สวัสดีค่ะรบกวนนิดนึงนะคะ
จะขอปรึกษาคุณหมอเรื่องไทรอยหลังกลืนแร่คะ ยายูไทรอกเอาไม่อยู่ ตอนนี้หมอให้กินไทรอยเอกแทก2เม็ดทุกเช้า จะเหนื่อยเร็วมากๆเหมือนยาไม่พออยู่ตลอดเวลา ชีพจรก็เต้นช้า ส่งข้อความในบล๊อกไม่เป็นน่ะค่ะรบกวนหน่อยนะคะคุณหมอกราบเท้าก็ยอมค่ะ เดินไกลไม่ได้เลยขอบคุณมากค่ะ

………………………………………..

ตอบครับ

     ผมหยิบจดหมายของคุณขึ้นมาตอบเพราะประเด็นที่จะตอบเป็นประเด็นสั้นๆ วันนี้จะเป็นวันที่ผมตอบจดหมายเป็นวันสุดท้ายก่อนที่จะไปปลีกวิเวก (Spiritual Retreat) หนึ่งสัปดาห์ ในระหว่างนั้นจะไม่ได้เปิดคอม

     คุณให้ข้อมูลมาน้อยเหลือเกิน ไม่มีหมอคนไหนเก่งขนาดอ่านข้อมูลของคนไข้กระท่อนกระแท่นแล้วให้คำแนะนำได้เป็นคุ้งเป็นแควหรอกครับ การจะให้คำแนะนำการเจ็บป่วยไม่ว่าโรคอะไร แพทย์ต้องการข้อมูลที่ละเอียดเป็นหลายหน้ากระดาษ ไม่ใช่เขียนมาสองสามบรรทัดแล้วกะให้แพทย์อ่านจบบรรลุธรรมเลย

ยกตัวอย่างข้อมูลที่แพทย์จำเป็นต้องมีในกรณีรักษาไฮโปไทรอยด์ ได้แก่

1. ความรุนแรงของไฮโปไทรอยด์ขณะนี้อยู่ระดับใด ในประเด็นต่างๆเช่น

1.1 ระดับฮอร์โมน (T4) ต่ำแค่ไหน ยิ่งต่ำก็ยิ่งเป็นไฮโปไทรอยด์มาก

1.2 ฮอร์โมนกระตุ้นต่อม (TSH) สูงแค่ไหน ยิ่งสูงก็ยิ่งแสดงว่าเป็นไฮโปมาก ต่อมผลิตฮอร์โมนได้น้อย สมองจึงต้องปล่อยฮอร์โมนมากระตุ้น

1.3 การเผาผลาญวิตามินเอ.ยังดีอยู่ไหม หมายความว่ามีอาการขาดวิตามินเอ.หรือเปล่า เพราะปกติฮอร์โมนไทรอยด์ช่วยเปลี่ยนแคโรทีนเป็นวิตามินเอ. ถ้าฮอร์โมนไม่พอก็จะเหลืองจ๋อย (hypercarotenemia) และมีอาการขาดวิตามินเอ. เช่นตาบอดกลางคืน ตามัวกลางวัน ตาแห้ง ผิวแห้ง ตกเกล็ด

1.4 มีอาการบวมเพราะสาร glucosaminoglycans คั่งอยู่ตามที่ต่างๆหรือเปล่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งตามอวัยวะสำคัญเช่นหัวใจ กระเพาะอาหาร ซึ่งจะทำให้การทำงานของอวัยวะเหล่านั้นเพี้ยนไปได้ การเจาะเลือดดูระดับโซเดียมในร่างกายก็ช่วยบอกว่ามีการบวมอยู่หรือเปล่า

1.5 ระดับไขมันเลว (LDL) สูงมากหรือยัง เพราะถ้าขาดฮอร์โมนไทรอยด์ก็จะไม่มีอะไรไปจับทำลายเจ้าไขมันเลวตัวนี้ ทำให้มันสูงได้

1.6 มีโลหิตจางเกิดขึ้นหรือยัง เพราะคนเป็นไฮโปไทรอยด์ ถ้าเป็นมาก การเผาผลาญต่ำ ร่างกายต้องการออกซิเจนน้อย ไตก็ฉวยโอกาสลดการผลิตฮอร์โมนกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด (erythropoietin) ลงไปด้วย

1.7 ภาวะอ่อนแรงของกล้ามเนื้อรุนแรงแค่ไหน เท่าที่คุณเล่ามาว่าเดินไกลไม่ได้เลยก็แสดงว่ารุนแรงพอควร

1.8 มีอาการที่เกิดจากสมองพยายามกระตุ้นต่อมไทรอยด์แล้วมีฮอร์โมนลูกหลงเช่น prolactin เพิ่มขึ้นหรือเปล่า ทราบได้จากมันไปกดให้ฮอร์โมนกระตุ้นรังไข่ ( gonadotropin) ลดลง ยังผลให้ไม่ตกไข่ ประจำเดือนมาไม่เสมอ หรือมามาก หรือเป็นหมัน หรือหมดความรู้สึกทางเพศ เป็นต้น

