(ภาพวันนี้: ไปกินข้าวเย็นบ้านเพื่อนที่แก่งคอย โค้งน้ำที่เห็นข้างล่างคือแม่น้ำป่าสัก)

อาจารย์สันต์ครับ

ผม นพ. … นะครับ ตอนนี้ผมเป็น lung cancer stage IB ผ่าตัด LL Lobectomy ไปแล้ว ผมส่งผลพยาธิมาให้อาจารย์ช่วยดู อยากปรึกษาอาจารย์เรื่อง chemo ครับ

………………………………………..

ตอบครับ

ประเด็นที่ 1. ในแง่ pathology ผลชิ้นเนื้อที่ส่งมาเป็น non small cell carcinoma ส่วนใหญ่มันเป็น invasive mucinous adenocarcinoma (IMA) ผมเข้าใจว่าคุณหมอส่งตรวจ gene mutation เพื่อดูความเป็นไปได้ของการใช้ยา check point inhibitor ไปแล้ว แต่ก่อนผลมาให้ทำใจล่วงหน้าไว้ก่อนว่าธรรมชาติของเซลพวกนี้ส่วนใหญ่จะมาทาง KRAS mutation โดยที่มีน้อยมากที่จะมีตัวรับ EGFR (epidermal growth factor receptor) ข้อมูลนี้ทำให้เรารู้ล่วงหน้าว่าเราอาจจะไปหวังพึ่ง target therapy มากไม่ได้ แต่หากผลตรวจยีนมีตัวรับ ก็ควรให้ยารักษาในกลุ่ม check point therapy เพราะมีงานวิจัยเปรียบเทียบออกมาแล้วว่าดีแน่ [1] ส่วนเคมีบำบัดนั้นผมไม่แนะนำเลย

ประเด็นที่ 2. สิ่งที่ผมสนใจมากคือ lifestyle modification ต่อ cancer เพราะมีหลักฐานระดับ RCT ออกมาแล้วว่ามันได้ผล นั่นคืองานวิจัยชื่อ The Prostate Cancer Lifestyle Trial [2] ซึ่งเอาผู้ป่วยที่ biopsy พิสูจน์แล้วว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก 93 คน มี PSA 4-10 mg/ml, Gleason score <7 มาสุ่มแบ่งทดลองรักษาด้วย comprehensive lifestyle changes เทียบกับกลุ่มควบคุม แล้วเห็นความแตกต่างทั้งในแง่

1. การต้องไปผ่าตัด (6 คน vs 0 คน) 

2. การลดลงของ PSA (เพิ่ม 6% vs ลด 4%) และ

3. การเติบโตของเซลมะเร็งที่โตออกจาก metastatic lymph node (LNCaP) วัดด้วย screening electron microscope (SEM) ซึ่งเป็นวิธีวัดที่ดีที่สุดตอนนี้ (9% vs 70% p <0.001)โดยที่ผลดีทั่้งสามอย่างนี้แปรตาม compliance ของการเปลี่ยนอาหารซึ่งใช้การเพิ่มปริมาณ fiber intake เป็นตัวชี้วัด ยิ่งมี fiber intake สูงยิ่งเห็นผลดีชัด
มีอีกงานวิจัย cohort เล็กๆอีกงานหนึ่งที่น่าสนใจ ทำโดยหมอ uro ที่ UC Sandiago [3] เอาคนไข้มะเร็งต่อมลูกหมากที่ผ่าตัด prostatectomy เรียบร้อยแล้วแต่ต่อมามี PSA เพิ่มสูงขึ้น มาทดลองกินอาหาร plant based + ฝึกสติแบบ MBSR (วิธีของ U of Mass) โดยใช้ปริมาณการเพิ่ม fiber intake วัด compliance ของอาหาร พบว่า 8 ใน 10 ค่า PSA ลดลง สองคนที่ PSA ยังเดินหน้าเพิ่มนั้นเป็นสองคนที่ปริมาณ fiber intake ลดลงมากกว่าก่อนการวิจัย คือไม่ได้กิน plant-based จริง ส่วนพวกที่ค่า PSA ลดลงมีความสัมพันธ์กับ fiber intake เพิ่มขึ้นดีมาก 

ประเด็นที่ 3. ผมมีเกร็ดเรื่องเล่ากึ่งตลกส่วนตัวของผมเอง คือพอผมเป็น IHD เปลี่ยนตัวเองได้ประมาณ 1 ปี ผมก็ดีขึ้น วิ่งจ๊อกกิ้งได้โดยไม่เจ็บหน้าอก ความดันและไขมันกลับมาปกติโดยไม่ใช้ยา ผมก็เกิด temptation ที่จะกลับมากินอะไรที่ชอบๆบ้างนิดๆหน่อยๆ แต่ที่ผมยั้งตัวเองไว้ก็เพราะเรื่องเล่าระดับ case report หนึ่งรายใน J of Am Coll Nutr [4] นานมาแล้ว ซึ่งเล่าถึงชายคนหนึ่งอายุ 46 ปีเป็นมะเร็งตับอ่อนแพร่กระจายไปกระดูกเอาภาพ total body bone scan ให้ดูมี osteoblastic metastasis เต็มไปหมดหมอบอกแกว่าคงอยู่ได้อีกไม่เกิน 3 ปี แกก็เลยหันไปกิน vegan อยู่ 4 ปี แล้วผลตรวจ bone scan ใหม่พบว่ามะเร็งที่แพร่กระจายหายไปหมดเกลี้ยงเลย มีภาพ scan before and after ให้ดูด้วย แล้วแกก็สุขสบายดีจึงลดหย่อนให้ตัวเองได้กินไก่งวง ปลาทูน่า และเนื้อไก่บ้างแต่ยังเข้มงวดไม่กินเนื้อสัตว์อื่นอยู่ ต่อจากนั้นอีก 3 ปีแกก็กลับมาปวดกระดูก พบว่ามะเร็งแพร่กระจายกลับมาเหมือนเดิม แล้วแกก็ตาย

