(ภาพวันนี้; ผกากรอง)

เรียนคุณหมอสันต์

อยากทราบว่าที่มาของคะแนนความเสี่ยงคิดเป็น% ได้มาอย่างไรคะ

ขอบคุณค่ะ

…………………………………………………….

ตอบครับ

ผมไม่เคยพูดถึงการคำนวณความเสี่ยงตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจในบล็อกนี้เลยตลอดราวยี่สิบปีที่เขียนบล็อกมา ด้วยเหตุผล 3 อย่างคือ (1)แม้แต่แพทย์ที่เข้าร่วมประชุมกำหนดหลักเกณฑ์คำนวณความเสี่ยงนี้ยังเถียงกันคอเป็นเอ็นไม่ตกฟาก จนจบลงด้วยการโหวตที่คะแนนชนะกันเฉียดฉิว (2) ผมเป็นหมอหัวใจพันธ์ที่ไม่ชอบคณิตศาสตร์ เพราะผมเป็นเด็กสอบเทียบ ไม่เคยเรียนคณิต ข. (ไม่รู้สมัยนี้ยังมีอยู่ป่าว) จึงไม่ชอบคณิตศาสตร์ (3) ผมไม่อยากทำอะไรเข้าทางปืนของบริษัทขายยาลดไขมัน

แต่ว่าเมื่อแฟนๆถามมา ชอบไม่ชอบ หมอสันต์ก็ต้องตอบ เพราะผมมีม็อตโต้ว่าตอบทุกเรื่องที่ไม่เคยมีใครถามมาก่อน

ก่อนจะตอบคำถาม ท่านผู้อ่านต้องเข้าใจก่อนนะว่าวิธีคำนวนเปอร์เซ็นต์ความเสี่ยงตายของโรคหลอดเลือดหัวใจในสิบปี (ACCVD risk) นี้ ได้มาจากการ “นั่งเทียน” ของคณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจ ซึ่งทำงานให้กับสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) และวิทยาลัยแพทย์โรคหัวใจอเมริกัน (ACC) มันไม่เคยมีงานวิจัยดอกว่าครบสิบปีแล้วคนได้คะแนนเท่านี้เปอร์เซ็นต์จะตายไปเท่านี้เปอร์เซ็นต์จริงๆ พูดง่ายๆว่ามันไม่ใช่ evidence based

อีกแง่มุมหนึ่ง ผมอยากให้ท่านเข้าใจให้ลึกซึ้งขึ้นอีกหน่อยว่า Guidelines คืออะไร

อย่างเป็นทางการ ผมนิยามว่ามันคือคำแนะนำเวชปฏิบัติที่แพทย์ซึ่งเป็นสมาชิกพึงนำไปเป็นแนวทางชี้นำในการรักษาคนไข้ ภายใต้คำนิยามนี้มันมีผลในเชิงกฎหมายด้วย คือหมอคนไหนรักษาคนไข้แล้วเกิดเรื่องศาลมักจะดูก่อนว่าเธอรักษาไปตามที่แนะนำไว้ใน guidelines หรือเปล่า

อย่างไม่เป็นทางการ ความที่เคยร่วมทำงานออก guideline ของ AHA มาก่อน ผมนิยามว่า guideline คือ “ความรอมชอมอย่างลงตัวระหว่างแพทย์ที่ไม่อยากใช้ยาหรือเครื่องมือ กับแพทย์ที่รับจ๊อบมาขายยาหรือเครื่องมือ โดยมีหลักฐานวิจัย (ซึ่งส่วนใหญ่สปอนเซอร์โดยผู้ขายยาหรือเครื่องมือ) เป็นข้ออ้างร่วมกัน” ผมพูดให้สุดๆจะๆอย่างนี้เพื่อคุณจะได้เข้าใจว่าทำไมนะคำแนะนำของแพทย์ต้องมีการใช้คำกำๆกวมๆและคำเชื่อมประโยคแบบว่า..เท่ๆแบบนักกฎหมายเขาด้วย

