไหวแล้ว คนแยะ หมอไม่มีเวลาพูดด้วย และจ่ายยาซ้ำซากมาหลายปี ตัดสินใจซื้อยามาฉีดเองดีกว่า แค่อยากรู้ว่าต้องฉีดอย่างไร ถ้าไม่ได้ผลต้องเพิ่มเป็นขนาดเท่าใด หมอสันต์ช่วยบอกหน่อย ตอบว่า โห..หมอสันต์ตอบให้ไม่ได้ดอกครับ เพราะ

1.1 ในด้านหนึ่ง ขึ้นชื่อว่ายาก็คือสารพิษ การใช้ต้องอยู่ในมือของคนที่รู้จักพิษของมันดี ซึ่งก็คือหมอ การแนะนำหรือสนับสนุนให้คนไข้ซึ่งไม่รู้จักพิษของยาดีพอเอายามากินมาฉีดด้วยตัวเอง ไม่รู้ว่าจังหวะไหนต้องฉีดเพิ่มฉีดลดเท่าใด เดี๋ยวก็คนไข้ก็จะได้เจอพิษของยาเด๊ดสะมอเร่ดอก หมอสันต์แนะนำไม่ได้ดอกครับ เพราะมันผิดกฎหมาย และผิดหลักจริยธรรมการประกอบวิชาชีพข้อแรกเลยเชียว คือหลักไม่ทำร้ายคนไข้ (Non maleficence)

หมอสันต์แนะนำให้ได้แต่การจัดการโรคในส่วนที่ผู้ป่วยพึงทำได้ด้วยตนเองเช่นการเปลี่ยนอาหาร การออกกำลังกาย การจัดการความเครียดเป็นต้น

ในส่วนของยานั้นหมอสันต์ก็แนะนำได้แต่การลด หรือเลิก ยาที่กำลังทำให้เกิดพิษหรือผลข้างเคียง หรือยาที่ไม่จำเป็นต้องใช้แล้ว หรือหมดความจำเป็นต้องใช้เมื่อการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตได้ผลดีแล้ว เช่นในกรณีคนไข้ความดันสูงที่เปลี่ยนอาหารจนความดันลดลงแล้ว หมอสันต์แนะนำได้ว่าควรลดหรือเลิกยาความดัน หรือเช่นคนไข้เบาหวานที่เปลี่ยนอาหารจนน้ำตาลในเลือดลดลงแล้ว หมอสันต์แนะนำได้ว่าควรลดหรือเลิกยาลดน้ำตาลในเลือด หรือเช่นคนไข้โรคไขมันในเลือดสูงที่เปลี่ยนอาหารจนไขมันในเลือดลดลงแล้ว หมอสันต์ก็แนะนำได้ว่าควรลดหรือเลิกยาลดไขมัน อย่างนี้เป็นต้น

อย่างไรก็ตามไม่ใช่ว่าใครอยากจะลดหรือเลิกยาอะไรแล้วเขียนมาถามแล้วหมอสันต์จะแนะนำได้ทันที เพราะในชีวิตจริงหมอสันต์ไม่ได้แนะนำให้ลดหรือเลิกยาทางไปรษณีย์โดยไม่รู้รายละเอียดของคนไข้ จะแนะนำการลดและเลิกยาก็ต่อเมื่อมาเป็นคนไข้ที่มาเข้าแค้มป์กับหมอสันต์ได้ตรวจร่างกายกันอย่างละเอียดและได้มากินมานอนอยู่ด้วยกันหลายวันแล้วเท่านั้น หรืออย่างน้อยก็ได้มาเข้าคลินิกของหมอสันต์ซึ่งมีรายละเอียดประกอบการตัดสินใจอย่างครบถ้วนอยู่ในมือแล้วเท่านั้นจึงจะแนะนำการลดหรือเลิกยาอย่างปลอดภัยได้

ส่วนการจะให้คนไข้เริ่มต้นกินยาอะไรก็ตามนั้น ไม่ใช่สิ่งที่หมอสันต์ถนัด หากมีคนไข้คนไหนที่จำเป็นต้องเริ่มต้นกินหรือฉีดยาอะไรหมอสันต์จะส่งคนไข้นั้นไปหาแพทย์เฉพาะทางที่เขาถนัดการใช้ยานั้นๆ เพราะหมอสันต์ไม่สันทัดการสั่งใช้ยาใดๆทั้งสิ้น แต่สันทัดการสอนให้คนไข้เปลี่ยนวิถีชีวิตของตัวเองจนลดหรือเลิกยาจนหมดเกลี้ยงได้

