เรียนคุณหมอที่นับถือ
ปัจจุบันผมอายุ 62 ปี สุง 175 ซม. น้ำหนัก 67 กก. ออกกำลังกายโดยการซ้อมตีกอล์ฟวันเว้นวัน ครั้งละประมาณหนึ่งชั่วโมงครึ่ง
ดื่มเบียร์วันละประมาณ 1 ขวด มีโรคประจำตัวคือ 1. ความดันสูง ทานยา Enaril 5 mg. วันละ 1 เม็ด2. ไขมันในเลือดสูง ทานยา Lipitor 20 mg. วันละ 1 เม็ด3. โรคเก๊าท์ ทานยา Allopurinol 100 mg. วันละ 1 เม็ด4. ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ช่วง upper limit ดูแลโดยการพยายามคุมอาหารและออกกำลังกาย
ยาทั้ง 3 ตัวนี้ทานมาตลอดได้ประมาณ 15 ปีแล้ว และมีผลการคุมอาการดังผลจากการเจาะเลือดในระยะ 2 ปีล่าสุดตามข้างล่างนี้
กพ’54 เมย’54 มิย’54 กย’54 ธค’54
Glucose(FBS) 107 113 113 113 95
HbA1c – – – – 5.9
Creatinine – – – 1.1 –
Uric Acid – – – 7.6 5.8
Triglyceride 240 121 125 187 200
Cholesterol 273 251 206 – –
HDL 62 61 – – –
LDL 175 167 116 104 139
SGPT(ALT) 19 – 14 15 –
มีค’55 มิย’55 กย’55 ธค’55 กพ’56
Glucose(FBS) 114 98 97 110 105
HbA1c – 5.5 – – 5.3
Creatinine – – 0.9 – –
Uric Acid – – – –
–
Triglyceride 160 139 167 194 291
Cholesterol – – – –
–
HDL – – –
– –
LDL 98 92 95 88 155
SGPT(ALT) – – 93 37 38
คำถามที่ผมขอรบกวนถามคุณหมอคือ
1. อาการของโรคเก๊าท์ที่เคยปวดบวมที่ข้อเท้าเมื่อสิบกว่าปีที่แล้ว หลังจากกินยา Allopurinol แล้วก็ไม่เป็นอีกเลย
ผมเคยเรียนถามคุณหมอที่รักษาว่า ช่วงที่ไม่ปวดจะหยุดไม่ทานยาได้หรือไม่ คุณหมอท่านบอกว่า การกินๆหยุดๆไม่ดี อาจทำให้เกิดอาการ steven Johnsonsyndrome ได้ ข้อนี้ผมขอเรียนถามคุณหมอว่า จะเป็นเช่นนั้นจริงหรือไม่?
2. ปัจจุบันนี้คุณหมอด้านอายุรกรรมเป็นผู้ดูแลผมในเรื่องไขมันในเลือด ซึ่งท่านก็จะปรับปริมาณยามากขึ้นหรือน้อยลงเรื่อยๆตามผลที่ได้จากการเจาะเลือด คุณหมอเห็นว่าวิธีนี้เหมาะสมหรือไม่?ผมควรเปลี่ยนไปรักษากับหมอที่เชี่ยวชาญเฉพาะด้านหรือไม่? และควรเป็นแพทย์สาขาไหนครับ?
3. ในระยะประมาณ 6-7 เดือนที่ผ่านมานี้ ผมมีอาการคันตามร่างกาย ตอนแรกคิดว่าอาจเป็นอาการคันยิกยักตามประสาคนทึ่เข้าระยะวัยทอง เหมือนมีมดมาไต่ตรงโน้นตรงนี้ แต่พอลูบดูก็ไม่พบอะไร ต่อมาก็เริ่มคันตามขาและคันมากขึ้นจนเกาเป็นแผล ผมพยายามหายาทารักษาแผลภายนอกมาใช่และทำความสะอาดแผลโดยใช้ Ipodine เช็ด แผลก็แห้งและหายดีขึ้น แต่ตอนนี้เริ่มย้ายมาคันตามตัวแถวๆแผ่นหลัง
ผมพยายามหาสาเหตุก็นึกไม่ออก ทำให้นึกถึงยา 3 ตัวที่ผมทานมาเป็นระยะเวลานานพอประมาณ เกิดความสงสัยว่าอาการคันอาจเกิดจากสารเคมีตัวใดตัวหนึ่งตกค้างในร่างกาย คุณหมอมีความเห็นเช่นใดครับ? ผมควรดูแลอาการอย่างไร?ถ้าควรไปพบแพทย์ควรเป็นแพทย์สาขาไหนถึงจะตรงกับอาการครับ?