เอาละ รำมวยนานแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามซะที

กฎเกณฑ์การคำนวนความเสี่ยงมีชื่อว่า pooled cohort risk คิดขึ้นมาโดย AHA จากข้อมูลการตายของผู้ป่วยเก่า โดยเอาปัจจัยเสี่ยงต่อโรค 7 รายการ คือ (1) เพศ (2) อายุ (3) ชาติพันธ์ (4) ความดันตัวบน (5) ความดันตัวล่าง (6) กินยาความดันหรือไม่ (7) การเป็นเบาหวาน (8) การสูบบุหรี่ แต่ละปัจจัยมาแบบตัวเลข ตัวเลขทั้งหมดเอามาเข้าสูตรคำนวณ สูตรการคำนวณเขียนเป็นขั้นตอน (algorithm) ที่ซับซ้อนแต่ไม่ใช่ความลับเพราะแจกเป็น source code บนอินเตอร์เน็ทให้คนทั่วไปเอาไปเขียนโปรแกรมคำนวณเองได้ ผมขออนุญาตไม่ลงสูตรในที่นี้เพราะผมดูสูตรแล้วมันซับซ้อนจนคิดว่านี่ตัวผมเองเป็นคน “โง่ ด.ด.” ไปเสียแล้วหรือไร (มันเป็นภาษา Java Script) สำหรับคนที่สนใจที่จะประเมินความเสี่ยงของตัวเองก็แค่จิ้มใส่ตัวเลขให้คอมคำนวณให้ได้ทันทีที่ https://www.cvriskcalculator.com/ฺ

วิธีใช้ประโยชน์จากคะแนนความเสี่ยงตายด้วยโรคหลอดเลือดใน 10 ปีข้างหน้าที่ผมเอาจะสรุปให้ฟังต่อไปนี้ เป็นส่วนหนึ่งของ คำแนะนำเวชปฏิบัติปี 2019 เรื่องการป้องกันปฐมภูมิสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจ (2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease) ซึ่งมีข้อสรุปว่า

1. สำหรับผู้ป่วยอายุ 40-75 ปี แพทย์พึงประเมินความเสี่ยงตายจากโรคหัวใจหลอดเลือดในสิบปีข้างหน้าเป็นรูทีน (หมายความว่าเจอหน้ากันเมื่อไหร่ประเมินเมื่อนั้น) และควรคำนวณคะแนนความเสี่ยงตายในสิบปีด้วยสมการ pooled cohort equations (PCE)
2. สำหรับผู้ป่วยอายุ 20 – 39 ปี มันมีเหตุผลที่ควรจะประเมินความเสี่ยงตายจากโรคหลอดเลือดหัวใจอย่างน้อยทุก 4 – ุ6 ปี
3. ผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีคะแนนความเสี่ยงตายในสิบปีก้ำๆกึ่งๆ (5% to <7.5% ) หรือมีความเสี่ยงปานกลาง (≥7.5% to <20%) มันมีเหตุผลที่จะเพิ่มมาตรการลดความเสี่ยง (เช่นด้วยการให้ยาสะแตติน) นอกเหนือจากมาตรการจัดการปัจจัยเสี่ยงทั่วไปตามปกติ
4. ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลาง (≥7.5% -<20%) หรือคนไข้เฉพาะบางคนที่มีความเสี่ยงก้ำๆกึ่งๆ (5% – <7.5%) ถ้ายังตัดสินใจไม่ได้ว่าควรจะให้ยาสะแตตินหรือไม่ยังไม่ได้ มันมีเหตุผลที่จะตรวจคะแนนแคลเซียมในหลอดเลือดหัวใจ (CAC)เพื่อเอาผลมาประกอบการหารือการตัดสินใจใช้ยาสะแตตินร่วมกันระหว่างหมอกับคนไข้

จบข่าว..เรื่องการคำนวณและการใช้คะแนนความเสี่ยงตายจากโรคหัวใจขาดเลือด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์