หมอสันต์เป็นคนชอบร้อง เมื่อเห็นอันตรายจะเกิดขึ้นก็ร้อง และชอบร้องเฉพาะเวลาที่โอกาสเปลี่ยนแปลงจะมี และผมก็ทำอย่างนี้เรื่อยมา หากมองดูประวัติศาสตร์การพัฒนาระบบการแพทย์การสาธารณสุขของชาติ จะเห็นว่าการก้าวกระโดดออกจากปลักโคลนตมของปัญหายืดเยื้อเรื้อรังแต่ละครั้งเกิดขึ้นขณะมีการเปลี่ยนแปลงทางการเมืองครั้งใหญ่ๆ นับตั้งแต่การปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งใหญ่หลังการลุกฮือของนักศึกษาเมื่อ 14 ตค. 2516 แล้วก็มาถึงการเกิดระบบสามสิบบาทหลังตั้งรัฐบาลโดยพรรคไทยรักไทย พศ. 2544 แล้วก็มาถึงการเกิดระบบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) หลังพรรคประชาธิปัตย์ได้เป็นรัฐบาลประมาณพ.ศ. 2552 แม้ว่างานหลังนี้แบตจะหมดไปเสียก่อนกลางคันก็ตาม แต่อย่างน้อยก็ได้เกิดงานจัดตั้งและเปิดป้ายขึ้นแล้ว ดังนั้นช่วงจะเปลี่ยนให้รัฐบาลที่มาจากการเลือกตั้งครั้งใหม่นี่แหละ เป็นช่วงที่กระต่าย นก กา จะส่งเสียงร้องมากที่สุด และผมก็ไม่เคยทิ้งโอกาสแบบนี้แทบทุกยุคทุกสมัย บางสมัยแพทย์รุ่นน้องของผมเองเขาเป็นรัฐมนตรีผมก็ใช้วิธีจับเข่าคุย เขาก็เชื่อบ้างไม่เชื่อบ้าง บางสมัยมีคนสนิทกันต่อท่อตรงถึงนายกรัฐมนตรีได้ผมก็เขียนจดหมายฝากไปยัดใส่มือท่าน ถึงท่านอ่านแล้วจะเฉยผมก็ไม่ว่าอะไร เพราะผมเป็นแค่กระต่าย นก กา มีหน้าที่ร้อง ผมก็ร้อง ได้ร้องแล้วผมก็พอใจละเพราะผมมีกึ๋นทำได้แค่นั้น ตอนนี้ก็เป็นเวลาที่ผมควรจะร้องอีกแล้ว และคำร้องของผมมุ่งตะโกนให้คนที่จะมามีบทบาทอำนาจในรัฐบาลฟัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งนายกและรมต.สาธารณสุข ไม่ว่าจะเป็นใครก็ตาม ผมร้องเรียนต่อเขาหรือเธอโดยตรงผ่านบล็อกนี้

    ประเด็นที่ผมจะร้องก็มีประเด็นเดียวซ้ำซากจนเป็นแผ่นเสียงตกร่องไปแล้ว คือระบบการแพทย์และสาธารณสุขของชาติกำลังไปผิดทางตรงที่เรามุ่งไปสู่การรักษาพยาบาลที่ใช้ยาและเทคโนโลยีซึ่งต้องซื้อฝรั่งเขามาและมันก็ใช่ว่าจะได้ผลกับโรคสมัยใหม่ที่เราเป็น เราต้องเลิกเดินในทิศทางนั้น กลับหลังหันมาเดินในทิศทางการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคโดยการสนับสนุนให้ประชาชนมีศักยภาพในการสร้างเสริมสุขภาพของตัวเองได้ จัดการปัจจัยเสี่ยงสุขภาพด้วยตัวเองได้ หากเราไม่รีบลงมือแก้เสียเดี๋ยวนี้ ระบบปัจจุบันนี้จะพาเราไปสู่ความ (ขอโทษ)..ฉิบหาย

