(ภาพวันนี้: สร้อยสายเพชร)

เรียนคุณหมอสันต์

หนูเป็นโรคไตเรื้อรังกำลังล้างไตอยู่ ตอนนี้ความดันเลือดสูงขึ้นถึง 180 หมอที่รักษาอยู่บอกว่าเกิดจากน้ำเกินและพยายามรีดเอาน้ำออก แต่ก็รีดมาหลายวันจนแห้งแล้วแต่ความดันก็ยังไม่ลง จนล้างไตแต่ละครั้งกลับมาหนูหมดแรง หลังการให้เลือดที่เคยกระปรี้กระเปร่าตอนนี้ถึงให้เลือดแล้วก็ยังรู้สึกว่าไม่สบาย ร่างกายไม่อยู่ตัว หมอก็ยังยืนยันว่ามันเป็นเรื่องของน้ำเกินอยู่นั่นแหละ คือเขาก็ทูซี้คิดแต่แบบเดิมๆที่เขาเคยคิดไม่เลิก หนูแสดงความรู้มากก็ไม่ได้ หนูอยากถามว่าสาเหตุของความดันเลือดสูงในคนเป็นโรคไตเรื้อรังมีอะไรบ้าง และหนูควรทำอย่างไรต่อไป

ขอบคุณมากค่ะ

…………………………………………………….

ตอบครับ

ยาที่ส่งมาให้ดูนั้นส่วนใหญ่เป็นวิตามิน ไม่มียาลดความดัน

มาตอบคำถามของคุณนะ

1.. ถามว่าล้างไตอยู่ ความดันตัวบนสูง 180 ทำไงก็ไม่ลง เอาน้ำออกจนตัวแห้งแล้วก็ไม่ลง มันเกิดจากอะไร ตอบว่ากลไกการเกิดความดันเลือดสูงในโรคไตเรื้อรังนั้นมันมีหลายกลไก เท่าที่ผมนึกออกได้ตอนนี้ก็มีห้าหกกลไกแล้ว เช่น

(1) น้ำเกิน (volume overload) คือน้ำเข้าไปมากออกมาน้อย ทราบจากน้ำหนักเพิ่มเอาๆ น้ำส่วนที่อยู่ในหลอดเลือดจะเป่งหลอดเลือดทำให้ความดันสูงขึ้น ตัวยืนยันการวินิจฉัยก็คือร่างกายบวม หมอฟังได้เสียงน้ำครอกแครกในปอด หรือไม่ก็ดูภาพเอ็กซเรย์ว่ามีน้ำท่วมปอด วิธีแก้ก็คือรีดน้ำออกด้วยการจำกัดน้ำดื่ม ให้ยาขับปัสสาวะบ้าง และรีดน้ำออกขณะล้างไตให้มากกว่าน้ำเข้า

(2) ระดับฮอร์โมนที่ควบคุมความดันเลือดผิดปกติไป กล่าวคือปกติร่างกายจะมีระบบผลิตฮอร์โมนควบคุมความดันโดยไตเรียกว่า rennin angiotensin system คือไตจะเป็นผู้ผลิตฮอร์โมน rennin ซึ่งทำหน้าที่เปลี่ยนสารตั้งต้นเพื่อการบีบหลอดเลือดชื่อ angiotensinogen ให้เป็น angiotensin-I ซึ่งจะถูกเอ็นไซม์ ACE เปลี่ยนต่อไปเป็น angiotensin-II อันเป็นสารบีบหลอดเลือดตัวกลั่นที่ทำให้ความดันเลือดสูง คนเป็นโรคไตเรื้อรังเป็นที่รู้กันว่าระบบนี้จะทำงานมากขึ้น จึงมักต้องแก้ด้วยการใช้ยาบล็อกกลไกการทำงานของ angiotensin-II เช่นยา Losartan เป็นต้น

(3) เกลือคั่งในร่างกาย (salt retention) เพราะเกลือก็คือโซเดียม เมื่อคั่งอยู่ในเลือดก็จะดูดน้ำเข้าไปทำให้ปริมาตรเลือดมากขึ้นและความดันสูงขึ้น เหตุที่เกลือคั่งเกิดจากทั้งเกลือที่กินเข้าไปและกลไกระบบ rennin angiotensin ทำงานมากทำให้ไตดูดซึมเกลือกลับจากปัสสาวะได้มากกว่าปกติเพราะฤทธิ์อันหนึ่งของ angiotensin-II นอกจากจะบีบหลอดเลือดแล้วมันยังไม่เพิ่มการทำงานของ aldosterone ซึ่งเป็นฮอร์โมนดูดโซเดียมกลับจากปัสสาวะเข้าสู่เลือดด้วย

