กราบเรียนคุณหมอ
ผมอายุ 51 ปี เดิมไขมันในเลือดสูง LDL 210 ต่อมากินอาหารมังแบบเข้มงวดคือไข่ก็ไม่กินนมก็ไม่กิน ไขมัน LDL ลดลงเหลือ 132 แต่ไม่ยอมลงต่ำกว่านั้น หมอก็จะให้ผมกินยาลดไขมันให้ได้ อยากถามคุณหมอสันต์ว่า LDL ตัองสูงไม่เกินเท่าไหร่จึงจะดี และต้องไม่ต่ำกว่าเท่าไหร่จึงจะดี คนกินมังต้องกินยาลดไขม้นให้ LDL ลงต่ำเหมือนคนกินเนื้อสัตว์ไหม และทำไมผมกินมังแล้วไขมัน LDL ไม่ยอมลง

…………………………………………..

ตอบครับ

    ประเด็นที่ 1. ไขมันเลว LDL สูงแค่ไหนจึงจะสูงเกินไป 
 
    ตอบว่ามาตรฐานการแพทย์ปัจจุบันนี้ แนะนำให้คนที่ไม่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดเลย (นอกจากเรื่องไขมัน) ควรรักษาระดับ LDL ไว้ไม่ให้เกิน 160 หรือ 190 มก./ดล. โปรดสังเกตว่ามีสองค่าเพราะแพทย์เองก็ตกลงกันไม่ได้

     สำหรับคนทีี่มีความเสี่ยงบ้างแต่ไม่ถึงระดับมาก คือโอกาสตายด้วยโรคหัวใจหลอดเลือดในสิบปีข้างหน้า 10-20% นับง่ายๆว่าได้แก่คนที่มีปัจจัยเสี่ยงหลักอื่นนอกจากไขมันเกินสองหนึ่งอย่าง แนะนำให้รักษาระดับ LDL ไว้ไม่ให้เกิน 130 มก./ดล.

    สำหรับคนเป็นโรคแล้วหรือมีความเสี่ยงเกิน 20% นับง่ายๆว่ามีปัจจัยเสี่ยงหลักอื่นนอกจากเรื่องไขมันสองอย่างขึ้นไป เช่นเป็นความดันสูงด้วย สูบบุหรี่ด้วย แนะนำให้รักษาระดับ LDL ไว้ต่ำกว่า 100 มก./ดล.

    ตัวเลขไขมัน LDL ว่าไม่ควรเกิน 160 (190) ก็ดี 130 ก็ดี และ 100 ก็ดี เป็นมาตรฐานทางการแพทย์ที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไป ณ วันนี้

     แต่มาระยะหลังนี้ ข้อมูลวิจัยหลายรายการซึ่งแม้ว่าจะสนับสนุนโดยบริษัทผู้ขายยา แต่ก็เป็นงานวิจัยที่ดี มักมีผลสรุปไปในทิศทางเดียวกันว่ากรณีที่เป็นโรคหัวใจแล้ว นับรวมทั้งคนเกิดหัวใจวายมาแล้ว ผ่าตัดหรือทำบอลลูนมาแล้วด้วย การรักษาระดับไขมันเลว LDL ไว้ต่ำกว่า 100 มก./ดล ลงไปอีก เช่นต่ำกว่า 70 มก./ดล. มีความสัมพันธ์กับการเกิดจุดจบที่เลวร้ายทางด้านหัวใจลดลง เช่นงานวิจัย PROVE-IT, งานวิจัย REVERSAL,  งานวิจัย ASTEROID, และงานวิจัย JUPITER เป็นต้น นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมแพทย์จำนวนหนึ่งโดยเฉพาะแพทย์ที่รักษาโรคหัวใจส่วนใหญ่จึงพยายามกดระดับ LDL ลงไปให้ต่ำกว่า 70 มก./ดล.ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ด้วยการใช้ยาลดไขมัน

    การประเมินความเสี่ยงออกมาเป็นตัวเลข % โอกาสตายในสิบปีข้างหน้านี้ มีรายละเอียดปลีกย่อยมาก และหมอทั่วโลกเองก็เถียงกันยังไม่ตกฟากดีผมจึงขอไม่พูดถึงรายละเอียด อย่างไรก็ตามท่านสามารถประเมินตัวเองได้โดยการกรอกตัวเลขลงไปในแบบประเมินที่มีอยู่ตามเว็บไซท์เกี่ยวกับโรคหัวใจแทบทุกเว็บไซท์ในอินเตอร์เน็ท