ไม่ใช่ประเทศเราประเทศเดียวที่มีปัญหานี้ ฝรั่งอย่างเช่นอเมริกาเขาก็มีปัญหานี้ พวกนักร้องของเขาก็ร้องๆๆๆ แต่ของเขามันแก้ยากกว่าของเรา โอบามาอยู่สองสมัยก็ยังแก้ไม่สำเร็จ เพราะของเขาระบบผลประโยชน์มันถักทอกับการเมืองเสียจนแนบแน่นไม่มีทางจะแก้ปัญหาอย่างนี้ได้ แต่ของเราทำได้ เพราะเราเป็นประเทศยากจน ระบบผลประโยชน์ทางการค้าต่อการจัดการสุขภาพของผู้คนมันไม่ได้แน่นหนาขนาดนั้น เราแก้ได้ เพราะการแก้ปัญหาในปี 2516 ก็ดี ปี 2544 ก็ดี ปี 2552 ก็ดี เป็นการตัดสินใจที่กล้าหาญและแหวกแนวมาก แต่ทำไมเราทำได้ละ ดังนั้นคราวนี้หากเราจะทำ เราก็ต้องทำได้แน่นอน

    ประเด็นย่อยสำคัญๆที่ผมจะร้องก็คือ

    ประเด็นที่ 1. เราจะต้องย้ายโฟกัสจากดูแลสุขภาพที่เอาโรงพยาบาลเป็นฐาน ไปสู่การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เอาศักยภาพที่จะดูแลตนเองของประชาชนที่บ้านเป็นฐาน โดยกำหนดเป็นนโยบายอย่างตรงๆ โต้งๆ และอย่างเป็นวาระแห่งชาติ และโดยกำหนดเจตนาอันแรงกล้าว่าเราจะทุ่มทรัพยากรทั้งหมดไปที่ตรงนี้ จะใช้กลไกที่มีทั้งหมดเพื่อการนี้ ไม่เว้นแม้กระทั่งกลไกภาษี

ยกตัวอย่างเช่นหากเราสร้างระบบจูงใจด้วยภาษีว่าใครที่ดัชนีสุขภาพตัวสำคัญเช่น น้ำหนัก ไขมัน ความดัน น้ำตาลในเลือด อยู่ในเกณฑ์ปกติโดยๆไม่ได้เบิกยาของรัฐมากิน ให้ใช้ผลตรวจเป็นหลักฐานลดหย่อนภาษีได้ แค่นี้คนก็จะหันมาสนใจที่จะจัดการปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเรื้อรังของตัวเองด้วยขึ้นมาทันที หรืออย่างเช่นหากเราขึ้นภาษีอาหารที่ทำให้เป็นโรคเรื้อรัง ลดภาษีอาหารที่รักษาโรคเรื้อรัง แค่นี้การกินอาหารของผู้คนก็จะเปลี่ยนไปในทิศทางที่เอื้อต่อการป้องกันโรคเรื้อรังแล้ว

การลดคนไปโรงพยาบาลโดยให้มีอำนาจดูแลตัวเองที่บ้านได้อาศัยหมอพยาบาลเป็นผู้ช่วยแนะนำ สามารถทำได้โดยใช้เทคโนโลยีการสื่อสารมาช่วย มีหลักฐานวิทยาศาสตร์มากเกินพอที่แสดงว่าเทคโนโลยีที่มีอยู่วันนี้สามารถเพิ่มประสิทธิภาพของการดูแลตนเองของผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่บ้านได้ดีกว่าการไปโรงพยาบาลเสียอีก ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัยที่ทำที่รพ.บริกแฮมแอนด์วีแมนของฮาร์วาร์ด พบว่าหากเปลี่ยนวิธีรักษาผู้ป่วยความดันเลือดสูงมาเป็นให้วัดความดันที่บ้านส่งเข้าอินเตอร์เน็ทแบบอัตโนมัติแล้วมีผู้ช่วยแพทย์ที่ได้รับการอบรมให้รู้จักใช้อัลกอริทึ่มการปรับยาติดตามให้คำแนะนำทางอินเตอร์เน็ททุกสองสัปดาห์ จะเพิ่มอัตราการความคุมความดันได้จากหากทำแบบรักษากับแพทย์ในโรงพยาบาลแบบดั้งเดิมคุมได้ 50% ขึ้นมาเป็นหากรักษาด้วยตัวเองที่บ้านคุมได้ถึง 80% ในเวลาเพียง 7 สัปดาห์ เป็นต้น