(4) ระบบประสาทอัตโนมัติขาเร่งทำงานมากเกินไป (sympathetic over activity) เรื่องแบบนี้เกิดมากเป็นพิเศษในคนเป็นโรคไตเรื้อรัง ทราบได้จากการที่ฮอร์โมนขาเร่ง (norepinephrine) ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น และเมื่อไปวัดไฟฟ้าที่กล้ามเนื้อคนเป็นโรคไตเรื้อรังก็พบว่ามีไฟฟ้าจากระบบประสาทขาเร่งไปกระตุ้นกล้ามเนื้อ (muscle sympathetic nerve activity-MSNA) มากขึ้น การที่ขาเร่งทำงานมากทำให้ความดันเลือดสูง วิธีแก้ยังไม่มีวิธีที่ได้ผลดีที่สุด ทุกวิธีกำลังอยู่ในระหว่างทดลอง ที่แน่ๆคือการให้ยาบล็อกระบบ rennin angiotensin ก็ช่วยลดขาเร่งลงได้ การให้ยาต้านประสาทอัตโนมัติตรงๆเช่น moxonidine ก็ได้ผลถ้าทนยาได้ การทดลองใช้ยาลดไขมัน (statin) มาลดกระแสประสาทขาเร่งก็มีผู้วิจัยตีพิมพ์ไว้ว่าได้ผลบ้างพอควร

(5) เยื่อบุหลอดเลือดผลิตไนตริกออกไซด์ได้น้อยลง คือปกติหลอดเลือดของคนเรานี้จะอ่อนยวบยาบและขยายตัวเด้งดึ๋งเป็นอันดีอยู่ได้นั้นอาศัยการที่เยื่อบุผิวด้านในของหลอดเลือด(endothelium)ทำการผลิตก้าซไนตริกออกไซด์ (NO) ออกมาได้มากเพียงพอ ความสำคัญของไนตริกออกไซด์ต่อสุขภาพของหลอดเลือดนี้เป็นเรื่องที่ทราบกันดีมาช้านานแล้วและรู้กันดีว่าหากกลไกการผลิตไนตริกออกไซด์เสียไปก็เตรียมตัวป่วยโดยโรคเรื้อรังของทุกอวัยวะที่อาศัยหลอดเลือดไปเลี้ยงได้ รวมทั้งไตด้วย ก้าซนี้มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดอย่างแรง แต่ในคนเป็นโรคไตเรื้อรังเยื่อบุผิวด้านในของหลอดเลือดผลิตก้าซไนตริกออกไซด์ได้น้อยลง เอ็นไซม์ที่ช่วยผลิตก้าซไนตริกออกไซด์ชื่อ nitric oxide synthase (NOS) มันถูกบล็อกการทำงานโดยโมเลกุลชื่อ asymmetric dimethylarginine -ADMA ซึ่งเจ้ากรรม ADMA นี้ดันมาเพิ่มสูงขึ้นในคนไข้โรคไตเรื้อรังอย่างไม่ทราบปี่ไม่ทราบขลุ่ย น่าเสียดายที่ตอนนี้ยังไม่มียาทอนพิษของ ADMA ที่ชงัด ขณะนี้กำลังมีงานวิจัยทดลองใช้ยารักษาเบาหวานชื่อ pioglitazone เพื่อการนี้อยู่ แต่ผลจะเป็นอย่างไรยังไม่ทราบ

อีกด้านหนึ่งของเรื่องการผลิตก้าซไนตริกออกไซด์ได้น้อยลงนี้ก็คือความรู้จากผลวิจัยที่ว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังจะตายมากตายน้อยตายช้าตายเร็วมันสัมพันธ์กับระดับสารในเลือดตัวหนึ่งชื่อ Trimethylamine N-oxide (TMAO) ซึ่งงานวิจัยในสัตว์ทดลองพบว่า TMAO ยิ่งมีมากยิ่งทำให้เยื่อบุหลอดเลือดผลิตก้าซไนตริกออกไซด์ได้น้อยลง จึงสมควรพูดถึง TMAO สักหน่อย

