นึกว่าจะทำแค่สวนหัวใจวินิจฉัยโรค แต่ได้ทำบอลลูนใส่ขดลวดเป็นของแถม
(ภาพวันนี้ / เล็บมือนาง)
เรียนคุณหมอสันต์
หนูสับสนไปหมด ว่าพ่อไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกอะไร เดินไกลไม่เหนื่อย แค่ตรวจสุขภาพเจอ EKG ผิดปกติ หมอ รพ.เอกชนเลยให้ฉีดสี เจอตีบ1เส้น หมอทำบอลลูนเลย…คุณพ่อจากความดันปกติ…. หมอทำบอลลูนให้ พออีก2อาทิตย์ย้ายกลับ ตจว. ไปหาหมอ ตจว. ความดันสูง จากก่อนทำไม่สูง…. หมอจ่ายยาลดความดันเพิ่มมาอีก ตอนนี้สับสนไปหมด ว่าคนไม่มีอาการอะไร ทำไมหมอถึงทำบอลลูน หมอหวังดีกับคนไข้ หรือ หวังเคสเอาเงินเข้ารพ. เพราะเป็นเอกชน แล้วหมอไม่ได้แจ้งรายละเอียดว่าหลังทำต้องกินยาตลอดชีวิต แล้วพ่อก็ไม่ได้ตัดสินใจเองว่าจะทำหรือไม่ทำ หนูนึกว่าแค่ฉีดสีดูว่าตีบกี่เส้น เลยเซ็นเอกสาร..โดยที่ไม่ได้อ่านรายละเอียด เขาให้เซ็นรับทราบก็เซ็น ก่อนหน้านั้นพ่อแข็งแรงมาก พอโดนทำบอลลูนร่างกายผอมลง เดินเหมือนไม่มีแรง เสียใจไม่รู้คิดถูกหรือผิด ที่ให้พ่อทำบอลลูน หมอก็ไม่อธิบายละเอียด ว่าหลังทำต้องกินยาตลอดชีวิตก่อนให้คนไข้ตัดสินใจทำ มีแต่บอกว่า ถ้าคุณพ่อไม่ทำ เสี่ยงวูบไปได้นะ!
แต่หนูไม่อยากให้ทำบอลลูนเลยค่ะ กลัวพ่อลืมกินยา คิดมากไปหมดเลยค่ะ
………………………………………………………………………
ตอบครับ
1.. ถามว่า เป็นทุกข์เพราะห่วงพ่อซึ่งถูกหมอทำบอลลูนใส่ขดลวดไปแล้วโดยไม่รู้เนื้อรู้ตัวและไม่ได้ตั้งใจจะให้หมอทำบอลลูน ไม่ได้ยินยอมให้ทำบอลลูน แต่หมอก็ทำไปแล้ว จะทำอย่างไรดี ตอบว่า ปัญหาอยู่ที่ความเป็นห่วงพ่อในใจของคุณ หมายความว่าปัญหาคือความคิดจินตนาการเกี่ยวกับอนาคตในทางร้ายของคุณเอง ก็ต้องแก้ตรงนี้ครับ คือแก้ที่ใจของคุณเอง คุณต้องวางความคิดลง หากวางความคิดไม่เป็น หรือวางไม่ลง ก็ให้คิดไปทางบวก คือทำใจยอมรับเรื่องที่เกิดขึ้นทั้งหมดว่ามันได้เกิดขึ้นแล้วจบไปแล้ว จะไปฟื้นฝอยหาตะเข็บให้ใจเราขุ่นมัวอีกอีกทำไม
2.. ถามว่าหมอหวังดีกับคนไข้ หรือหวังเคสเอาเงิน ตอบว่า เอ้อ..แล้วหมอสันต์จะรู้ไหมเนี่ย หิ..หิ
3. ถามว่าการที่พ่อต้องมากินยาตลอดชีวิตแล้วพ่อเป็นคนขึ้ลืมอีกต่างหากจะรอดไหม ตอบว่าคนที่กินยากันวันละกำมือทุกวันนี้เกือบทั้งหมดก็เป็นคนขี้ลืมทั้งนั้นแหละ ลืมจริงๆบ้าง แกล้งลืมบ้าง ผมเองไม่เห็นมีใครตายเพราะลืมกินยาสักคน ดังนั้นคุณไม่ต้องกังวลในประเด็นนี้ดอก ยังไงชีวิตก็ต้องดำเนินไป และยังไงท่านก็เอาตัวรอดของท่านได้
4. ถามว่าพ่อไม่เคยเป็นความดัน ไม่เคยกินยาลดความดัน อยู่ๆหมอก็มาให้ยาลดความดัน จะแก้ไขอย่างไร ตอบว่าในอนาคตหากท่านความดันเลือดไม่ได้สูง คุณสามารถค่อยลดหรือเลิกยาลดความดันได้ด้วยตนเอง โดยใช้ความดันตัวบนเป็นตัวชี้นำในการลดยา คือก่อนจะลดยาให้ลดความดันด้วยวิธีสี่อย่างนี้ก่อน คือ (1) เปลี่ยนอาหารมากินพืชผักผลไม้ให้มากขึ้น หรือกินมังสวิรัติไปเลยก็ได้ (2) ออกกำลังกายให้หนักพอควรทุกวัน (3) ลดเกลือในอาหารลง คือกินจืดไม่กินเค็ม (4) จัดการความเครียดและการนอนหลับให้ดี ทำอย่างนี้ไป แล้วคอยวัดความดันทุก 2 สัปดาห์ หากความดันตัวบนไม่เกิน 140 มม.ก็ให้ค่อยๆลดยาลงได้โดยลดทีละตัว ตัวที่ลดให้ลดลงทีละครึ่งหนึ่ง แล้วใจเย็นๆรอวัดความดันซ้ำอีกใน 2 สัปดาห์ ทำอย่างนี้ไปจนลดยาจากหนึ่งเม็ดเหลือครึ่งเม็ด จากครึ่งเม็ดเหลือครึ่งเม็ดวันเว้นวัน ถ้าความดันยังไม่เกิน 140 มม.อีกก็หยุดยาได้