1.2 ในอีกด้านหนึ่ง ที่คุณพี่พูดว่า การไปโรงพยาบาลมันไม่คุ้มค่า มันไม่คุ้มเวลา มันไม่ไหว เพราะคนไข้แยะ หมอไม่มีเวลาพูดด้วย และจ่ายยาซ้ำซากมาหลายปี ตรงนี้ผมเข้าใจและเห็นใจ แต่มันเป็นปัญหาระดับชาติที่ยังไม่มีใครมีปัญญาแก้ไขได้ ตัวหมอสันต์ก็ไม่มีปัญญา อย่างมากที่ทำได้ก็แค่พยายามสอนคนให้รู้วิธีใช้ชีวิต วิธีกิน วิธีอยู่ วิธีดูแลตัวเอง จะได้ไม่ต้องป่วย จะได้ไม่ต้องไปออกันที่โรงพยาบาล ทำได้แค่นี้

2. ไหนๆคุณพี่ก็เขียนมาแล้ว ถึงจะตอบข้อที่คุณพี่อยากให้ตอบไม่ได้ ผมแถมให้ข้อหนึ่งก็แล้วกัน ว่าในการจัดการโรคไตเรื้อรังนั้นขอให้แบ่งเป็นสองส่วนคือ

2.1 ส่วนที่ต้องจัดการโดยแพทย์ อันได้แก่

(1) การประเมินระดับเหล็กในร่างกายเพื่อวินิจฉัยแยกโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

(2) การตรวจเลือดเพื่อคัดกรองโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง โดยเฉพาะโรค SLE และภาวะไตอักเสบ (glomerulonephritis) ซึ่งเป็นกรณีที่จะได้ประโยชน์จากยาสะเดียรอยด์

(3) การตรวจประเมินการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะและนิ่วในทางเดินปัสสาวะ และความพิการของระบบไตและหลอดปัสสาวะ ซึ่งเป็นเรื่องแก้ไขได้

(4) การตรวจหาภาวการณ์ติดเชื้อซ้ำซากในระบบทางเดินปัสสาวะ

(5) การประเมินโรคเบาหวานและความดันเลือดสูง ซึ่งเป็นสาเหตุของไตพิการที่บ่อยที่สุด

(6) การแก้ไขภาวะพร่องวิตามินดี. ภาวะพร่องฮอร์โมนพาราไทรอยด์

(7) การใช้ยากระตุ้นไขกระดูก

(8) การทดแทนเกลือแร่ที่ขาด

ทั้งหมดนี้เป็นเรื่องของแพทย์ คุณพี่ต้องปล่อยให้แพทย์เขาทำของเขาไป

2.2 ส่วนที่จัดการได้ด้วยตัวผู้ป่วยเอง อันได้แก่

(1) การกินอาหารในแนวพืชเป็นหลักหรือมังสวิรัติ เพราะหลักฐานใหม่พบว่าให้อัตรารอดชีวิตดีกว่ากินอาหารแบบกินไม่เลือกถึง 5 เท่า ตรงนี้เป็นเรื่องใหม่ หมอเองก็มีความเห็นไม่ลงรอยกัน ผู้ป่วยต้องตัดสินใจเอง

(2) การออกกำลังกาย

(3) การระวังไม่ให้ร่างกายตกอยู่ในภาวะขาดน้ำ (dehydration) อย่าซี้ซั้วกักน้ำด้วยความเข้าใจผิดว่าเป็นโรคไตแล้วกลัวบวม ไตเลยพังไปเลย ที่ถูกต้องคือโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 – 4 นี้เป็นระยะที่ยังไม่บวมหรอก ต้องให้ร่างกายได้น้ำไหลเวียนในร่างกายเพียงพอ ไตจึงจะเป็นปกติอยู่ได้

(4) อย่าไปรับการฉีดสารทึบรังสี (radiocontrast agents) เพื่อการวินิจฉัยโน่นนี่นั่นโดยไม่จำเป็น

(5) อย่ากินหรือฉีดยาที่มีพิษต่อไตโดยไม่จำเป็น เช่นยาแก้ปวดแก้อักเสบในกลุ่มกลุ่ม non steroidal antiinflammatory drugs (NSAID) และกลุ่ม COX2 inhibitors เช่นยา Voltaren ยา Arcoxia หรือยาปฏิชีวนะในกลุ่ม aminoglycosides หรือยาลดการหลั่งกรดเช่น omeprazole เป็นต้น ถ้าหมอคนไหนจะให้ยาอะไร ควรปรึกษาหมอไตเจ้าประจำทุกครั้ง

ทั้ง 5 ข้อหลังนี้คุณพี่ให้ผู้ป่วยลงมือปฏิบัติกับตัวเองได้ทันที ไม่ต้องรอให้แพทย์สั่ง

ผมคงตอบคุณพี่ได้เท่านี้ ขออำไพที่สิ่งที่คุณพี่เจาะจงถามมาผมตอบให้ไม่ได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์