TMAO มันเริ่มต้นจากโมเลกุล choline และ L-carnitine ในอาหารเนื้อสัตว์รวมทั้งไข่และปลา หากกินมากจนอาหารเหลือลงไปถึงลำไส้ใหญ่ หากในลำไส้ใหญ่มีจุลินทรีย์ที่ชอบกินอาหารไขมันสูงเช่น Anaerococcus hydrogenalis, Clostridium asparagiforme, Clostridium hathewayi คือจุลินทรีย์พวกชอบส่งกลิ่นเหม็นทั้งหลายนั่นแหละ จุลินทรีย์พวกนี้จะเปลี่ยนโมเลกุล choline และ L-carnitine ในอาหารเนื้อสัตว์รวมทั้งไข่และปลา ให้กลายเป็นโมเลกุล trimethylamine (TMA) ซึ่งพอเข้ากระแสเลือดผ่านไปถึงตับก็จะถูกออกซิไดส์เป็น TMAO แล้วมาก่อเรื่องให้เยื่อบุหลอดเลือดผลิตไนตริกออกไซด์ได้น้อยลง นี่อาจเป็นคำอธิบายว่าทำไมในงานวิจัย NHANES คนไข้โรคไตเรื้อรังพันกว่าคนที่ติดตามดูแปดปี กลุ่มที่กินมังสวิรัติจึงมีอัตรารอดชีวิตสูงกว่าคนไข้โรคไตเรื้อรังที่กินอาหารที่มีเนื้อนมไข่ไก่ปลาถึง 5 เท่า

2.. ถามว่าความดันสูงปรี๊ดอย่างนี้แล้วควรทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าให้ทำดังนี้

(1) ร่วมมือกับหมอเรื่องการควบคุมไม่ให้น้ำเกิน ชั่งน้ำหนักทุกวัน ตวงน้ำเข้าน้ำออกได้ยิ่งดี ขยันไปล้างไตตามรอบ

(2) หารือกับหมอในการใช้ยาลดความร้อนแรงของระบบ rennin angiotensin system ยายอดนิยมที่ใช้กันก็เช่นยาในกลุ่ม ARB inhibitor เช่นยา losartan

(3) หารือกับหมอในการใช้ยาลดกระแสประสาทอัตโนมัติขาเร่ง เช่นลองใช้ยา statin หรือยาต้านขาเร่งโดยตรงเช่น moxonidine เป็นต้น

(4) ควบคุมเกลือให้เข้มขึ้น งดอาหารเค็ม กินจืดสนิท

(5) ลดหรือเลิกกินเนื้อนมไข่ไก่ปลาชั่วคราวสักหลายๆเดือนจนความดันลงมาปกติ กินพืชผักผลไม้ถั่วงานัทแทนเพื่อลดทอน choline และ L carnitine ที่เป็นวัตถุดิบผลิต TMA ซึ่งแสลงต่อโรคไตเรื้อรัง ขณะเดียวกันก็ลดการกินอาหารที่ปรุงด้วยการผัดทอดเพื่อลดสัดส่วนของไขมันในอาหารลง เพราะจุลินทรีย์ในลำไส้ที่นิสัยไม่ดีชอบเปลี่ยนเนื้อสัตว์เป็น TMA นั้นเป็นพวกชอบกินอาหารไขมัน

นอกจากนี้ยังควรตั้งใจกินอาหารทั้ง prebiotic และ probiotic ทุกวัน เพราะยิ่งจุลินทรีย์ในสำไส้มีความหลากหลาย พวกที่นิสัยไม่ดีก็ยิ่งจะออกฤทธิ์ออกเดชได้น้อย และงานวิจัยพบว่าคนที่กินพืชมากกินเนื้อสัตว์น้อยเป็นอาจิณในสำไส้ใหญ่จะไม่มีแบคทีเรียที่ชอบเปลี่ยนอาหารเป็น TMA

(6) การลดความร้อนแรงของระบบประสาทอัตโนมัติขาเร่งที่ดีที่สุดคือการวางความคิด เพราะความคิดและความเครียดคือต้นเหตุตัวเบ้งที่จะทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติเร่งเครื่อง ดังนั้นคุณควรฝึกปฏิบัติการ “วางความคิด” อย่างที่ผมเขียนซ้ำซากบ่อยมากในบล็อกนี้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Zhou, Z., Jin, H., Ju, H., Sun, M., Chen, H., and Li, L. (2022). Circulating trimethylamine-N-oxide and risk of all-cause and cardiovascular mortality in patients with chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Front. Med. 9, 828343. doi:10.3389/fmed.2022.828343
2. Li, T., Gua, C., Wu, B., and Chen, Y. (2018). Increased circulating trimethylamine N-oxide contributes to endothelial dysfunction in a rat model of chronic kidney disease. Biochem. Biophys. Res. Commun. 495 (2), 2071–2077. doi:10.1016/j.bbrc.2017.12.069
3. Chen X, Wei G, Jalili T, Metos J, Giri A, Cho ME, Boucher R, Greene T, Beddhu S. The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD (NHANESIII).  Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):423-30. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.018.