(ภาพวันนี้: ดอกเอื้องไร้ชื่อ ไร้ราคา แต่ดอกทนทายาด แถมเปลี่ยนสีได้ด้วย)

กราบสวัสดีอาจารย์สันต์

ได้อ่านบทความของอาจารย์ที่ตอบคำถาม เกี่ยวกับงานวิจัยเรื่องการฉีดยากระดูกพรุน ว่าควรหรือไม่ควรฉีด พอได้ทราบผลข้างเคียง และตัวเลขของการเกิดกระดูกหักระหว่างคนฉีดกับไม่ฉีด ที่อาจารย์อธิบายทำให้ทราบข้อเท็จจริงและเป็นมุมความจริงที่คนไข้อย่างเราถูกนำเสนอข้อมูลและตัวเลขที่สวย จากการนำเสนอของบริษัทขายยา

คำถามคือตอนนี้หากพลาดไปฉีด prolia แล้ว 1 เข็ม แต่ไม่ต้องการฉีดต่อ ในความเป็นจริงสามารถทำได้หรือไม่  อยากได้คำแนะนำในการหยุดยาที่ถูกต้องจากอาจารย์คะ

ขอบพระคุณอาจารย์มากคะที่สละเวลามาให้ความรู้

……………………………………..

ตอบครับ

ถามว่าฉีดยารักษากระดูกพรุนแบบทุก 6 เดือนไปแล้วอยากจะหยุดแต่หมอบอกว่าหากหยุดกระดูกจะหักมากขึ้น จะหยุดได้ไหม ตอบว่าหยุดได้ครับ ตำรวจไม่จับหรอก และบริษัทยาก็ไม่ฟ้องเรียกค่าเสียหายจากคุณด้วย

ก่อนจะต่อความยาวออกไป ผมขอพูดถึงยา denosumab ซึ่งเป็นยาฉีดรักษากระดูกพรุนว่ามันเป็นยารุ่นใหม่ที่ทำมาจากการเอาน้ำเหลืองคนไปฉีดให้สัตว์แล้วเอาน้ำเหลืองสัตว์นั้นกลับมาเป็นยาฉีดให้คน คล้ายๆกับการทำเซรุ่มสมัยก่อนที่เอาพิษงูไปฉีดให้ม้าแล้วเอาน้ำเหลืองม้ามาฉีดให้คน แต่งานนี้เอาน้ำเหลืองของคนที่มีโมเลกุลของเนื้อเยื่อ RANKL ซึ่งเป็นตัวทำหน้าที่เร่งการสลายกระดูก ไปฉีดให้สัตว์แล้วเอาแอนตี้บอดี้ที่สัตว์สร้างขึ้นต่อต้าน RANKL กลับมาฉีดให้คน

งานวิจัยการใช้ยานี้รักษาหญิงหมดประจำเดือนที่กระดูกพรุน 7,868 คนแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ฉีดยาจริง อีกกลุ่มหนึ่งให้ฉีดยาหลอก ทำวิจัยนาน 3 ปี พบว่ากลุ่มที่ได้ยาหลอกเกิดกระดูกหัก 7.2% กลุ่มได้ยา denosumab เกิดกระดูกหัก 2.3% ซึ่งเท่ากับว่ายานี้ลดการเกิดกระดูกหักในสามปีได้ 4.9% ก็คือหนึ่งร้อยคนที่ฉีดยาต่อเนื่องกันไปสามปีได้ประโยชน์ป้องกันกระดูกหักจริงๆ 5 คน อีก 95 คนฉีดยาไปฟรีๆไม่ได้ประโยชน์อะไร

และอีกงานวิจัยหนึ่งพบว่าหากนับเอาอัตราเกิดกระดูกหักเป็นตัวชี้วัดแล้ว ยาฉีดนี้ให้ผลไม่ต่างจากยากิน

แต่ประเด็นสำคัญที่คุณถามคือฉีดยานี้แล้วหยุดฉีด แล้วมันจะเกิดอะไรขึ้น ทำไมหมอจึงบอกว่าห้ามหยุด ผมจะตอบจากงานวิจัย FREEDOM ซึ่งบริษัทยานี้สปอนเซอร์เองนะ ว่าเขาแบ่งผู้ป่วยออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งฉีดยาจริง อีกกลุ่มหนึ่งฉีดยาหลอก ฉีดไปได้ปีกว่า (คนละอย่างน้อยสองโด้ส) แล้วก็หยุดฉีดทั้งสองกลุ่ม แล้วตามดูไปอีก 7 เดือน พบว่ากลุ่มที่ได้ยาฉีดจริงแล้วหยุดฉีดเกิดกระดูกสันหลังหักแบบหักหลายจุดพร้อมกัน 3.4% ซึ่งมากกว่ากลุ่มที่ได้ยาฉีดหลอกแล้วหยุดฉีดซึ่งเกิดกระดูกหัก 2.2% พูดง่ายว่าการหยุดยา denosumab เพิ่มโอกาสกระดูกหักขึ้นไปอีก 1.2% ในเจ็ดเดือนหลังหยุดยา ซึ่งมันก็เป็นความเสี่ยงที่ไม่มากมายอะไร

