(ภาพวันนี้: กล่ำปลีม่วงกำลังห่อรับลมหนาว)

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพครับ

ผมอายุ 52 ปี สูง 182 cm หนัก 77 kg ไม่ค่อยได้ออกกำลังกาย ทำงานในสภาวะที่มีความเครียดสูงพอสมควรแต่ไม่ตลอดเวลา และทานอาหารที่แย่อย่างไม่ระมัดระวังตัว ชอบทานเนื้อวัว ผักก็ทานตามที่ให้มา ดื่ม Alcohol บ้างตามโอกาสเดือนละ 2-4 ครั้ง ในอดีตต้นปีเคยมีจุกเสียดพัก 2 ชม ไม่หาย จึงไป รพ เพื่อตรวจ ทั้งตรวจเอมไซน์ X-ray ECG ผลทุกอย่างปรกติครับ

ผมทำการตรวจสุขภาพประจำปีทุกปี แต่ผลปีนี้ซึ่งตรวจเมื่อต้นเดือนธันวาคม 2565 ออกมาดังนี้ครับ น้ำตาล และน้ำตาลสะสม ปรกติ, Cholesterol = 247 (สูงแบบนี้มาโดยตลอด swing บ้างเล็กน้อย), HDL = 56
– LDL = 178 (สูงแบบนี้มาโดยตลอด swing บ้างเล็กน้อย), TG = 59 ปรกติ, ค่าตับ/ไตปรกติ, X-ray and ECG ปรกติ, ผล EST ดังนี้ครับ: Good exercise capacity but significantly dropped from 2021 (was 8:20 min).
There were 1 mm of horizontal ST segment depression in II,III,aVF with ST segment elevation in aVL and aVR since the end of stage 2 through 10th min of recovery without angina.
IMP : Positive EST for ischemia at moderate-high workload. Treadmill score = +2

ซึ่งผมก็ได้พบกับหมอหัวใจหลังจากนั้นใน 1 สัปดาห์โดยทำ Echo ผลออกมาปรกติดี และได้รับยามา 3 ตัว B-Aspirin, Lipitor 20 mg และยาอมใต้ลิ้นเมื่อมีอาการ (isosorbide) โดยที่คุณหมอหัวใจให้นัดหมายทำการสวนหัวใจ ในกลางเดือนมกราคม 2566

หลังจากนั้นผมได้ศึกษา clips ของคุณหมอและปัญหาถามตอบที่พอจะสัมพันธ์กับกรณีของผม ผมได้ปฎิบัติตัวอย่างจริงจังซึ่งผ่านมาแค่ 3 สัปดาห์ดังนี้ครับ คือ ลดเนื้อสัตว์ใหญ่ลงทันที 90% โดยทานเนื้อปลาแทน, ผักและผลไม้เป็นหลัก, เริ่มออกกำลังกายโดยการเดิน treadmill เพื่อให้ได้ความเหนื่อย >150 นาทีต่อสัปดาห์ โดยยังไม่หักโหมนักเพราะพึ่งเริ่มแต่จะทำให้มากขึ้นตามลำดับครับ, พยายามนอนหลับให้มากขึ้น > 6-7 ชม ต่อวัน (อดีต แค่ 3-4 ชม), ลดความเครียดลงไปได้ครึ่งประมาณครึ่งนึงของที่เคย (ทำใจ ลดความคาดหวัง และอยู่กับปัจจุบันมากขึ้น) แต่จะทำให้ได้ดีมากขึ้นกว่านี้ครับ, หนักลดลงไปเล็กน้อยประมาณ 1.5kg, HR จากนาฬิกา เฉลี่ย 4 weeks อยู่ประมาณ 62 bpm (avg Resting) และ 113 bpm (avg High) แต่ตอนออกกำลังกายผมก็สามารถทำได้ถึง >148 bpm เป็นช่วงๆ ครับ

จากข้อมูลของผมที่มีอยู่ในปัจจุบันนี้ ใคร่ขอเรียนถามคุณหมอดังนี้ครับ

1. หากทำการสวนหัวใจฉีดสีตามนัดหมายแต่เพื่อวิเคราะห์หาความตีบเท่านั้น โดยที่จะขอใช้แนวทางการรักษาไม่รักษาแบบรุกล้ำ ทั้ง balloon และ ขดลวด จะเป็นสามารถเป็นไปได้ไม๊ครับ คุณหมอผู้นัดตรวจท่านแนะนำว่าถ้าไม่เกิน 70% ก็ไม่ทำอะไร แต่ผมเกรงว่าหากตีบเกินแล้วผมควรจะทำอย่างไรดี? ถอยออกมาก่อนจะดีหรือไม่ หรือมีวิธีการตรวจอื่นที่เหมาะสมกับกรณีของผมก่อนที่จะสวนหัวใจหรือไม่