อย่าลืมว่าการปลี่ยนแปลงทางการแพทย์และสาธารณสุขที่สำเร็จอย่างดีมาแล้วในอดีตทั้งสามขั้น คือเมื่อปี 2516, ปี 2544 และปี 2552 ก็ล้วนเปลี่ยนเพื่อไปให้ถึงจุดประสงค์อันนี้ คือการมุ่งส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้สำเร็จ แต่ว่ามันเพิ่งอยู่ในระยะออกเดิน เรามาเดินต่อให้ถึงที่หมายกันเถอะ

 ประเด็นที่ 2. จะต้องย้ายโฟกัสจากการแพทย์แบบเอาโรคเป็นศูนย์กลางโดยอิงหลักฐาน (evidence based, disease centered, medicine) มาเป็นการแพทย์แบบองค์รวม (holistic medicine) โดยอิงศักยภาพในการดูแลตัวเองของประชาชน

สิ่งที่เรียกว่าการแพทย์แบบอิงหลักฐานนั้น แท้จริงแล้วมันเป็นการแพทย์แบบอิงการเบิกจ่าย (reimbursement based medicine) คืออะไรที่เบิกได้ แพทย์ก็จะทำ และสิ่งที่เรียกว่าหลักฐาน (evidence) นั้นมีข้อดีอยู่มากก็จริง แต่ขณะเดียวกันก็มีด้านมืดของมันเอง กล่าวคือหลักฐานมากกว่าครึ่งหนึ่งมันเกิดจากการลงทุนผลิตหลักฐานขึ้นมาโดยผู้ค้ายาและผู้ค้าวัสดุอุปกรณ์ทางการแพทย์ เมื่อผู้ค้าเหล่านั้น “ใช้” ผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้แทนขาย โดยมีหลักฐานวิทยาศาสตร์เป็นโบรชัวร์ประกอบการขาย ระบบก็ถูกมัดมือชกให้จัดสินค้าเหล่านั้นเป็นสิ่งจำเป็นที่เบิกจ่ายได้ ผลก็คือเราเสียเงินมาก แต่สิ่งที่ได้กลับมาในรูปของสุขภาพของประชาชนในภาพรวมกลับน้อย

     การแพทย์แบบเอาโรคเป็นศูนย์กลางต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขามากมายยิบย่อย ผู้เชี่ยวชาญออกแบบกระบวนการผลิตได้ลึกซึ้งเฉพาะในขอบเขตความชำนาญของตนแต่มองไม่เห็นภาพรวมของปัญหา เช่นอายุรแพทย์หัวใจแบบรุกล้ำ (invasive cardiologist) สามารถออกแบบกระบวนการตรวจสวนหัวใจใส่บอลลูนขยายหลอดเลือดที่ดีที่สุดให้ได้ แต่เมื่อเราทำตามสิ่งที่เกิดขึ้นคือเราได้กระบวนการผลิตที่ใช้เงินมากแต่มีผลิตภาพโดยรวมต่ำ ยกตัวอย่างเช่น สปสช.ตั้งใจจะควบคุมโรคหัวใจจึงให้ผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจมาออกแบบระบบ แต่สิ่งที่ได้มาคือศูนย์รักษาโรคหัวใจในต่างจังหวัดเป็นสิบๆแห่ง สร้างตึก ซื้อเครื่องมือ ทุกแห่งทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ให้คนไข้ฟรีหมด ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจห้องล่างสองห้องได้ฟรี แต่ละเคสต้นทุนหลายแสนทั้งนั้น ทั้งหมดนี้ใช้เงินจำนวนมหาศาล แต่หลักฐานวิทยาศาสตร์บ่งชี้ว่ามันลดจุดจบที่เลวร้ายและอัตราตายของโรคหัวใจลงได้น้อยมากหรือแทบไม่ได้เลย ขณะที่อุบัติการณ์ของโรคก็เพิ่มเอาๆ

     ยกตัวอย่างเช่นงานวิจัย COURAGE trial ที่ตีพิมพ์ในวารสารนิวอิงแลนด์พบว่าการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์คนไข้โรคหัวใจขาดเลือดที่ตีบสองเส้นบ้างสามเส้นบ้างทีมีอาการเจ็บหน้าอกเกรด 1-3 ให้ผลในระยะยาวไม่ต่างจากการไม่ทำเลย