สำหรับตัวคุณนั้นคุณเพิ่งฉีดยาไปได้โด้สเดียว การหยุดยาจะเพิ่มโอกาสกระดูกหักหรือไม่ไม่มีงานวิจัยตรงนี้ ที่ผมรู้แน่ๆก็คือถึงมันจะเพิ่มโอกาสกระดูกหัก มันย่อมต้องน้อยกว่า 1.2% แหงๆ น้อยแค่ไหนไม่รู้เพราะไม่มีงานวิจัยเป็นพื้นฐานให้ตอบได้

มันยังมีอีกประเด็นหนึ่งนะ ซึ่งคนที่ฉีดยานี้อยู่แล้วอยากหยุดยาอาจจะถามมาภายหลัง ว่าหากหยุดแล้วเปลี่ยนไปเป็นยากิน (bisphosphonate) ซึ่งมีฤทธิ์ต้านการสลายกระดูกเช่นกันแต่คนละกลไกการออกฤทธิ์ มันจะช่วยลดการเกิดกระดูกหักหลังหยุดยาได้ไหม ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะไม่มีใครทำวิจัยในประเด็นนี้ไว้

ที่ผมตอบได้แน่ๆคือ มูลนิธิกระดูกพรุนแห่งชาติสหรัฐฯ (NFO) ได้สรุปหลักฐานวิทยาศาสตร์ว่าสิ่งที่จะช่วยลดการเกิดกระดูกหักในคนสูงอายุได้แน่นอนในทุกโอกาส คือ

(1) การออกกำลังกาย เน้นทั้งแบบแอโรบิกคือเคลื่อนไหวให้เหนื่อย ทั้งแบบเล่นกล้ามเช่นยกน้ำหนัก ทั้งแบบฝึกท่าร่าง ทั้งแบบฝึกการทรงตัว ยิ่งอายุมากขึ้น เช่นแปดสิบเก้าสิบปีก็ยิ่งต้องออกกำลังกายมาก ไม่ใช่ว่าอายุมากแล้วควรออกกำลังกายน้อยลงนะ เพราะในวัยชราแค่นอนนิ่งๆ 7 วันแค่นั้นแหละกล้ามเนื้อจะลีบและเกิดความอ่อนแอแบบสะง็อกสะแง็ง (frailty syndrome) ขึ้นมาทันที

(2) การต้องออกแดดเป็นประจำ หรือถ้าออกแดดไม่ได้ก็ต้องตรวจระดับวิตามินดี. ถ้าต่ำ ต้องกินวิตามินดีเสริม จนวิตามินดีปกติ

(3) กินอาหารที่มีแคลเซียมพอเพียง แคลเซียมมีแยะทั้งในอาหารปกติทั้งพืชและเนื้อสัตว์ แคลเซียมจะดูดซึมดีขึ้นหากินพร้อมกับอาหารที่ให้วิตามินซี ซึ่งก็คือผักและผลไม้โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ออกเปรี้ยวๆ

(4) เลิกสูบบุหรี่ และเลิกดื่มแอลกอฮอล์

(5) ปรับปรุงบ้านช่องห้องหอให้ลดความเสี่ยงต่อการลื่นตกหกล้ม

(6) ลดหรือเลิกยาที่ทำให้ลื่นตกหกล้มง่าย เช่น ยาลดความดัน ยาต้านซึมเศร้า ยานอนหลับซึ่งทำให้สลึมสลือ ยาลดไขมันซึ่งทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง ถ้าจำเป็นต้องกินให้ใช้ขนาดต่ำที่สุดที่ยังได้ผล

กล่าวโดยสรุป หากคุณเลิกฉีดยาต้านกระดูกพรุน แล้วหันมาจริงจังกับหกข้อนี้ ผมว่ามันเป็นวิธีตัดสินใจที่มีเหตุผลในเชิงวิทยาศาสตร์ที่โอเค.นะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Cummings SR, Ferrari S et al. Vertebral Fractures After Discontinuation of Denosumab: A Post Hoc Analysis of the Randomized Placebo-Controlled FREEDOM Trial and Its Extension. J Bone Miner Res. 2018 Feb;33(2):190-198.
2. Cummings SR, San Martin J et al Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009 Aug 20. 361(8):756-65.
3. Anastasilakis AD, Polyzos SA, Makras P, Aubry-Rozier B, Kaouri S, Lamy O. Clinical Features of 24 Patients With Rebound-Associated Vertebral Fractures After Denosumab Discontinuation: Systematic Review and Additional Cases. J Bone Miner Res. 2017 Jun. 32 (6):1291-1296.
4. [Guideline] Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014 Oct. 25 (10):2359-81.