เรียนคุณหมอสันต์ครับ

ก่อนอื่นขอให้เข้าใจเจตนาของผมก่อนว่าผมไม่ได้ตั้งใจจะลบหลู่คุณหมอสันต์ แต่เป็นความต้องการทราบข้อมูลอย่างแท้จริง คือผมเป็นโรคหัวใจขาดเลือด ทำบอลลูนมาแล้ว เป็นไขมันในเลือดสูง และเป็นความดันเลือดสูงด้วย แต่ไม่ได้เป็นเบาหวาน ได้รับการรักษากับหมอผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจ (cardiologist) หลายคนทั้งของรพ……. และ รพ……. ซึ่งเป็นคณะแพทยศาสตร์ทั้งสองแห่ง แต่ผมขอไม่เอ่ยนามคุณหมอ แต่ทุกท่านมีชื่อเสียงทั้งนั้น คือเรื่องการออกกำลังกายหลังจากเป็นโรคหัวใจแล้ว ผมจี้ถามคุณหมอผู้เชี่ยวชาญแต่ละท่านดูเหมือนท่านไม่อยากให้ผมออกกำลังกาย เวลาผมถามว่าผมควรออกกำลังกายจนหอบเหนื่อยทุกวันไหม บางท่านก็ตอบว่าไม่ควรทำอะไรหนักๆ บางท่านก็ตอบว่าถ้าทำได้ก็ทำเถอะ แต่ไม่มีท่านไหนที่ย้ำให้ออกกำลังกายอย่างที่คุณหมอสันต์ย้ำแล้วย้ำอีกในบล็อกเลย แต่คุณหมอหัวใจทุกท่านย้ำเหมือนกันว่าต้องปรับยาให้ไขมัน LDL ลงมาต่ำกว่า 70 ให้ได้ ผมจึงอยากจะให้คุณหมอสันต์อธิบายให้หายข้องใจว่าทำไมคำแนะนำของคุณหมอสันต์ถึงแตกต่างจากคำแนะนำของหมอผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจของสถาบันมีชื่อที่ผมเอ่ยนามมาแล้ว

…………………………………………………………..

ตอบครับ

ผมไม่ได้ตอบจดหมายเสียนาน เพราะน้ำท่วม ไม่ได้ท่วมปากผมนะครับ แต่ท่วมกทม.และปริมณฑล ทางเครือรพ.พญาไทและเปาโลได้ตั้งงบช่วยน้ำท่วมไว้ยี่สิบกว่าล้าน ผมซึ่งชอบผลาญเงินอยู่แล้วก็เลยขยันออกไปช่วยเขาใช้งบ ฝึกอบรมอาสาสมัครบ้าง ไปออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่หรือรพ.สนาม ทางรถบ้าง ทางเรือบ้าง ไม่ได้หยุดไม่ได้หย่อน จนลูกน้องร่วมทีมค่อยๆร่อยหรอไปเพราะน้ำท่วมบ้านตัวเอง แต่ผมก็ยังอยู่ เพราะบ้านผมยังไม่ท่วม และหวังว่าจะไม่ท่วม..สาธุ

มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

การป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจในคนที่เป็นโรคแล้ว ภาษาแพทย์เรียกว่า secondary prevention อะไรเป็นมาตรฐาน อะไรจริง อะไรเท็จ นั้นง่ายมากเลย ซึ่งผมขอจาระไนให้ฟังดังนี้

1. ประเด็นอะไรเป็นมาตรฐาน หมอหัวใจทั่วโลก (หมายถึง cardiologist นั่นแหละครับ) จะเชื่อฟังคำแนะนำของสมาคมหัวใจอเมริกันและวิทยาลัยโรคหัวใจอเมริกัน (AHA/ACC) ซึ่งเวอร์ชั่นล่าสุดเพิ่งออกมาเมื่อเดือนที่แล้วนี่เอง มีชื่อเรียกอย่างเป็นทางการว่า AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the AHA and ACC ตัวนี้ถือเป็นมาตรฐานสากลครับ