1.9 เป็นเบาหวานร่วมด้วยหรือเปล่า เพราะโรคของต่อมไทรอยด์บางทีมาเป็นชุดโรคของต่อมไร้ท่อ ทั้งไทรอยด์ ตับอ่อน ต่อมหมวกไต สามอย่างห้าร้อย

1.10 มีภาวะอ้วนร่วมด้วยหรือเปล่า ดัชนีมวลกายเท่าไหร่ หรือบอกน้ำหนักส่วนสูงมาก็ได้ เพราะโรคไฮโปไทรอยด์เป็นสาเหตุหนึ่งของโรคอ้วน ถ้ารักษาไฮโปไทรอยด์ไม่จบ ก็อ้วนไม่จบ

     แต่ไหนๆหยิบจดหมายของคุณขึ้นมาแล้ว มีข้อมูลน้อยผมก็จะตอบให้เท่าที่ตอบได้นะ ก่อนตอบขอนิยามศัทพ์ที่คุณเขียนมาให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นเข้าใจก่อน

     กลืนแร่ (I-131) หมายความว่าการกลืนสารไอโฮดีนอาบรังสี ด้วยจุดมุ่งหมายที่จะให้ไอโอดีนอาบรังสีนี้ไปสะสมที่เนื้อของต่อมไทรอยด์แล้วแผ่รังสีทำลายเนื้อของต่อมไทรอยด์ ซึ่งเป็นวิธีรักษามาตรฐานที่ใช้กับโรคไฮเปอร์ไทรอยด์ (มีฮอร์โมนมากเกินไป) และโรคมะเร็งของต่อมไทรอยด์ ผู้ป่วยเหล่านี้จำนวนหนึ่งจะขาดฮอร์โมนไทรอยด์ไปตลอดชีวิต ต้องกินฮอร์โมนทดแทนเอา

     ยูไทรอกซ์ (Euthyrox) แปลว่าฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์นั่นเอง ชื่อจริงเขาคือ Levothyroxine ซึ่งเป็นสารสังเคราะห์ท่ี่มีโครงสร้างคล้ายแต่่ออกฤทธิ์เหมือนฮอร์โมนไทรอยด์ธรรมชาติ (Thyroxine หรือ T4 หรือบางทีก็เขียนว่า FT4 ตัว F หมายถึง free หมายความว่าฮอร์โมนอยู่ในเลือดเป็นอิสระไม่ได้จับกับโมเลกุลอื่น) คนที่จะต้องกินยานี้คือคนที่เป็นโรคไฮโปไทรอยด์ หมายความว่าต่อมไทรอยด์สร้างฮอร์โมนได้ไม่พอใช้
     ยานี้เป็นยาที่มีความปลอดภัยสูง (category A) ใครๆก็กินได้ แม้กระทั่งเด็กและคนท้อง

     ไทรอยด์เอกซ์แทร็ค (Thyroid extract) แปลว่ายาฮอร์โมนไทรอยด์ชนิดที่ทำจากสารสะกัดต่อมไทรอยด์ของสัตว์ ยานี้แตกต่างจากยูไทรอกซ์ตรงที่นอกจากจะมีฮอร์โมนชนิด T4 แล้วยังมีฮอร์โมนชนิด T3 ซึ่งเป็นรูปแบบที่แอคทีฟ หมายความว่าปกติ T4 จะต้องถูกเปลี่ยนเป็น T3 ก่อนจึงจะออกฤทธิ์ได้ดี คนไข้บางคนร่างกายเปลี่ยน T4 เป็น T3 ไม่ได้ ทำให้ไม่สนองตอบต่อ T4 จึงต้องหันมาใช้ยากลุ่มนี้แทน
     ยาในกลุ่มที่มีทั้ง T3และT4 อีกตัวหนึ่งคืออาร์มัวร์ ไทรอยด์ (Armour thyroid) ซึ่งบางคนไม่สนองตอบต่อไทรอยด์เอกซ์แทรคแต่สนองตอบต่ออามัวร์ไทรอยด์ก็มี แบบว่าลางเนื้อชอบลางยา

     ไฮโปไทรอยด์ (hypothyroidism) แปลว่าภาวะร่างกายขาดฮอร์โมนไทรอยด์ ทำให้มีอาการขี้หนาว อ่อนเปลี้ยเพลียแรง การเผาผลาญอาหารต่ำ อ้วน ซึมเศร้า ซึ่งเป็นภาวะตรงกันข้ามกับภาวะไฮเปอร์ไทรอยด์ (hyperthyroidism) ที่ร่างกายมีฮอร์โมนไทรอยด์มากเกินไป ทำให้ขี้ร้อน เหงื่อออกมาก ใจสั่น นอนไม่หลับ กินจุ แต่ไม่อ้วน

     เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     ถามว่ากลืนแร่ไปแล้ว เป็นไฮโปไทรอยด์ แล้วรักษาทั้งยายูไทรอกซ์แล้วอาการยังแย่มากจะทำอย่างไรดี ตอบว่ากรณีของคุณนี้มันเป็นไปได้สามอย่าง คือ

     1. ฮอร์โมนที่กินยังมีปริมาณไม่มากพอ ทั้งนี้จะทราบได้จากการเจาะเลือดดูระดับ FT4 ซึ่งแก้ได้ง่ายๆโดยการเพิ่ิมโด้สยาขึ้นไปอีก

     2. ร่างกายไม่สามารถเปลี่ยนฮอร์โมน T4 เป็น T3 ได้ ซึ่งจะทราบได้จากการไม่สนองตอบต่อยายูไทรอกซ์ แต่สนองตอบต่อยาไทรอยด์เอ็กซแทรกหรืออาร์มัวร์ไทรอยด์

    3. ร่างกายดื้อด้านต่อฮอร์โมนไทรอยด์ (syndrome of impaired sensitivity to thyroid hormone – ISTH) อันนี้เป็นโรคในระดับของยีน ทุกสี่หมื่นคนจะเป็นแบบนี้เสียคนหนึ่ง สามารถพิสูจน์ได้ด้วยการตรวจยีนตัวหนึ่งชื่อ  thyroid hormone receptor beta (THRB) gene คนไข้ชนิดนี้ร่างกายต้องการฮอร์โมนในระดับสูงมาก อาการก็เปะปะไม่แน่ว่าเป็นไฮเปอร์หรือไฮโป แต่พอเจาะเลือดหมอเห็นฮอร์โมนไทรอยด์สูงปรี๊ดก็ตกใจนึกว่าคนไข้เป็นไฮเปอร์จึงรีบรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์หรือให้กลืนแร่ คราวนี้ยิ่งแย่หนัก เพราะร่างกายต้องการฮอร์โมนสูงแต่ต่อมก็ไม่มีเสียแล้ว การทดแทนฮอร์โมนที่มุ่งให้ได้ระดับ FT4 และ TSH ปกตินั้นจะไม่พอในผู้ป่วยแบบนี้ บางรายต้องใช้ฮอร์โมนคราวละเป็น 1000 ไมโครกรัม ขณะที่คนปกติได้คราวละ 50 ไมโครกรัมก็เหลือแหล่แล้ว

     การจะวินิจฉัยแยกทั้งสามกรณีนี้คือคุณต้องไปหาหมอต่อมไร้ท่อ (endocrinologist) ลูกเดียว หมอชนิดอื่นเขาจะไม่เข้าใจ เพราะกรณีของคุณเป็นกรณียาก ไปหาหมอต่อมไร้ท่อแล้วว่ากันไปเป็นขั้นตอน ดังนี้

1. เจาะเลือดดูฮอร์โมน FT4 และ TSH ก่อน
2. ถ้าฮอร์โมน FT4 ต่ำ หรือ TSH สูง ก็ปรับเพิ่มยาจนฮอร์โมนขึ้นมาปกติ แล้วดูอาการต่อไปสักสองสามเดือน
3. การลองเปลี่ยนชนิดของยาจาก T4 (ยูไทรอกซ์)ไปเป็น T4+T3 (ไทรอยด์เอกซแทร็ก) นั้นคุณได้ทำไปแล้วแต่ไม่ได้ผล ในขั้นตอนนี้ก็ไม่ต้องทำซ้ำ
4. ถ้าระดับฮอร์โมนปกติดีแล้ว แต่อาการยังมีมากอยู่ อาจจะต้องหารือหมอถึงการวินิจฉัย ISTH จะด้วยการตรวจยีนหรือการทดลองรักษาด้วยฮอร์โมนในระดับสูงกว่าปกติมากๆก็แล้วแต่

     แต่ทั้งหมดนี้ให้หมอเขาเป็นคนตัดสินใจนะ คุณอย่าไปตัดสินใจเอง เพราะเรื่องสรีรวิทยาของต่อมไทรอยด์นี้มันซับซ้อนมีตัวแปรแยะไม่ตรงไปตรงมา ไม่เหมาะที่ผู้ป่วยจะตัดสินใจเอง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Refetoff S, Dumitrescu AM. Syndromes of reduced sensitivity to thyroid hormone: genetic defects in hormone receptors, cell transporters and deiodination. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007;21(2):277–305.
2. Refetoff S, Weiss RE, Usala SJ. The syndromes of resistance to thyroid hormone. Endocr Rev. 1993;14(3):348–399.