2. หากผมต้องการใช้แนวทางไม่รุกล้ำดังในข้อ 1 ผล EST ของผมมีความเสี่ยงมากน้อยแค่ไหน ในการที่จะเกิดปัญญาที่ไม่คาดคิดกับหัวใจในอนาคต เพราะต้องเดินทางต่างประเทศปีละ 3-4 ครั้งครับ และหากคุณหมอชี้ว่ามีความเสี่ยงผมควรจะปฏิบัติตัวเช่นไรในระหว่างเดินทางไกลครับ

3. ผมสังเกตว่าการเหนื่อยหลังจากการออกกำลังกายจะใช้เวลาในการ Recovery ค่อนข้างนาน ซึ่งสัมพันธ์กันกับผล EST อันนี้เป็นข้อบ่งชี้อะไรที่น่ากังวลไม๊ครับ และผมสามารถที่จะพัฒนาการ recovery ของผมได้อย่างไรบ้างครับ

4. ผมเริ่มทานยา Lipitor 20mg แล้ว แต่ยังไม่ได้เริ่มทาน B-Aspirin 81mg เลยเนื่องจากยังต้องทำฟันอีก 1-2 ครั้งและจะมีการเย็บแผลและเลือดออกพอควร ซึ่งคุณหมอคลีนิคหัวใจให้ผมเริ่มทานหลังจากที่ทำฟันแล้วเสร็จ, ผมควรจะเริ่มทานเลยไม๊ครับถ้าหากยังต้องไปสวนหัวใจตามนัดหมาย

5. PM2.5 มีผลมากน้อยแค่ไหนกับปัญหาหลอดเลือดตีบครับ

6. หากคุณหมอมีคำแนะนำใดๆ เพิ่มเติมกับผู้ที่เริ่มต้นดูแลสุขภาพอย่างผมก็จะเป็นพระคุณอย่างยิ่งครับ

ท้ายนี้ขอให้คุณหมอสันต์ มีสุขภาพกายและใจแข็งแรงอยู่คู่สังคมไทยไปนานๆครับผม
Merry Christmas and Happy New Year 2023

จากผม นาย …

Sent from my iPad

…………………………………………………………….

ตอบครับ

1.. ถามว่าหากยอมสวนหัวใจฉีดสีตามหมอนัดเพื่อวินิจฉัยความตีบเท่านั้น โดยจะขอใช้แนวทางไม่รักษาแบบรุกล้ำ ไม่ทำทั้ง balloon และ ขดลวด จะเป็นไปได้ไหม ตอบว่าจะเป็นไปได้หรือไม่ได้ ขึ้นกับหมอคนที่สวนหัวใจให้คุณว่าเขา “อยาก” ทำบอลลูนใส่ขดลวดหรือไม่ครับ จริงอยู่วงการแพทย์โรคหัวใจมี guidelines เป็นมาตรฐานว่ากรณีไหนควรทำ กรณีไหนไม่ควรทำการรักษาแบบรุกล้ำ แต่งานวิจัยพบว่าแพทย์จำนวนหนึ่งไม่ได้ทำตาม guidelines คือท่านทำตามความ “อยาก” ของท่านแทน

ดังนั้นเมื่อพิจารณาปัจจัยแวดล้อมที่ตัวคุณนอนอยู่บนเขียงแล้ว + ความอยากทำของแพทย์ + วิธีให้ข้อมูลของแพทย์ที่บอกแต่ข้อบ่งชี้ของการทำการรักษาแบบรุกล้ำแต่ไม่บอกทางเลือกอื่น + กองเชียร์อันได้แก่ลูกเมียซึ่งศรัทธาการรักษาแบบรุกล้ำมากกว่าเชื่อน้ำยาในการดูแลตัวเองของคุณ โอกาสที่คุณจะพ้นจากการถูกทำบอลลูนใส่ขดลวดเมื่อได้สมัครใจสวนหัวใจแล้วนั้น หมอสันต์ให้ความเห็นว่า..มีน้อยมาก..ส์ เติมเอสด้วยนะ แปลว่าน้อยจริงๆ

ดังนั้นผมแนะนำว่าให้คุณตัดสินใจข้ามช็อตเสียแต่ตอนนี้ว่าอยากทำการรักษาแบบรุกล้ำหรือไม่ ถ้าไม่อยาก ให้อยู่ห่างๆการสวนหัวใจไว้ดีกว่าครับ

2. ถามว่าหากเลือกรักษาแบบไม่รุกล้ำ จะเสี่ยงตายมากแค่ไหน ตอบว่าคนที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดระดับไม่มีอาการอย่างคุณนี้ความเสี่ยงตายไม่ต่างจากคนทั่วไปครับ แต่ที่น่าสนใจก็คือคนที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดที่เจ็บหน้าอกระดับ 1-3 จาก 4 ระดับพบว่าการรักษาแบบไม่รุกล้ำกับแบบรุกล้ำมีความเสี่ยงตายเท่ากันในระยะ 10 ปีครับ