5. ข้อนี้คุณไม่ได้ถามแต่ผมแถมให้ การทำบอลลูนไปแล้วจะโดยตั้งใจหรือไม่ตั้งใจไม่สำคัญ เพราะขดลวดที่เอาไปแหมะไว้ที่ผนังหลอดเลือดนั้นไม่กี่วันเยื่อบุหลอดเลือดก็จะแผ่คลุมเป็นผิวเรียบไม่มีรอยขรุขระที่จะกระตุ้นให้เลือดมาจับกันเป็นก้อนตรงนั้นอีกถ้าโรคตรงนั้นไม่ดำเนินต่อไป
แต่สิ่งที่สำคัญก็คือการที่โรคที่ผนังหลอดเลือดจะดำเนินต่อไป ดังนั้นการจัดการปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้หลอดเลือดที่ตีบมาก่อนแล้วไม่ตีบต่อไปอีก ซึ่งก็คือปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดที่คุณรู้ดีอยู่แล้ว เช่น สูบบุหรี่ กินอาหารไขมันสูง มีความดันเลือดสูง เป็นเบาหวาน ไม่ได้ออกกำลัง เป็นต้น ให้ผู้ป่วยสนใจที่จะจัดการปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ ให้ขยันประเมินตัวชี้วัดจำเป็น 8 ตัว คือ (1) น้ำหนัก (2) ความดัน (3) ไขมัน (4) น้ำตาล (5) การกินพืชผักผลไม้ (6) การออกกำลังกาย (7) การไม่สูบบุหรี่ (8) การนอนหลับให้พอ แล้วคอยจัดการให้ตัวชี้วัดทั้งแปดตัวนี้อยู่ในเกณฑ์ปกติ โรคหลอดเลือดที่เป็นแล้วก็จะค่อยๆถอยกลับได้ หากโรคที่ผนังหลอดเลือดค่อยๆถอยกลับไปสู่การเป็นหลอดเลือดปกติ โอกาสที่ขดลวดที่แหมะไว้ตรงผนังหลอดเลือดจะก่อเรื่องให้เดือดร้อนมีน้อยมาก ขอให้คุณสบายใจได้ แต่หากโรคของหลอดเลือดเดินหน้าต่อไปเพราะเราไม่ได้จัดการปัจจัยเสี่ยงให้ดีนี่สิที่จะเป็นเรื่อง เพราะหลอดเลือดนั้นก็จะตีบมากขึ้น ไม่ว่าจะตีบตรงที่ใส่ขดลวดหรือตีบตรงอื่นก็ตาม แล้วจบลงด้วยจุดจบที่เลวร้ายของโรคซึ่งเราไม่ควรปล่อยให้ไปจบอย่างนั้น
6. ข้อนี้สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นที่ยังไม่เคยทำบอลลูนใส่ขดลวด ว่าในกรณีที่ท่านไม่ได้เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (หมายถึงไม่ได้มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกต่อเนื่องนานเกิน 20 นาทีแล้วก็ยังไม่หายจนต้องถูกหามเข้าโรงพยาบาล) เพียงแค่ไปตรวจสุขภาพประจำปี ถ้าหมอจะอ้างอะไรก็ตามแล้วเสนอให้รับการตรวจสวนหัวใจ (CAG) ให้ท่านมองข้ามช็อตไปก่อนว่าอาการป่วยที่ท่านกำลังเป็นอยู่นี้มันรบกวนคุณภาพชีวิตท่านมากจนท่านจะต้องตัดสินใจทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาสหรือไม่ หากอาการมันมากจนท่านตัดสินใจได้ล่วงหน้าเลยว่าหากหมอชวนให้ทำบอลลูนหรือบายพาสท่านก็จะยอมทำ ให้ท่านเข้ารับการตรวจสวนหัวใจได้ แต่หากท่านมองข้ามช็อตไปแล้วว่าอาการที่ท่านเป็นนี้มันไม่ได้รบกวนอะไรท่านมากเลยและยังไงท่านก็จะไม่ทำบอลลูนหรือบายพาสเพราะอาการแค่นี้ ก็อย่ายอมเข้ารับการตรวจสวนหัวใจ เพราะ..(ขอโทษ) จะเป็นการแกว่งตีนหาเสี้ยนเปล่าๆ