     และอีกงานวิจัยหนึ่งชื่อ OAT trial ซึ่งตีพิมพ์ในวารสารเดียวกันพบว่าการเอาคนไข้กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันที่รอดชีวิตมาได้ถึง 24 ชั่วโมงมาแบ่งรับการรักษาสองแบบคือทำบอลลูนใส่สะเต้นท์กับไม่ทำอะไร พบว่าอัตราตายและการเกิดจุดจบที่เลวร้ายในระยะยาวไม่ต่างกันเลย

     ขณะที่งานวิจัยที่รวบรวมโดยสมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Circulation พบว่าขณะที่การรักษาในระบบโรงพยาบาลลดอัตราตายโรคหัวใจลงได้ 20-30% แต่การสอนให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองด้วยดัชนีง่ายๆเจ็ดตัว (Simple 7) คือน้ำหนัก ความดัน ไขมัน น้ำตาล การกินผักผลไม้ การออกกำลังกาย และบุหรี่ มีผลลดอัตราตายลงได้ถึงประมาณ 90% (ตอนหลังเพิ่มเป็น Essential 8 คือเพิ่มการนอนหลับเข้าไปอีกหนึ่งอย่าง)

     ประเด็นที่ 3. จำเป็นต้องรีบใช้ประโยชน์จากรพ.สต. (โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล) ที่เราตั้งขึ้นมาแล้วให้เต็มที่ เราตั้งรพ.สต.มาแล้ว 14 ปี เราผลิตแพทย์เพิ่มขึ้นได้ถึงปีละ 2,000 คน แต่จนบัดนี้ก็ยังไม่มีแพทย์ไปประจำรพ.สต. แสดงว่าเรายังฝังหัวในคติเดิมว่าเราสอนแพทย์มาให้ทำแต่งานรักษาโรค ไม่ได้สอนมาให้ทำงานส่งเสริมสุขภาพเพื่อไม่ให้เกิดโรค

มันไม่สำคัญดอกว่าจะให้รพ.สต.อยู่กับกระทรวงสธ.หรืออยู่กับรัฐบาลท้องถิ่น เพราะไม่ว่าจะอยู่กับใคร รพ.สต.จะเดินหน้าได้ก็ต้องได้การสนับสนุนจริงจังจากรัฐบาลกลางอยู่ดี

ความสำเร็จของรพ.สต.นี้มันโยงใยกับการต้องเปลี่ยนคอนเซ็พท์ในการผลิตแพทย์ แพทย์ทุกวันนี้จบมาโดยที่ได้เรียนเรื่องอาหารและการโภชนาการซึ่งเป็นสาเหตุใหญ่ของโรคเรื้อรังคนละไม่เกิน 4 ชั่วโมงตลอดหลักสูตร 6 ปี ตัวแพทย์เองยังกินอาหารขยะและอาหารก่อโรคเป็นนิสัย และแพทย์ส่วนใหญ่เป็นโรคไขมันในเลือดสูงซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักของโรคหัวใจหลอดเลือด พูดง่ายๆว่าแพทย์ที่ผลิตออกมาแล้วทุกวันนี้ยังส่งเสริมสุขภาพตนเองไม่เป็นเลย อย่าว่าแต่จะไปช่วยส่งเสริมสุขภาพให้คนอื่น หากจะให้ไปอยู่รพ.สต.ผมว่าอยู่ได้ 7 วันก็เก่งแล้ว เพราะไม่มีใครอยากทำอะไรที่ตัวเองทำไม่เป็น ทำไปก็ไม่มีความสุข หนึไปจ่ายยารักษาโรคทำบอลลูนทำผ่าตัดอยู่ในโรงพยาบาลมันถนัดกว่า

ด้วยจำนวนแพทย์ที่จบต่อปีขณะนี้ ไม่มีความจำเป็นอะไรที่จะต้องบังคับให้แพทย์ทำสัญญาใช้ทุน เพราะแพทย์จบมาแยะจนไม่มีตำแหน่งงานให้ จังหวะนี้เป็นโอกาสดีที่รัฐบาลจะบอกให้โรงเรียนแพทย์ผลิตแพทย์ในสะเป็คที่จะไปทำงานรพ.สต.ได้สำเร็จ โดยรัฐบาลประกันว่าจะรับเข้าทำงานทั้งหมด ถ้าไม่ได้สะเป็คนี้ไม่ประกันว่าจะรับเข้าทำงาน จะโดยวิธีตั้งโต๊ะสอบสะเป็คก่อนเข้าทำงานก็ได้ โดยวิธีนี้หลักสูตรของโรงเรียนแพทย์ก็จะเปลี่ยนได้เองอย่างรวดเร็ว โรงเรียนที่ไม่เปลี่ยนจะไม่มีใครไปเข้าเรียนเพราะเรียนไปแล้วตกงานต้องไปขายยาหรือขายเครื่องสำอางค์แทนแล้วคนที่อยากจะเป็นแพทย์จริงๆใครเขาจะไปเรียน

