(ภาพวันนี้ / บัวสวรรค์สีขาว)

เรียน อ.นพ.สันต์ 

ดิฉันอายุ 57 ปี ป่วยเป็นมะเร็งเต้านมด้านซ้ายประเภท Triple negative ชนิด Metaplastic producing carcinoma grade 3 ระยะ T1,N0,M0 แต่ไม่พบว่าลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองและอวัยวะอื่น (ตรวจทั้ง CT scan whole abdomen, Bone scan และ MRI Spinal +brain) รักษาโดย Neoadjuvant สูตร AC 4 cycles และผ่าตัดสงวนเต้า ได้ clear margin เลาะต่อมน้ำเหลือง sentinel ไม่พบการแพร่กระจายใดๆ ต่อมา ฉายแสง 16 ครั้ง tumor breast boost 4 ครั้ง ครบการรักษาไปแล้วประมาณ 1 เดือน แต่เมื่อไปพบอาจารย์แพทย์ onco ตามนัดและถามอาจารย์เรื่องโอกาส recurrence อาจารย์บอกว่า จะเป็นไปได้มากที่สุดในช่วง 1-2 ปี และถ้าผ่านไปเกิน 5 ปีแล้ว โอกาสเป็นซ้ำจะน้อยมากหรือไม่มี

ดิฉันจึงเรียนขอคำแนะนำวิธีป้องกันการ recurrence ของโรค ที่อาจารย์พบว่า น่าจะมีประสิทธิผลมากที่สุด ว่าควรจะทำอย่างไรบ้าง และอาหารเสริมต่างๆจากสมุนไพร อาจารย์มีข้อมูลและคิดเห็นว่าอย่างไร เนื่องจากประเภทมะเร็งที่เป็นค่อนข้างเกิดซ้ำได้ง่ายกว่าประเภทอื่น และเท่าที่ตามอ่านยังไม่พบบทความของอาจารย์ที่เกี่ยวกับ Triple negative breast cancer ค่ะ

ขอบพระคุณอาจารย์เป็นอย่างสูง

…………………………………………………………………

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามผมขอนิยามศัพท์เพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นตามทันนิดหนึ่งนะ คือ

Triple negative breast cancer – TNBC หมายถึงมะเร็งเต้านมที่ผลการตรวจตัวรับฮอร์โมนสามตัวคือเอสโตรเจน (ER) โปรเจสเตอโรน (PR) และ HER2 ได้ผลว่าไม่มีตัวรับฮอร์โมนเหล่านั้นเลย ซึ่งบ่งชี้ว่าไม่สามารถใช้ยาต้านฮอร์โมน (ยาล็อคเป้า) ไปจับตัวรับเหล่านั้นเพื่อลดการเติบโตของมะเร็งได้ ซึ่งมีความหมายต่อไปอีกว่ามะเร็งชนิด triple negative เรามีอาวุธที่จะต่อสู้กับมันน้อยกว่าชนิดที่ตัวรับฮอร์โมนได้ผลบวก

Sentinel Node หมายถึงต่อมน้ำเหลืองในเต้านมที่อยู่กลางทางระหว่างต่อมน้ำเหลืองของเต้านมกับต่อมน้ำเหลืองของรักแร้ เป็นเหมือนปากทางดักจากเต้านมไปรักแร้ หากตรวจต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลนี้แล้วได้ผลลบก็ถือกันว่ายังไม่มีมะเร็งแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองในรักแร้ ไม่ต้องตามไปเลาะต่อมน้ำเหลืองในรักแร้ซึ่งจะเป็นการเพิ่มภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดเช่นแขนบวมเป็นต้น  การตัดต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลนี้เป็นเทคนิคค่อนข้างใหม่ ต้องฉีดสีเข้าไปทางหัวนมขณะผ่าตัดเพื่อให้สีนี้ไปออกันอยู่ที่ต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลให้มองเห็นง่าย หมอผ่าตัดทุกคนไม่ได้ผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลเป็นกันทุกคน เฉพาะหมอรุ่นใหม่ๆเท่านั้นที่ทำเป็น ส่วนหมอรุ่นเก่ามักทำไม่เป็นจึงชอบเต้านมบวกเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้แบบรูดมหาราช ดังนั้นหากแฟนบล็อกหมอสันต์ป่วยเป็นมะเร็งเต้านมแล้วไม่อยากผ่าตัดรุนแรงมากเกินความจำเป็นก็ควรถามถึงแผนการผ่าตัดว่าคุณหมอจะมีการเลาะต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลมาตรวจขณะผ่าหรือไม่ ถ้าคุยกันแล้วแพทย์ทำท่าไม่รู้ว่ามีต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลอยู่ในโลกนี้ก็มีทางเลือกเหลืออยู่สองทาง คือยอมรับการผ่าตัดแบบเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้แบบรูดมหาราชโดยดุษฎี หรือไม่ก็เปลี่ยนหมอ