อนึ่ง ให้ใส่ใจพิจารณาจากข้อมูลความจริงจากผลวิจัยทางวิทยาศาสตร์ อย่าไปว่อกแว่กกับคำขู่ที่ว่าถ้าไม่ทำแล้วจะมีอันเป็นไป เช่น วูบหมดสติ หรือตายกะทันหัน เป็นต้น เพราะข้อมูลความจริงที่เป็นสถิติจากการวิจัยคือคนที่ไม่ได้เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน แค่มีอาการเจ็บหน้าอกแบบไม่ด่วน การรักษาแบบรุกล้ำ (บอลลูน) กับการรักษาแบบไม่รุกล้ำ ทั้งสองแบบมีความยืนยาวของชีวิตไม่ต่างกัน หมายความว่าประโยชน์ของบอลลูนมีแค่การบรรเทาอาการ แต่ไม่ได้เพิ่มความยืนยาวของชีวิต หรือในบางกรณีทำบอลลูนกลับทำให้แย่ลง กล่าวคือ
– งานวิจัย RITA-II trial เอาคนไข้แบบนี้ 1,018 คน สุ่มแบ่งครึ่งหนึ่งไปทำบอลลูนใส่สะเต้นท์อีกครึ่งหนึ่งไม่ทำ พบว่ากลุ่มทำบอลลูนมีอาการทุเลาลงมากกว่าแต่ขณะเดียวกันก็มีจุดจบที่เลวร้าย(ตัวคนไข้ตาย+กล้ามเนื้อหัวใจตาย) มากกว่า (6.3%)เมื่อเทียบกับกลุ่มไม่ทำ (3.3%)
– งานวิจัย AVERT ซึ่งเปรียบเทียบคนไข้แบบนี้ 341 คน พบว่ากลุ่มกินยาลดไขมันอย่างเดียวโดยไม่ทำบอลลูนกลับมาเจ็บหน้าอกใน 18 เดือน เป็นจำนวน13% ขณะที่กลุ่มทำบอลลูนกลับมาเจ็บหน้าอก 21% คือพวกทำบอลลูนกลับเจ็บหน้าอกมากกว่า
– งานวิจัย COURAGE trial ซึ่งเลือกเอาเฉพาะคนที่มีรอยตีบที่โคนหลอดเลือด (ยกเว้นโคนใหญ่ซ้าย LM) อย่างน้อย 70% ขึ้นไป ตีบหนึ่งเส้นบ้าง สองเส้นบ้าง สามเส้นบ้าง ที่มีอาการเจ็บหน้าอก class I-II และที่วิ่งสายพาน (EST) ได้ผลบวกด้วย แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งทำบอลลูน อีกกลุ่มหนึ่งไม่ทำ แล้วติดตามดูไปนานเฉลี่ย 4.6 ปี พบว่าทำบอลลูนกับไม่ทำมีอัตราการตายกับการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันในห้าปีไม่ต่างกันเลย
– งานวิจัย MASS ซึ่งนับเอาจุดจบเลวร้ายหลายอย่างเป็นตัวชี้วัดรวม (คือนับทั้งตัว (1) การที่ตัวคนไข้ตาย (2) การที่กล้ามเนื้อหัวใจตาย (3) การเจ็บหน้าอกแบบดื้อด้านหลังทำ) หลังจากการเปรียบเทียบกันไปสามปีพบว่ากลุ่มที่ทำบอลลูนมีจุดจบเลวร้ายมากกว่า (24%) เมื่อเทียบกับกลุ่มไม่ทำ (17%)
7. ก่อนตัดสินใจตรวจสวนหัวใจหรือทำบอลลูน ควรแม่นยำเรื่องข้อมูลความเสี่ยงของการทำหัตถการทั้งสองนี้ ซึ่งผมขอเอามาทบทวนให้ฟัง ดังนี้
7.1 ความเสี่ยงของการตรวจสวนหัวใจ (CAG)
7.1.1 โอกาสตายเพราะสวนหัวใจ 0.1% คือประมาณว่าทุก 1000 คนจะตาย 1 คน (ตัวเลขจากผู้ป่วย 2 แสนคน)
7.1.2 โอกาสเกิดไตวายเฉียบพลัน (Cr เพิ่มเกิน 1.0 mg/dl) มี 5% ของผู้ป่วย แต่การทำงานของไตจะค่อยๆกลับเป็นปกติในไม่กี่วัน ที่จะกลายเป็นไตวายเรื้อรังจนต้องล้างไตมีน้อยกว่า 1 %
7.1.3 โอกาสเป็นอัมพาตเฉียบพลันภายใน 36 ชม.หลังทำ 0.1 – 0.6%
7.1.4 โอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการฉีดสี มีต่ำกว่า 0.1%
โอกาสติดเชื้อรวมทั้งติดเชื้อในกระแสเลือด มี 0.06% หากทำที่ขา และสูงถึง 0.6% หากทำที่แขน
นอกจากนี้เป็นภาวะแทรกซ้อนจิ๊บๆเช่นเลือดออกตรงที่แทงเข็ม เป็นต้น
7.2 ความเสี่ยงจากการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์
7.2.1 โอกาสตายในรพ. 1.4 – 2.6% ยิ่งรพ.เล็กทำบอลลูนนานๆทียิ่งตายมาก
7.2.2 โอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบมีคลื่น STEMI 0.4%
7.2.3 โอกาสตายในหนึ่งปีหลังจำหน่ายออกจากรพ. 0.4 – 2.4%
7.2.4 โอกาสเกิดการถูกทิ่มทะลุหลอดเลือด 0.2-0.6%