3. ถามว่าการที่ออกกำลังกายแล้วเหนื่อยต้องพักนาน กับผล EST ได้ผลบวก น่ากังวลไหม ตอบว่าอาการคลาสสิกของหัวใจขาดเลือดคือออกแรงแล้วเจ็บแน่นหน้าอกซึ่งคุณไม่มีอาการดังกล่าว ส่วนอาการออกกำลังกายแล้วเหนื่อยและการตรวจ EST พบคลื่นหัวใจเปลี่ยนโดยไม่เจ็บหน้าอกเป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจงที่อาจเกิดจากความไม่ฟิต

ดังนั้นแทนที่จะนั่งกังวล ผมแนะนำให้คุณสร้างความฟิตให้ตัวเองโดยออกกำลังกายแบบแอโรบิกแล้วค่อยๆเพิ่มระยะที่เหนื่อยจนหอบแฮ่กๆให้มากขึ้นทุกวันๆ แล้วประเมินตัวเองดูโดยใช้เวลาหลายเดือน หากมีอาการเหนื่อยมากแม้ออกกำลังกายแค่นิดๆหน่อยๆจนคุณภาพชีวิตไม่ดีเลยแม้จะทดลองหลายเดือนแล้ว ก็ควรพิจารณาไปรับการตรวจสวนหัวใจเพื่อทำบอลลูนหรือบายพาสเพื่อบรรเทาอาการให้คุณภาพขีวิตดีขึ้น

4. ถามว่าต้องรอทำฟันก่อนหรือควรเริ่มยาแอสไพรินเลย ตอบว่าต้องรอทำฟันก่อนสิครับ การให้ยาแอสไพรินในกรณีของคุณนี้ถือเป็นการให้แบบ primary prevention ซึ่งมาตรฐานปัจจุบันให้กับไม่ให้อัตราตายก็ไม่ต่างกัน ไม่จำเป็นต้องรีบ

5. ถามว่าฝุ่น PM2.5 มีผลมากน้อยแค่ไหนกับปัญหาหลอดเลือดหัวใจตีบ ตอบว่ามันเป็นแค่สถิติแสดงความสัมพันธ์ระหว่างมลภาวะกับการตายของคนในยุโรป ซึ่งพบว่าในเมืองที่อยู่กันหนาแน่นมีมลภาวะมากมีคนตายมากกว่านอกเมืองประมาณ 129 คนต่อประชากรแสนคน ก็คือตายเพิ่มเกือบดับเบิ้ล เรียกว่า excess death ซึ่งส่วนใหญ่ตายจากโรคหัวใจขาดเลือดและโรคปอด เรารู้แค่นี้ รายละเอียดมากกว่านี้ไม่มี ในประเด็นนี้หากคุณเลือกได้ก็เลือกไปอยู่นอกๆเมืองได้ก็ดี แต่หากเลือกไม่ได้ก็ช่างมันเถอะครับ

6. ถามว่าหมอสันต์มีคำแนะนำเพิ่มเติมไหม ตอบว่ามี คือในเรื่องโรคหัวใจขาดเลือดนี้ คุณอย่าไปใส่ใจการวินิจฉัยให้มาก เด็กมัธยมก็วินิจฉัยโรคนี้ได้แล้วจากการมีปัจจัยเสี่ยงและความชุกของโรคในหมู่คนไทย ความพยายามที่จะยืนยันการวินิจฉัยให้ละเอียดไม่จำเป็น รังแต่จะทำให้คุณเจ็บตัวและตายเร็วขึ้นด้วยการรักษาที่มากเกินไป ข้อมูลเท่าที่มีว่ามีปัจจัยเสี่ยงถ้าเป็นคนไทยวัยผู้ใหญ่ก็ให้วินิจฉัยว่าตัวเองเป็นโรคนี้ได้แล้ว สิ่งที่คุณควรใส่ใจมากกว่าคือการลงมือเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต นับตั้งแต่อาหาร การออกกำลังกาย และการจัดการความเครียด ทั้งนี้ให้ถือคอนเซ็พท์ง่ายๆว่าการกินและการใช้ชีวิตในแบบที่ผ่านมานำคุณมาสู่การเป็นโรคนี้ คุณไม่มีทางหายจากโรคนี้ได้หากคุณยังกินและยังใช้ชีวิตแบบเดิม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Howard DH, Shen YC. Trends in PCI volume after negative results from the COURAGE trial. Health Serv Res. 2014 Feb;49(1):153-70. doi: 10.1111/1475-6773.12082. Epub 2013 Jul 5. PMID: 23829189; PMCID: PMC3922471.
2. Jos Lelieveld, Klaus Klingmüller, Andrea Pozzer, Ulrich Pöschl, Mohammed Fnais, Andreas Daiber, Thomas Münzel. Cardiovascular disease burden from ambient air pollution in Europe reassessed using novel hazard ratio functions. European Heart Journal, 2019; DOI: 10.1093/eurheartj/ehz135