ขอรบกวนคุณหมอด้วยครับ
โดยความนับถืออย่างสูง
……………………………..
ตอบครับ
1.. ถามว่าการกินยา allopurinol แบบกินๆหยุดจะทำให้แพ้ยารุนแรงแบบ Steven Johnson Syndrome มากขึ้นหรือเปล่า ตอบว่าไม่มีข้อมูลวิจัยเปรียบเทียบการกินยาแบบต่อเนื่องกับแบบกินๆหยุดๆว่าแบบไหนจะทำให้เกิด Steven Johnson Syndrome เพราะไม่มีใครทำวิจัยที่เชื่อถือได้ไว้ มีแต่ผู้สันทัดกรณีบอกเล่าความรู้สึกของตัวเอง ซึ่งเชื่อไม่ได้
แต่ได้มีงานวิจัยเอาคนไข้ 50 คนมาแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้กิน allopurinol แบบต่อเนื่อง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินแบบกินสองเดือนแล้วหยุดไปแปดเดือน ทำอย่างนี้อยู่สี่ปี พบว่าในปีแรกทั้งสองกลุ่มมีอาการไม่ต่างกัน แต่ในปีต่อๆไปกลุ่มกินยาแบบกินๆหยุดๆมีอาการเก้าท์มากกว่า จึงสรุปว่าถ้าจะกินยา allopurinol เพื่อคุมอาการให้สงบแล้ว วิธีกินแบบต่อเนื่องไปไม่มีหยุดเป็นวิธีที่ดีที่สุด ข้อมูลที่เป็นผลพลอยได้จากงานวิจัยนี้คืออัตราการเกิด Steven Johnson Syndrome ในการกินยาทั้งสองแบบไม่ต่างกัน
จากข้อมูลที่มีอยู่จึงตอบคุณได้เพียงว่าการกินยาแบบกินๆหยุดๆทำให้เป็น Steven Johnson Syndrome มากขึ้นหรือเปล่ายังไม่มีใครรู้ แต่ที่รู้แน่ๆคือพวกกินๆหยุดๆไปนานเกินหนึ่งปีจะกลับมีอาการปวดข้อมากกว่าพวกที่ขยันกินยาอย่างต่อเนื่อง
อนึ่ง ผมขอตั้งข้อสังเกต ขอโทษ แบบ ส. ใส่เกือก นะ ว่าคุณปวดข้อครั้งเดียวเจาะเลือดแล้วมีกรดยูริกสูง หมอให้กินยา allopurinol มาสิบห้าปีแล้วสบายดีตั้งแต่นั้น มีความเป็นไปได้ 3 อย่าง คือ
(1) คุณไม่ได้เป็นเก้าท์ เพียงแต่บังเอิญมีสองอย่างมาเกิดพร้อมกัน คือภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (asymptomatic hyperuricemia) มาเกิดขึ้นพร้อมกับการปวดข้อ ซึ่งอาจจะปวดจากเรื่องอื่น เช่น ข้ออักเสบจากการใช้งาน ข้อเสื่อม หรือแม้กระทั่งข้ออักเสบจากผลึกแคลเซี่ยม (เก้าท์เทียม) ทางเดียวที่จะพิสูจน์ได้ว่าคุณเป็นอะไรแน่คือการเจาะน้ำเลี้ยงข้อในวันที่คุณปวดข้อร้องโอดโอยมาส่องกล้องตรวจดูว่ามีผลึกของกรดยูริกให้เห็นจะจะ จึงเป็นเก้าท์จริง และถือเป็นมาตรฐานของการวินิจฉัยเก้าท์ ดังนั้นคุณพอจำได้ไหมละว่าหมอคนแรกที่วินิจฉัยเก้าท์ให้คุณได้ทำแบบนี้หรือเปล่า ถ้าไม่ ก็..เสร็จ
(2) คุณเป็นเก้าท์จริง แต่ไม่จำเป็นต้องใช้ยา แต่หมอรีบใช้ยาไปหน่อย เมื่อใช้แล้วก็ต้องใช้เลยมา 15 ปี หากไม่ใช้ยาเลย หลังการปวดหนึ่งครั้งในครั้งแรก ก็มีโอกาสมากพอสมควรที่อาการจะหายไปเองนานเป็นสิบๆปีหรือตลอดไป แพทย์โรคข้อจำนวนหนึ่งจึงชอบชลอการใช้ยาออกไป รอให้เกิด gouty attack หลายๆครั้งก่อนจึงจะใช้ยา