Recurrence หมายถึงโอกาสที่มะเร็งนั้นจะกลับลุกฮือขึ้นมาเป็นใหม่อีก หลังจากที่จบการรักษาไปแล้ว

เอาละทีนี้มาตอบคำถาม

1.. ถามว่าทำไมทั้งๆที่มะเร็งยังไม่แพร่กระจาย ตัดออกไปหมดแล้ว เคมีบำบัดควบฉายแสงอีกต่างหาก แล้วทำไมจึงกลับเป็นใหม่ได้อีก ตอบว่า โห..ไม่มีใครทราบหรอกครับ ขนาดพระเจ้ายังไม่ทราบเลย (หิ หิ ขอโทษ พูดเล่น)

หมอบางกลุ่มไปไกลถึงตั้งสมมุติฐาน (เดา) ว่ามะเร็งเต้านมเป็น systemic disease แปลว่าแปลว่าโรคระดับทั่วร่างกาย เป็นกับหลายอวัยวะ หลายระบบ ยกตัวอย่างเช่นโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) ที่ทำให้หลอดเลือดตีบ พอเป็นแล้วก็ก่อปัญหาไปทั่วตัวหลายอวัยวะ ทั้งกล้ามเนื้อหัวใจตาย หลอดเลือดสมองตีบ อัมพาตอัมพฤกษ์ ความดันสูง ไตวาย เป็นต้น เป็นคำเรียกให้แตกต่างจากโรคที่เป็นปัญหาเฉพาะที่เฉพาะอวัยวะเช่นหลอดลมอักเสบเป็นการติดเชื้อเฉพาะที่หลอดลม เชื้อหมดก็จบ ไม่ไปรบกวนระบบอื่นหรืออวัยวะอื่น การตั้งข้อสันนิษฐานเช่นนี้มันเกิดจากข้อมูลสถิติที่ว่าเดี๋ยวนี้มะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่หญิงเป็นกันมากที่สุด  (23% ของมะเร็งทั้งหมด) และเป็นมะเร็งที่ทำให้เสียชีวิตมากที่สุด (14% ของการตายจากมะเร็งทั้งหมด) เป็นกันทั่วโลกไม่ว่ายากดีมีจน ไม่ว่าคนไข้หรือตัวหมอเอง การรักษามะเร็งเต้านมทุกวันนี้การตัดออกให้หมดเป็นเรื่องง่าย แต่การป้องกันการแพร่กระจายนั้นยาก ทั้งๆตอนตัดก็ว่าเกลี้ยงเกลาดีแล้วแต่ 30% กลับแพร่กระจายขึ้นมาใหม่หลังจากเงียบไปนานหลายปีหรือหลายสิบปี มิใยที่จะให้การรักษาควบด้วยเคมีบำบัด ยาล็อคเป้า(targeted Rx) และรังสีรักษาก็ตาม ข้อสันนิษฐานที่ว่าโรคมะเร็งเต้านมเป็นโรคแบบ systemic นี้ไม่มีหลักฐานยืนยันดอก หลักฐานในคนนับถึงปัจจุบันนี้เราทราบเพียงแต่ว่ามีการพบเซลมะเร็งเต้านมล่องลอยอยู่ในเลือดจริงแต่มันไม่สัมพันธ์กับอัตราการเกิดแพร่กระจายหรือกลับเป็นซ้ำ มีการพบเซลมะเร็งเต้านมซุ่มเงียบอยู่ในไขกระดูกจริง แต่ก็ไม่สัมพันธ์กับอัตราการแพร่ ส่วนหลักฐานในสัตว์นั้นมีการทดลองเอาเซลมะเร็งเต้านมชนิดก้าวร้าวไปปลูกบนผิวหนังที่สีข้างด้านหนึ่งของหนูตัวหนึ่ง แล้วเอาเซลมะเร็งชนิดสงบเสงี่ยมไม่ก้าวร้าวไปปลูกที่ผิวหนังหนูตัวเดียวกันแต่ที่สีข้างอีกด้านหนึ่ง แล้วตามดูก็พบว่าเซลมะเร็งแบบก้าวร้าวสามารถ “เสี้ยม” ให้เซลแบบสงบเสงี่ยมที่อยู่ห่างไกลกันคนละซีกของร่างกายให้กลายเป็นมะเร็งแบบก้าวร้าวขึ้นมาได้ ทั้งนี้มีหลักฐานว่าการเสี้ยมหรือ instigation นี้ทำโดยเซลมะเร็งก้าวร้าวใช้วิธีปล่อยโมเลกุลข่าวสารอะไรสักอย่าง (ซึ่งวงการแพทย์ยังหาไม่พบ) ไปตามกระแสเลือด ไปกระตุ้นให้เซลไขกระดูกผลิตเซลต้นแบบของเยื่อบุหลอดเลือดและเยื่อเกี่ยวพันให้ไปช่วยให้เซลมะเร็งที่สงบเสงี่ยมกลายเป็นเซลก้าวร้าวเติบโตเป็นก้อนมะเร็งขึ้นมาได้ ก็จึงคาดเดากันต่อไปอีกว่ามีความเป็นไปได้ที่แม้ตัดก้อนมะเร็งที่เต้านมออกไปหมดแล้วแต่เซลมะเร็งที่ซุ่มอยู่ที่อื่นอาจส่ง “ซิก” ให้เซลดีๆเต้านมเกิดคึกกลายเป็นมะเร็งก้าวร้าวขึ้นมาได้อีก ทั้งหมดนี้เป็นเพียงการเดา