    ประเด็นที่ 2 ไขมันเลว LDL ต่ำแค่ไหนจึงจะถือว่าต่่ำเกินไป 

    ตอบว่า..ไม่ทราบครับ กล่าวคือวิชาแพทย์ทราบดีแล้วว่าไขมัน LDL นี้หากมีในระดับพอเหมาะพอดีก็เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับร่างกาย กล่าวคือมันเป็นตัวพาโคเลสเตอรอลส่งไปให้เซลประสาทเซลสมองและเซลอื่นๆใช้ประโยชน์ในการทำงานปกติ ขณะที่สำหรับหัวใจ LDL ยิ่งต่ำยิ่งดี แต่วงการแพทย์ก็ทราบแล้วเช่นกันว่า LDL ถ้าต่ำมากเกินไปก็อาจจะมีผลเสียต่อระบบประสาทและสมอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเกิดโรคสมองเสื่อม โรคอัลไซเมอร์ และโรคพาร์คินสัน แต่ว่าในภาพรวมต่อร่างกาย LDL ตัวเลขต่ำแค่ไหนจึงจะไม่ต่ำมากเกินไปนี้วงการแพทย์ยังมีีข้อมูลมากพอที่จะตอบได้

     ประเด็นที่ 3. คนกินอาหารพืชเป็นหลักจำเป็นต้องรักษาระดับ LDL ให้ต่ำด้วยยาเหมือนคนกินเนื้อสัตว์ไหม

     ตอบว่า ไม่ทราบครับ วงการแพทย์ว่าคนกินพืชมากจะมี LDL ต่ำ งานวิจัยหนึ่งซึ่งทำในคนสุขภาพดีไม่ได้ป่วยเป็นโรคหัวใจ พบว่าสัดส่วนไขมันเลว LDL เฉลี่ยในผู้ป่วยกินเนื้อสัตว์ = 123.43 ขณะที่ผู้ป่วยกินมังสวิรัติแบบต่างๆเฉลี่ย = 69.28 มก./ดล
  
     ขณะเดียวกันวงการแพทย์ทราบว่าการที่ยาลดไขมัน (statin) ลดอัตราตายคนเป็นโรคหัวใจได้นั้น อาจจะไม่เกี่ยวกับกลไกการลดไขมัน แต่อาจจะเกี่ยวกับกลไกการอักเสบในร่างกาย แต่วงการแพทย์ก็ยังไม่ทราบว่าระหว่างคนกินอาหารมังสะวิรัติซึ่งมีสารต้านอนุมูลอิสระที่ลดการอักเสบในร่างกายได้มากอยู่แล้ว จะได้ประโยชน์จากยาสะแตตินซึ่งเป็นยาแก้อักเสบน้อยกว่าคนกินเนื้อสัตว์หรือไม่ เพราะไม่มีหลักฐานวิจัยใดๆมาตอบได้

    ประเด็นที่ 4. ทำไมบางคนเช่นคุณกินมังสะวิรัติแล้วไขมันเลวไม่ต่ำลงอย่างที่คาดหมาย

     ตอบว่าการที่ LDL สูงเป็นการประชุมแห่งเหตุ ไม่ใช่เหตุด้วยกินอาหารเนื้อสัตว์และไขมันจากสัตว์มากอย่างเดียว เหตุอื่นๆก็มี เช่น

     (1) กินมังแบบไขมันสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่งกินอาหารมังแบบที่ปรุงด้วยการผัดๆทอดๆด้วยน้ำมันมาก หรือกินอาหารมังที่มีส่วนของไขมันทรานส์มาก
     (2) ดื่มแอลกอฮอล์มาก
     (3) มีพันธุกรรมไขมันในเลือดสูง
     (4) เป็นเบาหวาน
     (5) ต่อมไทรอยด์ทำงานผิดปกติ
     (ุ6) ขาดการออกกำลังกาย

ดังนั้นจึงต้องไปไล่หาดูทีละสาเห้ตุแล้วแก้ไขไปตามนั้น อย่างไรก็ตาม ไขมัน LDL ของคุณลงมาจากระดับ 210 เหลือ 132 ผมว่านั่นเป็นแนวโน้มที่ดีมากแล้ว ผมแนะนำให้คุณลดความเสี่ยงจากโรคหัวใจลงโดยการจัดการปัจจัยเสี่ยง (ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง) ดีกว่าที่จะใช้ยาลดไขมัน  LDL แต่ถ้าไม่มีปัจจัยเสี่ยงเลย ไขมัน LDL เท่านี้ก็พอแล้ว ไม่ต้องไปลดให้ต่ำกว่านี้หรอก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Benn M, Nordestgaard BG, Frikke-Schmidt R, Tybjærg-Hansen A. Low LDL cholesterol, PCSK9 and HMGCR genetic variation, and risk of Alzheimer’s disease and Parkinson’s disease: Mendelian randomisation study. BMJ 2017;357:j1648.
2. Khan AR et al. Increased risk of adverse neurocognitive outcomes with proprotein convertase subtilisin-kexin type 9 inhibitors. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017 Jan; 10:e003153. (http://dx.doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003153)
3. Everett BM.Low-density lipoprotein cholesterol and the on-target effects of therapy: How low is too low? J Am Coll Cardiol 2017 Feb 7; 69:483. (http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.11.036)
4. De Biase SG1, Fernandes SF, Gianini RJ, Duarte JL. Vegetarian diet and cholesterol and triglycerides levels. Arq Bras Cardiol. 2007 Jan;88(1):35-9.