(3) คุณเป็นเก้าท์จริง จำเป็นต้องใช้ยาจริง และการใช้ยาก็ประสบความสำเร็จในการคุมอาการดีมากจวบจนทุกวันนี้
ทั้งสามแบบนี้เป็นแบบไหน คุณมีข้อมูลที่จะวินิจฉัยได้มากที่สุดคนเดียว เพราะหมอเก่าของคุณเขาคงไปอยู่ที่ไหนแล้วไม่รู้ป่านนี้ ถ้าจะให้ผมเดาแอ็ก ผมเดาว่าคุณเป็นแบบที่หนึ่ง เดานะครับ ถูกผิดอย่าว่ากัน
2.. ถามว่าตอนนี้หมออายุรกรรมดูแลเรื่องการปรับยาลดไขมันอยู่จะโอเค.ไหม ตอบว่าหมอสาขาไหนก็ได้ ไม่แตกต่างกันขึ้นอยู่กับความคุ้นเคยกับยาแต่ละตัวของคุณหมอท่านนั้น แต่ตัวคุณเองดูแลตัวเองจะดีที่สุด เพราะองค์ประกอบที่จะทำให้ไขมันในเลือดลดลงได้ยั่งยืนนั้น เรื่องหลักคือโภชนาการและการออกกำลังกาย ซึ่งคุณเป็นคนคุม ไม่ใช่หมอคนไหนคุม และผลข้างเคียงของยาที่อันตรายและเป็นข้อบ่งชี้ว่าเมื่อไรจะต้องหยุดยา ตัวคุณก็เป็นคนเฝ้าระวัง ไม่ใช่หมอเขาจะมาระวังให้ ส่วนเรื่องโด้สยานั้นเป็นเรื่องรอง หมอคนไหนคุมก็ใช้วิธีปรับโด้สแบบเดียวกัน ในทางปฏิบัติถ้าคุณไม่สามารถสื่อสารทางโทรศัพท์กับหมอของคุณได้ในระหว่างไม่ได้เจอหน้ากัน คุณคุมโด้สยาด้วยตัวเองก็จะดีกว่ารอให้หมอคุม เพราะคุณพบหมอสามเดือนครั้ง แต่ถ้าคุณคุมเอง ฤทธิ์ข้างเคียงของยาเช่นปวดเมื่อยกล้ามเนื้อคุณรู้ทันทีและปรับยาเองได้ทันทีไม่ต้องรออีกสามเดือน เพราะกรณียาทำให้เกิดการสลายตัวของกล้ามเนื้อ (rhabdomyolysis) ซึ่งเป็นเรื่องซีเรียส หากรอไปสองสามเดือนคุณอาจจะม่องเท่งเสียก่อน
3. ถามว่าอาการคันตามร่างกายเกิดจากอะไร ตอบว่าในกรณีของคุณอย่างน้อยเกิดได้จาก 4 สาเหตุครับ คือ
(1) เกิดจากยา enalapril (Enaril) ยาในกลุ่มนี้ชื่อกลุ่มมันชื่อ ACEI นักศึกษาแพทย์เรียกสั้นๆว่ายาแซ่ริ่ล มีผลข้างเคียงเด่นสามประการที่นักศึกษาแพทย์จำขึ้นใจคือ ไอ–คัน–ขึ้นผื่น ถ้าเกิดจากยานี้ หยุดยาก็หายปึ๊ด
(2) เกิดจากยา allopurinol ถ้าคุณอ่านฉลากยาฉบับภาษาอังกฤษให้ดีเขาเขียนว่าให้หยุดยา allopurinol แล้วโทรศัพท์หาหมอขอคุณทันทีถ้ามีผลข้างเคียงรุนแรงต่อไปนี้ เช่น
· ไข้ เจ็บคอ ผิวหนังพุพอง หรือเป็นผื่นแดง
· มีผื่นที่ผิวหนัง ไม่ว่าจะเป็นเล็กน้อยเพียงใด
· ปวดหรือเลือดออกเวลาปัสสาวะ
· คลื่นไส้ ปวดกระเพาะ คันเบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปัสสาวะสีทึบ อุจจาระสีซีด ตัวเหลืองตาเหลือง ฯลฯ
ที่เขาบอกขึงขังอย่างนี้เพราะว่าการแพ้ยา allopurinol รุนแรงแบบ Steven Johnson Syndrome ซึ่งถึงตายหรือคางเหลืองและเป็นความกันบ่อยมากจนบริษัทผู้ผลิตยา Zyloric ต้องถอนยาออกจากตลาดไปพักใหญ่นี้ บ่อยครั้งมันค่อยๆเกิดขึ้นแบบเนียนๆ มีอาการผิดปกติแบบแพ้นิดๆนำมาก่อนเป็นการเตือนล่วงหน้านาน..น…น มาก แต่หมอและคนไข้ไม่ทันไหวตัว จึงปล่อยผ่านไป จนกระทั่ง…ตูม ปากเจ่อ หนังลอก เดี้ยง และบ่อยครั้ง…เด๊ด