2. ประเด็นการออกกำลังกายในคนที่เป็นโรคแล้ว เป็นวิธีที่ดีเชื่อถือได้แค่ไหน ในคำแนะนำมาตรฐานทางการแพทย์เขามีวิธีจัดเกรดวิธีรักษาแบบต่างๆตามหลักฐานที่มี เรียกว่า Level of evidence ถ้ามีหลักฐานดีก็ได้ Level of evidence A ถ้าค่อนข้างดีก็ได้ B ถ้าหลักฐานมีแต่อ่อนหน่อยก็ได้ C สำหรับการออกกำลังกายเพื่อป้องกันโรคหัวใจในคนที่ป่วยแล้วไม่ให้ป่วยมากขึ้น (secondary prevention) นี้มีระดับหลักฐานอยู่ในระดับ B ส่วนความพยายามที่จะกดระดับไขมันเลว (LDL) ในคนที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคสูงมากๆให้ลงไปถึงต่ำกว่า 70 mg/dl ให้ได้นี้ มีหลักฐานอยู่ในระดับ C ดังนั้นจากตรงนี้คุณคงพอมองเห็นนะครับ ว่าระหว่างการออกกำลังกายกับการตะบันใช้ยากดระดับไขมันให้ต่ำมากกว่า 70 mg/dl อย่างไหนชัวร์ป๊าดว่าได้ผลดีกว่ากัน ผมย้ำอีกทีว่า การออกกำลังกายนั้นดีแน่ มีหลักฐานชัดเจนเจ๋งเป้ง ว่าช่วยให้คนที่เป็นโรคแล้วไม่เป็นโรคมากขึ้น ส่วนการใช้ยากดระดับไขมัน LDL ให้ต่ำกว่า 70 mg/dl นั้นมีหลักฐานบ้างพอประมาณว่าอาจจะดี หลักฐานยังไม่แน่นหนาเท่าการออกกำลังกาย

อีกอย่างหนึ่ง ขอเล่ารายละเอียดเสียเลยว่าในคำแนะนำใหม่ (AHA/ACC 2011) นี้ แนะนำให้ออกกำลังกายถึงระดับหนักพอควรครั้งละ 30 นาทีขึ้นไป สัปดาห์ละ 7 วัน ย้ำ.. เจ็ดวันนะครับ คือทุกวันเลยนะครับ ไม่ใช่บางวัน

3. ทำไมหมอผู้เชี่ยวชาญโรคหัวใจไม่แนะนำการออกกำลังกาย แหม คุณต่อว่าเหมาเข่งอย่างนี้ก็ไม่ยุติธรรมนะครับ ผมเองก็เป็นหมอโรคหัวใจกับเขาเหมือนกันนะครับ และยังมีหมอโรคหัวใจที่ผมรู้จักอีกจำนวนมากที่เน้นความสำคัญของการปรับวิถีชีวิตด้วยการออกกำลังกายและการโภชนาการ ส่วนที่คุณบังเอิญเจอคุณหมอที่เขาไม่เน้นเรื่องนี้นั้นผมเข้าใจว่ามีสาเหตุดังนี้ คือ (1) ไม่มีเวลาพูด คนไข้แยะ เวลาน้อย (2) น้ำท่วมปาก คือมันเขิน เพราะตัวหมอเองก็ไม่เคยออกกำลังกาย อันนี้จะไปโทษหมอก็ไม่ถูก เพราะตั้งแต่เรียนหนังสือมา ครูก็ไม่เคยให้เวลาออกกำลังกาย เรียนหมออยู่ 6 ปี แต่ต้องอ่านหนังสือ 12 ปี คืออ่านมันทั้งกลางวันกลางคืนไม่งั้นสอบตก แล้วจะเอาเวลาที่ไหนไปออกกำลังกายละครับ หมอก็เลยออกกำลังกายไม่เป็น ไม่รู้จัก เลยไม่กล้าพูดกับคนไข้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, Braun LT, Creager MA, Franklin BA, Gibbons RJ, Grundy SM, Hiratzka LF, Jones DW, Lloyd-Jones DM, Minissian M, Mosca L, Peterson ED, Sacco RL, Spertus J, Stein JH, Taubert KA. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011: published online before print November 3, 2011, 10.1161/CIR.0b013e318235eb4d.