(ภาพวันนี้ / ต้อยติ่ง)

เรียนคุณหมอสันต์

ผมอายุ 72 เป็นโรคไต ตอนนี้ค่าไตเหลือ 34 หมอให้ยามากินเยอะมากตามรายการแนบ ห้ามกินผักผลไม้มาก ห้ามกินโปรตีนมาก แล้วผมจะกินอะไรละครับ ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่ายาโรคไตที่ได้มานั้นมันมียาอะไรบ้าง มันทำหน้าที่อะไร มันจำเป็นไหม นอกเหนือจากยาเหล่านี้จะมีวิธีอื่นไหมที่ผมจะมีชีวิตต่อไปจนตายไปเองโดยไม่ต้องล้างไต

ขอบคุณครับ

…………………………………………………

ตอบครับ

เป็นความจริงที่ว่าการรักษาโรคไตเรื้อรังในปัจจุบันโฟกัสอยู่ที่การใช้ยา ซึ่งก็เหมือนกับการรักษาโรคเรื้อรังอื่นๆ เพราะวงการแพทย์กระแสหลักยังมีความเชื่อเช่นนี้อยู่ ยารักษาโรคไตทั้งหมดนั้นแบ่งเป็นหมวดตามหลักการแก้ปัญหาโรคไต ได้หลายกลุ่ม ได้แก่

(1) การลดความดันเลือดด้วยยาในกลุ่ม ACEI และ ARB,
(2) การลดไขมันในเลือดด้วยยาในกลุ่ม statin

(3) การกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นด้วยการฉีดยากระตุ้นไขกระดูกกลุ่ม erythropoietin

(4) การลดบวมด้วยยาขับปัสสาวะ

(5) การจับเอาฟอสเฟตส่วนเกินออกจากร่างกายด้วยยาเช่นแคลเซียมคาร์บอเนต แคลเซียมอะซิเตท และยา sevelamer

(6) การจับเอาโปตัสเซียมส่วนเกินออกด้วยยาเช่น calcium polystyrene sulfonate และยา Patiromer

(7) การให้วิตามินดีชดเชยที่ประสิทธิภาพการร่วมผลิตวิตามินดีของไตลดลง และ

(8) การให้กินแคลเซียมทดแทนเพราะการดูดซึมจากอาหารทำได้น้อยลงอันเป็นผลสืบเนื่องจากการขาดวิตามินดี.

ทั้งหมดนี้มีผลบรรเทาการขาดและลดการคั่งค้างของสารที่มีมากเกินไปเหล่านั้นในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้ล้างไต [1] แต่เปลี่ยนการทำงานของไตที่วัดด้วย GFR ให้กลับมาดีดังเดิมได้น้อยมากหรือไม่ได้เลย ภาพใหญ่ของโรคไตเรื้อรังทุกวันนี้จึงเมื่อเป็นแล้วดูเหมือนมีแต่จะเดินหน้าไปเป็นมากขึ้นๆ

ยังมีประเด็นผลเสียของยารักษาโรคไตเรื้อรังด้วยวิธีปัจจุบันต่อไตเองอีก กล่าวคือมีหลักฐานวิจัยในคนว่ายารักษาโรคไตเรื้อรังเองบางตัวเช่นยา ACEI มีผลทำให้ไตเสื่อมเร็วขึ้นและค่า GFR ลดลง [2]

ในแง่ของการรักษาโรคไตเรื้อรังด้วยอาหาร ได้มีความพยายามที่จะคิดอาหารบำบัดโรคไตเรื้อรังที่มีสาระหลักอยู่ที่การจำกัดโปรตีน (renal diet) แต่ผลวิจัยกลับพบว่าอาหารดังกล่าวชลอความเสื่อมของไตได้น้อยมาก [2] อย่างไรก็ตามอาหารแบบนี้ยังถือเป็นแนวทางหลักของอาหารรักษาโรคไตเรื้อรังอยู่จนถึงปัจจุบัน เมื่อควบรวมแนวคิดการจำกัดโปรตีนเข้ากับแนวคิดจำกัดโปตัสเซียมและฟอสเฟตจึงทำให้คนไข้โรคไตเรื้อรังได้รับคำแนะนำว่าโน่นก็กินไม่ได้ นี่ก็กินไม่ได้ จนคนไข้คนหนึ่งบอกผมด้วยความหมดอาลัยว่า

“ทุกวันนี้ผมกินได้แต่ก๋วยเตี๋ยวเซี่ยงไฮ้”

สมมุติว่าเราลองทิ้งแนวคิดเรื่องสารอาหาร (nutrients) ไปก่อน หันมามองจากมุมของรูปแบบของการกิน (eating pattern) งานวิจัยจากข้อมูลประชากร NHANES ที่ตีพิมพ์ไว้ในวารสารสมาคมโรคไตอเมริกัน [3] พบว่าเมื่อติดตามดูอัตราตายของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจำนวนพันกว่าคน แยกเป็นสองกลุ่มคือกลุ่มกินอาหารปกติ กับกลุ่มกินอาหารพืชเป็นหลัก ติดตามไปนาน 8 ปี พบว่ากลุ่มกินอาหารพืชเป็นหลัก (plant-based diet) มีอัตราตายต่ำกว่ากลุ่มกินอาหารปกติถึงห้าเท่า (11% vs 59%) ข้อมูลนี้เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ในคนจริงๆจำนวนมากที่แสดงว่าการเลือกรูปแบบของการกินที่ดี โดยไม่ต้องพะวงว่ากินมากไปน้อยไป เป็นทางไปที่ดีกว่าการมาโฟกัสที่สารอาหารตัวเล็กตัวน้อยทีละตัวจนในที่สุดแทบไม่เหลืออะไรให้กินได้เลย

ดังนั้น ผมซึ่งเป็นหมอทั่วไปไม่ใช่หมอไต ขอแนะนำผู้ป่วยโรคไตโดยใช้หลักฐานวิทยาศาสตร์เท่าที่มีตีพิมพ์แล้วถึงปัจจุบันว่า คนเป็นโรคไตเรื้อรังสิ่งที่ควรทำมากที่สุดคือการเปลี่ยนอาหารมาใช้รูปแบบของการกินอาหารในแนวกินพืชเป็นหลักหรือแนวมังสวิรัติ ควบคู่ไปกับการลดยาที่จะมีพิษต่อไต ยาที่มีพิษต่อไตเด่นมากก็เช่นยาแก้ปวดแก้อักเสบข้อ (NSAID) ยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะ (เช่น omeprazol) และสารทึบรังสีที่ฉีดเข้าร่างกายเพื่อตรวจวินิจฉัยด้วยภาพไม่ว่าจะเป็นการสวนหัวใจ (CAG) การทำ contrast CT ทำ MRA เป็นต้น ส่วนยาอื่นๆที่หมอไตให้กินเพื่อแก้ปัญหาเฉพาะหน้าที่บ่งชี้โดยตัวชี้วัดต่างๆนั้นผมมีความเห็นว่าหากไม่มีปัญหาเรื่องผลข้างเคียงจากยาก็น่าจะกินไปก่อน คิดเอาแบบบ้านๆว่ามันน่าจะดีกว่าอยู่เปล่าๆ

อย่างไรก็ตาม ผมให้ความสำคัญสูงสุดไว้ที่การกินอาหารพืชเป็นหลัก และการลดสารที่เป็นพิษต่อไต ขอให้คุณเอาคำแนะนำนี้ไปพิจารณาดูว่าจะทำตามดีไหม

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Steiber A.L., Kopple J.D. Vitamin Status and Needs for People with Stages 3-5 Chronic Kidney Disease. J. Ren. Nutr. 2011;21:355–368. doi: 10.1053/j.jrn.2010.12.004.
2. Klahr S., Levey A.S., Beck G.J., Caggiula A.W. The Effects of Dietary Protein Restriction and Blood-Pressure Control on the Progression of Chronic Renal Disease. N. Engl. J. Med. 1994;330:877–884. doi: 10.1056/NEJM199403313301301.
3. Chen X, Wei G, Jalili T, Metos J, Giri A, Cho ME, Boucher R, Greene T, Beddhu S. The Associations of Plant Protein Intake With All-Cause Mortality in CKD.  Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):423-30. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.018.
4. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med. 1996 Apr 1;124(7):627-32. doi: 10.7326/0003-4819-124-7-199604010-00002. PMID: 8607590.
5. Adair KE, Bowden RG. Ameliorating Chronic Kidney Disease Using a Whole Food Plant-Based Diet. Nutrients. 2020 Apr 6;12(4):1007. doi: 10.3390/nu12041007. PMID: 32268544; PMCID: PMC7230354.
6. Ketoanalogue-Supplemented Vegetarian Very Low-Protein Diet and CKD Progression.Garneata L, Stancu A, Dragomir D, Stefan G, Mircescu G. J Am Soc Nephrol. 2016 Jul; 27(7):2164-76.
7. Sharon M. Moe, Miriam P. Zidehsarai, Mary A. Chambers, Lisa A. Jackman, J. Scott Radcliffe, Laurie L. Trevino, Susan E. Donahue, and John R. Asplin. Vegetarian Compared with Meat Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society Nephrology, December 23, 2010 DOI: 10.2215/CJN.05040610
8. Campbell K.L., Johnson D.W., Bauer J.D., Hawley C.M., Isbel N.M., Stowasser M., Whitehead J.P., Dimeski G., McMahon E. A Randomized Trial of Sodium-Restriction on Kidney Function, Fluid Volume and Adipokines in CKD Patients. BMC Nephrol. 2014;15:57. doi: 10.1186/1471-2369-15-57.
9. Phosphorus-containing food additives and the accuracy of nutrient databases: implications for renal patients.Sullivan CM, Leon JB, Sehgal ARJ Ren Nutr. 2007 Sep; 17(5):350-4.
10. Ameliorating Chronic Kidney Disease Using a Whole Food Plant-Based Diet.Adair KE, Bowden RG. Nutrients. 2020 Apr 6; 12(4)