(3) เป็นอาการระยะแรกของตับแข็ง เพราะคุณเป็นนักดื่ม แม้ว่าเอ็นไซม์ของของตับ (SGOT, SGPT) จะยังปกติอยู่ ผู้ป่วยตับแข็งหลายรายมีอาการคันตามผิวหนังนำหน้ามาหลายปี
(4) เป็นอาการระยะแรกของคนเป็นบ้าเหล้า (alcoholism) เพราะโรคบ้าเหล้าจำนวนหนึ่งนำมาด้วยอาการคันโน่นคันนี่ตามตัวเหมือนแมลงไต่ ทั้งๆที่ของจริงไม่มีอะไร
คุณอยากเป็นอะไรก็เลือกเอา อุ๊บ.. ขอโทษ พูดเล่น คุณน่าจะเป็นจากอะไรก็วินิจฉัยเอาเองนะครับ
ตอบคำถามของคุณครบทุกข้อแล้วนะ คราวนี้ขอผม ส. ใส่เกือก อีกรอบได้ไหมครับ คือการที่คุณเขียนจดหมายมาหาผมนี้ก็แสดงว่าคุณเป็นคนเอาถ่านในเรื่องดูแลรักษาสุขภาพของตัวเอง ทำไมคุณๆไม่หยุดดื่มแอลกอฮอล์เสียละครับ เพราะแอลกอฮอล์ในกรณีของคุณนี้ เสียมากกว่าได้ กล่าวคือแอลกอฮอล์เป็นตัวป้อนสารพิวรีนให้ร่างกายซึ่งนำไปสร้างเป็นกรดยูริกในร่างกาย อีกทั้งการดื่มแอลกอฮอล์ควบกับการกินยาลดไขมันก็เป็นวิธีฆ่าตัวตายที่แนบเนียนระดับตบตาบริษัทประกันได้ (ขอโทษ ปากเสียอีกแล่ว) ไม่เชื่อคุณอ่านฉลากยาลดไขมันดูก็ได้นะ เขาห้ามไม่ให้คนดื่มแอลกอฮอล์กินยานี้ หมายความว่าหากคุณได้รับพิษภัยของยานี้โดยที่คุณดื่มแอลกอฮอลเป็นอาจิณอยู่ด้วย คุณไปฟ้องเอาเงินชดเชยจากบริษัทยาไม่ได้นะ เพราะเขาบอกคุณแล้วว่ายานี้ไม่ได้มีไว้ให้พวกขี้เหล้ากิน เพราะว่าแอลกอฮอลมันไปเร่งการทำลายตับและเร่งการสลายตัวของกล้ามเนื้อของผู้ใช้ยานี้ ซึ่งจะทำให้พวกขี้เหล้าได้รับพิษภัยจากยานี้มากกว่าคนธรรมดา
ถ้าผมเป็นคุณนะ ผมจะเอาเงินค่าเหล้าไปซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาเครื่องหนึ่ง แล้วผมจะหยุดยา allopurinol และยา atorvastatin (Lipitor) เสียทันที แล้วผมจะเปลี่ยนอาหารการกินไปกินแบบมังสะวิรัติหรือเกือบๆมังสะวิรัติที่มีไขมันต่ำและเกลือต่ำ หรือกินอาหารแบบ DASH Diet เพิ่มการออกกำลังกายเป็นทุกวัน โดยออกกำลังกายให้ถึงระดับมาตรฐาน คือออกกำลังกายแบบแอโรบิกให้หอบแฮ่กๆจนร้องเพลงไม่ได้อย่างน้อยครั้งละครึ่้งชั่วโมงห้าวันต่อสัปดาห์ และฝึกกล้ามเนื้ออย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง (ผมเขียนเรื่องการออกกำลังกายไว้บ่อย หาอ่านย้อนหลังเอาได้) แล้ววัดความดันทุกสัปดาห์จนเห็นว่าความดันตัวบนส่วนใหญ่ไม่ได้ขึ้นสูงเกิน 140 มม.เลย แล้วผมก็จะกลับไปหาหมอแล้วบอกหมอว่าผมจะขอค่อยๆหยุดยาลดความดัน แล้วผมจะทำทุกอย่าง (อาหาร ออกกำลังกาย หยุดแอลกอฮอล์ จัดการความเครียด) เพื่อจะอยู่ให้ได้โดยไม่ต้องใช้ยาทั้งสามตัว นี่คือสิ่งที่ผมจะทำถ้าผมเป็นคุณ แต่นี่ผมไม่ได้เป็นคุณ และคุณนั่นแหละเป็นคุณ หิ..หิ มันก็แล้วแต่ตัวคุณแล้วละครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม