(ภาพวันนี้: มุมหนึ่งบนเนินเขาในมวกเหล็กวาลเลย์)

เรียนอาจารย์สันต์ที่เคารพ

กระผม นพ. … อยู่ที่รพ. …. คุณพ่อของผมอายุ 56 ปี ป่วยเป็น stable angina มีอาการรุนแรงขณะปั่นจักรยาน ได้ทำ CAG ที่รพ. …. พบว่ามี stenosis of LM (ผมส่งผลมาด้วย) พี่ที่เป็น cardiologist ได้แนะนำให้ทำ PCI โดยเหตุผลว่าเป็นแค่สองเส้นการทำ PCI ให้ผลดีกว่าการทำ CABG ผมโทรศัพท์คุยกับเพื่อนที่เป็น CVT เขาไม่เห็นด้วยและแนะนำให้ผมถามอาจารย์สันต์ดู ผมเห็นว่าไม่ใช่เรื่อง emergency จึงพักการทำ PCI ไว้ก่อน จึงขอรบกวนความเห็นจากอาจารย์ด้วยครับ

ขอบพระคุณครับ

………………………………………………………

ก่อนจะตอบคำถามของคุณหมอ ผมขอนิยามศัพท์เพื่อให้ท่านผู้อ่านทั่วไปได้ตามเรื่องทันก่อน

Stable angina หมายถึงโรคหลอดเลือดหัวใจตีบชนิดมีอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน คือเจ็บไม่เกิน 20 นาทีแล้วหายไปเอง

Cardiologist หมายถึงแพทย์อายุรกรรมหัวใจ ซึ่งยังแบ่งออกเป็นสองแขนงย่อยคือแขนงไม่รุกล้ำ (non invasive) รักษาโรคแบบจ่ายยา กับแขนงรุกล้ำ (invasive) รักษาโรคด้วยการสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายและใส่ลวดถ่าง (stent)

CAG ย่อมาจาก coronary artery angiography แปลว่าการตรวจสวนหัวใจแล้วฉีดสีดู

Stenosis of LM แปลว่ามีรอยตีบที่โคนหลอดเลือดข้างซ้าย (left main coronary artery)

PCI ย่อมาจาก percutaneous cardiac intervention แปลว่าการรักษาโรคหัวใจแบบรุกล้ำด้วยการใช้บอลลูนขยายแล้วใส่สะเต้นท์

CABG ย่อมาจาก coronary artery bypass grafting แปลว่าการผ่าตัดซ่อมแซมหลอดเลือดหัวใจตีบด้วยการต่อหลอดเลือดใหม่ข้ามหัว (bypass) หลอดเลือดเก่า

CVT ย่อมาจาก cardiovascular and thoracic หมายถึงแพทย์ที่ฝึกอบรมมาเฉพาะด้านการผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจและทรวงอก

emergency แปลว่าการเจ็บป่วยฉุกเฉินเร่งด่วนที่หากไม่ได้รับการรักษาทันทีจะมีผลเสียหายรุนแรงต่อผู้ป่วย

เอาละ นิยามศัพท์แล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณหมอท่านนี้

ถามว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดชนิดเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน (stable angina) สวนหัวใจแล้วพบว่าเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบหนึ่งเส้นบ้าง สองเส้นบ้าง สามเส้นบ้าง โดยมีจุดตีบสำคัญอยู่ที่ส่วนโคนของหลอดเลือดข้างซ้าย ระหว่างการรักษาด้วยการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดก็ดี หรือว่าด้วยการผ่าตัดบายพาสก็ดี อย่างไหนดีกว่ากัน ตอบว่า มาถึงวันนี้ผมสามารถตอบได้อย่างเต็มปากเต็มคำแล้วว่าควรรักษาด้วยการผ่าตัดบายพาส ดีกว่ารักษาด้วยการใช้บอลลูนและใส่ลวดถ่างแน่นอน

คำตอบของผมมีพื้นฐานอยู่บนผลวิจัยครั้งใหม่ที่ชื่อ SWEDEHEART registry ตีพิมพ์ในวารสารหัวใจยุโรปเมื่อต้นเดือนนี้เอง งานวิจัยนี้เขาเอาผู้ป่วยที่มีรอยตีบอยู่ที่โคนหลอดเลือดข้างซ้ายจำนวน 11,137 คนมาลงทะเบียนแล้วติดตามดูผู้ป่วยซึ่งได้รับการรักษาสองแบบ (ไม่มีการสุ่มตัวอย่าง) คือ

กลุ่มแรกรักษาแบบผ่าตัดบายพาส จำนวน 9364 คน

กลุ่มที่สองรักษาแบบใช้บอลลูนขยายแล้วใส่ลวดถ่าง (stent) จำนวน 1773 คน

ทำวิจัยติดตามดูอยู่นาน 10 ปีแล้วพบว่ากลุ่มที่ทำผ่าตัดบายพาสมีอัตราตายต่ำกว่ากลุ่มที่รักษาด้วยการใช้บอลลูนขยายและใส่สะเต้นท์ 2 เท่า และมีจุดจบที่เลวร้ายของโรค (MACCE) ต่ำกว่า1.5 เท่า

คำนวณออกมาเป็นความยืนยาวของชีวิตเฉลี่ย (mean survival) มากกว่ากัน 3.6 ปี ทั้งนี้ได้ปรับแยกปัจจัยกวนต่างๆที่เป็นสาเหตุร่วมของการตายออกไปหมดแล้ว

นี่เป็นผลวิจัยที่ใหม่ที่สุด ใหญ่ที่สุด และมีระดับชั้นสูงที่สุดเท่าที่วงการแพทย์มีในเรื่องนี้ ซึ่งช่วยเปรียบเทียบให้เห็นว่าการรักษาทั้งสองวิธีคือบายพาสกับบอลลูนสำหรับโรคของ LM นั้นบายพาสดีกว่าแน่

ก่อนหน้านี้นานมาแล้วซึ่งเป็นสมัยที่ยังไม่มีบอลลูน มีงานวิจัยเก่าชื่อ CASS study ได้วิจัยเปรียบเทียบการรักษาโรคของ LM ระหว่างผ่าตัดบายพาสกับการไม่ผ่าแล้วพบว่าการผ่าตัดลดอัตราตายได้มากกว่าไม่ผ่า

สรุปว่าโรคของโคนหลอดเลือดข้างซ้าย (LM) การทำผ่าตัดบายพาสเป็นวิธีรักษาที่ดีที่สุด ดีกว่าการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ และดีกว่าการอยู่เฉยๆโดยไม่รักษาอะไรรุกล้ำ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Persson J, Yan J, Angerås O, Venetsanos D, Jeppsson A, Sjögren I, Linder R, Erlinge D, Ivert T, Omerovic E. PCI or CABG for left main coronary artery disease: the SWEDEHEART registry. Eur Heart J. 2023 Jun 8:ehad369. doi: 10.1093/eurheartj/ehad369.
2. 1. Caracciolo EA, Davis KB et. al. Comparison of Surgical and Medical Group Survival in Patients With Left Main Coronary Artery Disease. Long-term CASS Experience. Circulation 1995,  1;91(9):2325-34. doi: 10.1161/01.cir.91.9.2325.