7.2.5 โอกาสเกิดสะเต้นท์อุดตันในหนึ่งปีแรก 10-20%
7.2.6 โอกาสเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารขนาดหนักจากการกินยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว 2.9% ถ้าไม่ใช้ยา PPI ซึ่งลดเหลือ 1.1% ถ้าใช้ยา PPI
นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงอื่นๆที่วงการแพทย์รู้ว่ามีอยู่จริง แต่ยังนิยามอุบัติการณ์ออกมาเป็นตัวเลขไม่ได้ เช่น ความเสี่ยงที่เลือดจะออกในสมองจากการควบยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว ความเสี่ยงที่จะเกิดไตวายเรื้อรังจากการใช้ยาลดการหลั่งกรด (PPI) นานๆ เป็นต้น
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011 Dec 6. 124 (23):e574-651. [Medline].
2. Fox KA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC, Chamberlain DA, Shaw TR, et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet. 2002. 360(9335):743-51.
3. Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. RITA-2 trial participants. Lancet. 1997 Aug 16. 350 (9076):461-8.
4. Pitt B, Waters D, Brown WV, van Boven AJ, Schwartz L, Title LM, et al. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. N Engl J Med. 1999. 341(2):70-6.
5. Teo KK, Sedlis SP, Boden WE, O’Rourke RA, Maron DJ, Hartigan PM, et al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention in older patients with stable coronary disease: a pre-specified subset analysis of the COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive druG Evaluation) trial. J Am Coll Cardiol. 2009 Sep 29. 54 (14):1303-8.
6. Hueb W, Soares PR, Gersh BJ, Cesar LA, Luz PL, Puig LB, et al. The medicine, angioplasty, or surgery study (MASS-II): a randomized, controlled clinical trial of three therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease: one-year results. J Am Coll Cardiol. 2004. 43(10):1743-51.
7. Hueb WA, Soares PR, Almeida De Oliveira S, Ariê S, Cardoso RH, Wajsbrot DB, et al. Five-year follow-op of the medicine, angioplasty, or surgery study (MASS): A prospective, randomized trial of medical therapy, balloon angioplasty, or bypass surgery for single proximal left anterior descending coronary artery stenosis. Circulation. 1999 Nov 9. 100 (19 Suppl):II107-13.
8. Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ, Nanchahal K, Sculpher MJ, Buxton MJ, et al. Long-term results of RITA-1 trial: clinical and cost comparisons of coronary angioplasty and coronary-artery bypass grafting. Randomised Intervention Treatment of Angina. Lancet. 1998. 352(9138):1419-25. [Medline].
9. Henderson RA, Pocock SJ, Clayton TC, Knight R, Fox KA, Julian DG, et al. Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy. J Am Coll Cardiol. 2003. 42(7):1161-70. [Medline].