     ประเด็นที่ 4. ระบบการสอนสุขศึกษาและพลศึกษาในโรงเรียนจะต้องเปลี่ยน หากยังเปลี่ยนเนื้อหาหรือเปลี่ยนหนังสืออ่านประกอบไม่ได้ก็ยังไม่เป็นไร เพราะอดีตสอนเราว่าแม้มีหนังสือสุขศึกษาที่มีเนื้อหาดีเลิศและเด็กท่องจำสุขบัญญัติสิบประการได้ขึ้นใจ แต่ศักยภาพในการจะดูแลสุขภาพตัวเองของนักเรียนแทบไม่มีเลย ดังนั้นหากการเปลี่ยนเนื้อหาวิชามันยากจะเอาไว้ก่อนก็ได้ แต่ขอให้เปลี่ยนการจัดประสบการณ์เรียนรู้และสร้างทักษะในเรื่องอาหาร การออกกำลังกาย และการจัดการความเครียด ทักษะหมายถึงการได้ลงมือปฏิบัติ เช่นทักษะอาหารก็เกิดจากการได้ลงมือกินอาหารที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดี นั่นหมายความว่าระบบอาหารของโรงเรียนจะต้องเปลี่ยน อะไรจะวางให้เด็กกินเป็นมื้อกลางวันในโรงเรียนและรอบรั้วโรงเรียนต้องเปลี่ยน เพราะถ้าไม่ได้กินอาหารสุขภาพที่เอื้อต่อการมีสุขภาพดีแล้วจะเกิดทักษะทางอาหารได้อย่างไร เป็นต้น

ทั้ง 4 ประการนี้คือ (1) เลิกเอาโรงพยาบาลเป็นฐาน เอาตัวประชาชนที่บ้านเป็นฐานในการสร้างเสริมสุขภาพแทน (2) เปลี่ยนวิธีดูแลสุขภาพจากการเอาโรคเป็นศูนย์กลางเป็นการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม (3) ใช้รพ.สต.จริงจังและเปลี่ยนวิธีผลิตแพทย์ให้ไปทำงานรพ.สต.ได้ (4) ปรับสุขศึกษาพลศึกษาในโรงเรียนเน้นการสร้างทักษะสุขภาพ เป็นคำร้องเรียนของหมอสันต์ต่อรัฐบาลใหม่ที่จะมา จะได้ผลประการใดนั้นผมเองไม่ทราบ แต่ผมร้องเรียนเพราะผมเห็นว่าเป็นหน้าที่ของหมออาชีพ เกิดมามีอาชีพนี้ ทำหน้าที่นี้มาร่วมห้าสิบปี มองเห็นภัยพิบัติในเรื่องนี้ว่ากำลังเกิดขึ้นขณะที่คนอื่นยังมองไม่เห็น ผมก็ต้องร้องให้คนอื่นมองเห็น เขาได้ยินแล้วจะเก็ทหรือไม่เก็ทจะทำหรือไม่ทำ นั่นเกินขอบเขตอำนาจหน้าที่ของผมแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Boden WE, O’rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.

2. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, Dzavik V, Reynolds HR, Abramsky SJ, Forman S, Ruzyllo W, Maggioni AP, White H, Sadowski Z, Carvalho AC, Rankin JM, Renkin JP, Steg PG, Mascette AM, Sopko G, Pfisterer ME, Leor J, Fridrich V, Mark DB, Knatterud GL; Occluded Artery (OCT) Trial Investigators. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2395-407.

3. Naomi D.L. Fisher, Liliana E. Fera, Jacqueline R. Dunning, Sonali Desai, Lina Matta, Victoria Liquori, Jaclyn Pagliaro, Erika Pabo, Mary Merriam, Calum A. MacRae, Benjamin M. Scirica. Development of an entirely remote, non-physician led hypertension management program. Clinical Cardiology, 2019; DOI: 10.1002/clc.23141