2. ถามว่ามีวิธีกินวิธีอยู่อย่างไรที่จะช่วยลดการกลับเป็นใหม่ของมะเร็งเต้านมได้ไหม จากข้อมูลความสัมพันธ์ระหว่างการเป็นมะเร็งเต้านมกับการอ้วน การกินเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมมาก การไม่ออกกำลังกาย การกินพืชน้อย และความเครียดเรื้อรัง ผมตอบคุณได้ว่าคุณจะป้องกันการกลับเป็นมะเร็งเต้านมได้จากการปรับวิธีกินวิธีใช้ชีวิตไปในทิศทางที่ (1) หากอ้วนให้ลดน้ำหนักลง (2) เลิกกินเนื้อของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมโดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อสัตว์ในรูปของไส้กรอก เบคอน แฮม (3) กินพืชเป็นหลัก ผัก ผลไม้ ถั่ว งา นัท ธัญพืชไม่ขัดสี (4) ออกกำลังกายสม่ำเสมอ (5) จัดการความเครียด

3.. ถามว่ามีสมุนไพรอะไรจะป้องกันการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านมได้ไหม ตอบว่าตามความรู้ของแพทย์แผนปัจจุบันในขณะนี้ยังไม่มีพืชชนิดไหนที่มีหลักฐานว่าลดการเป็นหรือการกลับเป็นของมะเร็งเต้านมได้ครับ ส่วนข้อมูลของการแพทย์แผนอื่น (alternative) นั้น ผมไม่ทราบจริงๆ ตรงนี้ผมขอถือโอกาสชี้แจงแถลงไขเสียด้วยเลย คือคนจำนวนหนึ่งเข้าใจว่าหมอสันต์เป็นแพทย์แผน alternative medicine คือรู้เรื่องอื่นที่แพทย์แผนปัจจุบันไม่รู้ ความเป็นจริงก็คือหมอสันต์เป็นแพทย์แผนปัจจุบันอย่างเดียวซึ่งรู้แต่ความรู้ของวิชาแพทย์แผนปัจจุบันที่ได้จากการวิจัยเปรียบเทียบเท่านั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแง่มุมที่ผู้ป่วยจะใช้ดูแลดตัวเองได้ แม้วิชาเวชศาสตร์วิถีชีวิตที่หมอสันต์ถนัดนั้นก็เป็นวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน ส่วนความรู้แผนอื่นนั้นไม่ว่าจะเป็นแผนไทย แผนจีน สมุนไพร ฝังเข็ม อายุรเวดะ หมอสันต์ไม่รู้เรื่องเลย..ทั้งสิ้น

4. ถามว่าทำไมหมอสันต์ไม่เคยพูดถึงมะเร็งเต้านมชนิด triple negative ตอบว่าปกติผมจะพูดถึงเรื่องอะไรก็ต่อเมื่อมีคนถาม มะเร็งชนิด triple negative มันเป็นมะเร็งชนิดหายาก มีคนเป็นน้อย จึงไม่มีใครถามมา คุณเป็นคนแรกที่ถาม

ผมเดาใจว่าคุณกังวลว่ามะเร็งชนิด triple negative เป็นมะเร็งชนิดที่แรงกว่า มีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่ามะเร็งชนิดอื่น การปะติดปะต่อข้อมูลแบบนี้จะทำให้คุณใจเสียและทุกข์ฟรี ผมแนะนำว่าในการจะออกจากความกังวลนี้ให้คุณทำในทั้งสองระดับ คือ

ระดับที่ 1. ในระดับความคิด ให้คุณมองหามุมที่มันเป็นบวกเอามาไว้ไล่ความคิดลบ อย่าไปใจเสียเพราะคำพูดคนอื่น เพราะบ้างพูดว่า