ดังนั้นทุกครั้งที่ผมอยากจะลดหย่อนให้ตัวเองมากินอะไรที่เคยอร่อยๆบ้างผมมักคิดถึงเคสนี้แล้วก็เปลี่ยนใจไม่ลดสะเป๊คให้ตัวเอง นี่แสดงว่าแม้แค่หลักฐานระดับ anecdote ก็มีพลังเปลี่ยนพฤติกรรมเราได้หากมันสยองมากพอ หึ หึ

ประเด็นที่ 4. ในเรื่องสาเหตุของการเป็นมะเร็ง ข้อมูลที่มีอยู่สรุปได้แค่ว่ามะเร็งเกิดจากการประชุมแห่งเหตุ (multifactorial) วิถีชีวิตแบบเดิมที่เราทำมา นำเรามาสู่การเป็นมะเร็ง คิดแบบกำปั้นทุบดิน มันคงเป็นไปไม่ได้ที่เราจะหายจากมะเร็งโดยยังดำเนินวิถีชีวิตแบบเดิมๆอยู่ ถูกแมะ 

ผมอยากให้คุณหมอถือโอกาสนี้เปลี่ยน lifestyle ไปอย่างสิ้นเชิง ถ้าไม่มั่นใจว่าจะถูกทางไหมก็อาจจะเป็นการทดลองสัก 6 เดือนก่อนก็ได้ว่าเราจะชอบ lifestyle แบบใหม่ไหม แต่ว่าต้องถูลู่ถูกังไปให้ครบ 6 เดือนนะ 

ผมกับคุณหมอขาดการติดต่อใกล้ชิดกันมานานใน 20 ปีหลังนี้ ผมไม่ทราบว่าชีวิตส่วนตัวของคุณหมอตอนนี้มันพัวพันตุงนังอะไรแค่ไหน ผมหมายถึงครอบครัว ลูก ภรรยา เป็นสำคัญ ส่วนคนไข้ ธุรกิจนั้นเป็นเรื่องเล็ก เพราะหากเราตายไปวันนี้ก็ไม่มีใครเดือดร้อนหรอก ถ้าเป็นไปได้ total lifestyle modification มันหมายถึงการเลิกทำสิ่งที่เคยทำเสียทั้งหมด และเริ่มทำสิ่งที่ไม่เคยทำ คุณจะทำได้ไหม  

Keep in touch นะ ผมไม่ทราบเงื่อนไขชีวิตของคุณหมอ จึงเดาไม่ถูกว่าคุณหมอจะกำหนด strategy ในการดูแลตัวเองต่อแต่นี้ไปอย่างไร แต่ผมเห็นว่านี่เป็นโอกาสทองแล้ว ถ้าไม่ฉวยโอกาสตอนนี้ ชีวิตนี้จะไปทำสิ่งที่คิดว่าน่าจะทำตอนไหน

สันต์

บรรณานุกรม    

1. O’Brien M, Paz-Ares L, Marreaud S, Dafni U, Oselin K, Havel L, Esteban E, Isla D, Martinez-Marti A, Faehling M, Tsuboi M, Lee JS, Nakagawa K, Yang J, Samkari A, Keller SM, Mauer M, Jha N, Stahel R, Besse B, Peters S; EORTC-1416-LCG/ETOP 8-15 – PEARLS/KEYNOTE-091 Investigators. Pembrolizumab versus placebo as adjuvant therapy for completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (PEARLS/KEYNOTE-091): an interim analysis of a randomised, triple-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022 Oct;23(10):1274-1286. doi: 10.1016/S1470-2045(22)00518-6. Epub 2022 Sep 12. PMID: 36108662.
2. Ornish D, Weidner G, Fair WR, Marlin R, Pettengill EB, Raisin CJ, Dunn-Emke S, Crutchfield L, Jacobs FN, Barnard RJ, Aronson WJ, McCormac P, McKnight DJ, Fein JD, Dnistrian AM, Weinstein J, Ngo TH, Mendell NR, Carroll PR. Intensive lifestyle changes may affect the progression of prostate cancer. J Urol. 2005 Sep;174(3):1065-9; discussion 1069-70. doi: 10.1097/01.ju.0000169487.49018.73. PMID: 16094059.
3. Saxe GA, Hébert JR, Carmody JF, Kabat-Zinn J, Rosenzweig PH, Jarzobski D, Reed GW, Blute RD. Can diet in conjunction with stress reduction affect the rate of increase in prostate specific antigen after biochemical recurrence of prostate cancer? J Urol. 2001 Dec;166(6):2202-7. PMID: 11696736. 
4. Carter JP, Saxe GP, Newbold V, Peres CE, Campeau RJ, Bernal-Green L. Hypothesis: dietary management may improve survival from nutritionally linked cancers based on analysis of representative cases. J Am Coll Nutr. 1993 Jun;12(3):209-26. doi: 10.1080/07315724.1993.10718303. PMID: 8409076.