โอ้โฮ.. หมอบอกว่าเป็นมะเร็งระยะที่ 3 เลยหรือ ให้มองว่าของคุณเนี่ยไม่มีหลักฐานการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองเลยนะ และยังไม่ได้รุกออกไปไหนเลย มันยังอยู่ในที่ตั้ง ข้อมูลจริงอีกด้านหนึ่งมีอยู่ว่าที่มะเร็งเต้านมทุกชนิดที่ยังอยู่ในที่ตั้ง มีอัตรารอดชีวิตใน 5 ปีข้างหน้า = 98.6% เลยทีเดียว ซึ่งก็คือเท่ากับคนปกติที่ไม่ได้เป็นมะเร็ง

หรือบ้างก็พูดว่า

โอ้โฮ.. เป็นมะเร็งชนิด triple negative เลยหรือ มันไม่มียาล็อคเป้ามาช่วยนะ ข้อมูลจริงอีกด้านหนึ่งมีอยู่ว่า FDA สหรัฐได้อนุมัติยาล็อคเป้าที่ออกฤทธิ์เป็นแอนตี้บอดี้ซึ่งเจาะจงทำลายมะเร็งชนิดนี้ออกมาใช้กับผู้ป่วยที่เกิด recurrence แล้ว ดังนั้นอนาคตหากมันกลับเป็นขึ้นมาจริงๆมันก็มีตัวช่วยให้อุ่นใจอยู่ ไม่ใช่ไม่มี

หรือบ้างก็พูดว่า

โอ้โฮ.. เขาว่ามะเร็งชนิด triple negative นี่เป็นชนิดร้ายแรงนะ แต่ว่าข้อมูลจริงมันไม่ใช่อย่างนั้นดอก หากไม่นับว่าใช้หรือไม่ใช้ยาล็อกเป้า มะเร็งชนิดที่ไม่มีตัวรับฮอร์โมนไม่ได้มีความรุนแรงแตกต่างจากชนิดมีตัวรับฮอร์โมน ผมยกตัวอย่างงานวิจัยเล็กๆสองงาน

งานวิจัยที่ 1. ติดตามคนไข้ Her2 +ve จำนวน 113 คน พบว่าอัตรารอดชีวิตในห้าปีเท่ากับ 38.0%

งานวิจัยที่ 2. ติดตามคนไข้ Her2 -ve จำนวน 62 คน พบว่าอัตรารอดชีวิตในห้าปีเท่ากับ  12.3%

จะเห็นว่ามะเร็งชนิด negative ไม่ได้แย่กว่าแต่อย่างใด

ระดับที่ 2. ในระดับความหลุดพ้น ให้คุณฝึกวางความคิด หรือ “ฆ่าทุกความคิด ทันทีที่มันเกิดขึ้น” ตรงนี้เป็นเรื่องสำคัญกว่ายาล็อคเป้าหรืออะไรอื่นทั้งสิ้น จำคำพูดของผมไว้ว่า สำหรับคนเป็นมะเร็ง ตัวทำร้ายเราไม่ใช่มะเร็ง แต่คือความคิดของเราเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Redig AJ, McAllister SS (Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; Harvard Stem Cell Institute, Boston, MA, USA; Broad Institute of Harvard and MIT, Cambridge, MA, USA). Breast cancer as a systemic disease: a view of metastasis (Review). J Intern Med 2013;274:113–126.
2. Elkabets M, Gifford AM, Scheel C et al. Human tumors instigate granulin-expressing hematopoietic cells that promote malignancy by activating stromal fibroblasts in mice. J Clin Invest 2011; 121: 784–99.
3. Kuznetsov HS, Marsh T, Markens BA et al. Identification of luminal breast cancers that establish a tumor supportive macroenvironment defined by pro-angiogenic platelets and bone marrow derived cells. Cancer Discov 2012; 2: 1150–65
4. Solomayer EF, Diel IJ, Krempien B et al. Results of iliac crest biopsies taken from 1465 patients with primary breast cancer. J Cancer Res Clin Oncol 1998; 124: 44–8.
5. Sanpaolo P, Barbieri V, Genovesi D. Prognostic value of breast cancer subtypes on breast cancer specific survival, distant metastases and local relapse rates in conservatively managed early stage breast cancer: a retrospective clinical study. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 876–82.
6. Visvanathan K, Chlebowski RT, Hurley P, Col NF, Ropka M, Collyar D, et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update on the use of pharmacologic interventions including tamoxifen, raloxifene, and aromatase inhibition for breast cancer risk reduction. J Clin Oncol. Jul 1 2009;27(19):3235-58.